加味通竅活血湯對(duì)急性腦梗死病人腦側(cè)支循環(huán)的影響

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加味通竅活血湯對(duì)急性腦梗死病人腦側(cè)支循環(huán)的影響

黃年平，譚支文，陳彩霞

目的通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)觀察加味通竅活血湯對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞的急性腦梗死病人腦側(cè)支循環(huán)的影響。方法將98例瘀阻腦絡(luò)證或氣虛血瘀證頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞的急性腦梗死病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各49例，對(duì)照組采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用加味通竅活血湯，于治療7 d、14 d后采用TCD觀察兩組責(zé)任血管血流速度及側(cè)支循環(huán)代償?shù)母纳魄闆r，并于治療前、治療7 d、14 d后行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。結(jié)果治療組改善側(cè)支循環(huán)代償和責(zé)任血管血流速度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療14 d后，兩組NIHSS評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組在改善NIHSS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論加味通竅活血湯能改善急性腦梗死病人責(zé)任血管血流速度，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)代償建立，挽救缺血半暗帶，促進(jìn)病人神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，減輕后遺癥。

急性腦梗死；加味通竅活血湯；側(cè)支循環(huán)；經(jīng)顱多普勒超聲

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)又稱缺血性腦卒中，是由于腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織的缺血性壞死或軟化[1]，從而引起局部神經(jīng)功能受損。改善和恢復(fù)缺血部位的血液灌注是治療缺血性腦血管病的關(guān)鍵，急性期溶栓是治療的首選措施，但溶栓要求嚴(yán)格的時(shí)間窗，許多病人由于多種原因無(wú)法滿足。近年研究發(fā)現(xiàn)，增加顱腦側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的新途徑，對(duì)減少神經(jīng)功能缺損、改善預(yù)后意義重大[2]；頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞后，大腦前后交通動(dòng)脈開(kāi)放，軟腦膜、眼動(dòng)脈及新生血管通過(guò)建立側(cè)支循環(huán)起到代償作用[3]。本研究以嚴(yán)重狹窄或閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)ACI病人為研究對(duì)象，通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)觀察使用加味通竅活血湯后顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，探索其對(duì)側(cè)支循環(huán)影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)高等學(xué)校教材《神經(jīng)病學(xué)》第2版[1]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)制定；牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃分型為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血；發(fā)病在72 h內(nèi)；行頭顱CT或MRI確診急性腦梗死，排除腦出血；經(jīng)顱腦MRA或CTA明確頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞；治療前行TCD未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，屬瘀阻腦絡(luò)證或氣虛血瘀證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施溶栓、抗凝治療病人；存在顱腦或身體其他部位出血；合并嚴(yán)重心血管、肝腎和造血系統(tǒng)疾病者；病人不配合，有精神癥狀者；治療療程未達(dá)到者；治療前首次行TCD提示有側(cè)支循環(huán)開(kāi)放者；治療藥物禁忌者。

1.2 臨床資料 選取2013年1月—2016年4月本院收治符合上述標(biāo)準(zhǔn)的98例ACI病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各49例。治療組男28例，女21例；年齡39歲～81歲(59.5歲±6.4歲)；瘀阻腦絡(luò)證31例，氣虛血瘀證18例。對(duì)照組男30例，女19例；年齡40歲～82歲(58.9歲±7.1歲)；瘀阻腦絡(luò)證30例，氣虛血瘀證19例。兩組病人臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 對(duì)照組根據(jù)病情采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括抗血小板、他汀藥物、神經(jīng)保護(hù)劑、腦水腫者脫水降顱壓、血糖血壓調(diào)控及并發(fā)癥的干預(yù)治療等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味通竅活血湯治療，方藥如下：川芎20 g，赤芍15 g，紅花10 g，桃仁10 g，鮮姜10 g，麝香0.15 g，大棗8個(gè)，黃芪30 g，丹參12 g。每日1劑，水煎兩次，各150 mL，混合后分3次口服。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療7 d、14 d后采用TCD觀察兩組責(zé)任血管的血流速度及側(cè)支循環(huán)的代償改善情況；治療前及治療7 d、14 d后兩組行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。

1.5 檢測(cè)方法及評(píng)定

1.5.1 儀器及方法 TCD儀器采用SONARA-TEK型經(jīng)顱多普勒儀，采用脈沖式2 MHz探頭。通過(guò)顳窗探測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈；通過(guò)枕窗探測(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈；通過(guò)眶窗探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)脈。

1.5.2 側(cè)支循環(huán)及責(zé)任血管血流改善評(píng)定 采用TCD檢測(cè)血流速度作為評(píng)定的主要參數(shù)[5]：根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)及MRA或CTA進(jìn)行定位診斷，確定腦梗死病灶及其相應(yīng)供血?jiǎng)用}，以責(zé)任血管的平均血流速度(Vm)增加10 cm/s作為改善的指標(biāo)；再根據(jù)腦血管解剖確定其可能出現(xiàn)側(cè)支代償動(dòng)脈，若1條血管其Vm增加10 cm/s，視為側(cè)支循環(huán)改善。

TCD判斷頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時(shí)側(cè)支代償開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)[3]：①前交通動(dòng)脈開(kāi)放：病變側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，對(duì)側(cè)A1段血流方向不變，血流速度明顯增快；壓迫對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈病變側(cè)A1段和M1段血流信號(hào)明顯減低。②后交通動(dòng)脈開(kāi)放：病變側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段血流速度較對(duì)側(cè)增加20%以上；壓迫對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈病變側(cè)P1段和BA血液流速顯著增加。③經(jīng)眼動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放：病變側(cè)眼動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)；壓迫患側(cè)面動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈流速下降。④軟腦膜血管吻合側(cè)支循環(huán)開(kāi)放：病變側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段或大腦后動(dòng)脈P1、P2段血流速度較對(duì)側(cè)增加35%以上，無(wú)血流方向變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人側(cè)支循環(huán)代償改善情況比較 治療組治療7 d后側(cè)支循環(huán)代償改善與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療14 d后與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組在改善側(cè)支循環(huán)代償方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人側(cè)支循環(huán)代償改善情況比較 例(%)

2.2 兩組病人責(zé)任血管血流速度改善情況比較 治療組治療7 d后出現(xiàn)責(zé)任血管Vm增快者與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療14 d后與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在改善責(zé)任血管的血流速度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組均未見(jiàn)責(zé)任血管血流減少的病例，未出現(xiàn)盜血現(xiàn)象。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人責(zé)任血管血流速度改善情況比較例(%)

2.3 兩組病人治療后NIHSS評(píng)分比較 兩組治療前NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，兩組NIHSS評(píng)分降低；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，兩組NIHSS評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；治療組在改善NIHSS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人治療后NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

2.4 不良反應(yīng) 兩組病人均無(wú)明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)及肝腎功能無(wú)明顯影響。

3 討 論

側(cè)支循環(huán)定義為存在于大部分器官，由于ACI、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、外周血管疾病造成局部缺血損傷，機(jī)體內(nèi)源性的一種保護(hù)性旁路血管網(wǎng)[6]。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)是顱內(nèi)腦組織的主要供血來(lái)源，其重度狹窄或閉塞導(dǎo)致部分腦組織缺血，代償出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)可改善供血。顱腦側(cè)支循環(huán)分為顱內(nèi)血管代償途徑、顱外向顱內(nèi)血管代償途徑和顱外-顱外代償途徑。根據(jù)代償層次可分為三級(jí)[7]：一級(jí)側(cè)支，即Willis環(huán)；二級(jí)側(cè)支，自身存在，在缺血發(fā)生后一定時(shí)間才開(kāi)放；三級(jí)側(cè)支，是腦缺血后誘發(fā)新生成的血管，三級(jí)側(cè)支代償過(guò)程需要數(shù)天方能完成。

腦部供血?jiǎng)用}狹窄程度嚴(yán)重時(shí)，產(chǎn)生大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，促進(jìn)動(dòng)脈生長(zhǎng)和新生血管生成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建[2]。腦側(cè)支循環(huán)代償好的病人，其遠(yuǎn)期預(yù)后良好概率越大。因此，發(fā)病后應(yīng)盡快建立良好的腦側(cè)支代償，是挽救缺血半暗帶、減少缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損的重要途徑。數(shù)字減影血管造影是目前評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，限制部分病人的臨床應(yīng)用。MRA不能直接計(jì)算血管狹窄程度，若MRA提示血管重度狹窄或閉塞則檢查證實(shí)血管狹窄程度已達(dá)70%以上[8]。TCD通過(guò)檢測(cè)顱底動(dòng)脈血流的方向、血流的速度、頻譜的形態(tài)等準(zhǔn)確反映腦動(dòng)脈血管的狹窄程度和腦側(cè)支吻合血管的情況。TCD是評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞者側(cè)支網(wǎng)絡(luò)的一種相對(duì)可靠的評(píng)估工具[2]。故運(yùn)用TCD監(jiān)測(cè)側(cè)支循環(huán)代償情況可為臨床研究提供客觀依據(jù)。

腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”“卒中”“偏枯”“半身不遂”等范疇，其病機(jī)核心為氣血逆亂，血溢脈外，病變關(guān)鍵為血瘀，故治療中風(fēng)病的根本大法為活血化瘀，以瘀阻腦絡(luò)證、氣虛血瘀證多見(jiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為氣血相關(guān)，益氣活血，行氣通脈，益氣行氣以消脈中之瘀，氣旺以姿新血化生之源，活血可使瘀除腦通、新血得生，益氣與活血同治，有祛瘀不傷正之妙。因此，提出益氣活血中藥可促血管開(kāi)放及生成和改善側(cè)支循環(huán)[5]。

通竅活血湯為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，具有活血化瘀、醒腦開(kāi)竅作用。本研究在此方基礎(chǔ)上加用黃芪、丹參治療ACI。方中麝香為君，芳香走竄，通行十二經(jīng)，開(kāi)通諸竅，和血通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎、黃酒、黃芪、丹參為臣，赤芍、丹參活血化瘀，川芎活血祛瘀，行氣開(kāi)郁，為血中之氣藥；桃仁、紅花、黃酒活血通絡(luò)，推陳致新；黃芪益氣，推動(dòng)血行，以資新血化生；生姜、大棗為佐，姜能通陽(yáng)，大棗緩和芳香走竄藥物之性，二者調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通利血脈；老蔥為使，通陽(yáng)入絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣活血化瘀、醒腦開(kāi)竅之功?，F(xiàn)代藥理研究表明：麝香中含有麝香酮，其通過(guò)降低谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體興奮性氨基酸載體1的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)保護(hù)腦組織損傷[9]。川芎具有抗血小板聚集，增強(qiáng)纖溶活性，降低血液黏稠度，降低腦缺血后的再灌注損傷，抑制神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，抗神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)中樞神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)[10]。紅花可抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，降低血漿黏稠度及毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，改善微循環(huán)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)元；其主要成分羥基紅花黃色素A能促進(jìn)核仁素表達(dá)，調(diào)節(jié)VEGF A水平，進(jìn)而促進(jìn)血管新生[11]。赤芍可通過(guò)抑制海馬回CA1神經(jīng)元鈉離子流來(lái)緩解腦缺血損傷；桃仁亦具有抗凝血及抗血栓形成的作用[9]。丹參酮ⅡA可抑制缺血缺氧后大鼠腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，發(fā)揮保護(hù)腦神經(jīng)作用[10]；丹參多酚酸鹽通過(guò)調(diào)節(jié)miRNA-126和p38MAPK信號(hào)通路，增加VEGF表達(dá)增加，進(jìn)而促進(jìn)血管新生[12]。黃芪的主要活性成分黃芪甲苷可通過(guò)激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白質(zhì)絲氨酸蘇氨酸激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)低氧誘導(dǎo)因子-1α蛋白合成并促使其向細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)移，升高VEGF mRNA水平，引起內(nèi)皮細(xì)胞遷移、管腔形成，促進(jìn)血管新生[13]。

本研究對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞的ACI病人使用加味通竅活血湯，與對(duì)照組比較，作用優(yōu)勢(shì)明顯，加味通竅活血湯能促進(jìn)責(zé)任血管血流速度的改善及促進(jìn)側(cè)支代償血管的建立，挽救缺血半暗帶。王小杰等[3]研究證實(shí)丹參紅花可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，改善腦梗死預(yù)后。本研究中兩組治療7 d、14 d后NIHSS評(píng)分結(jié)果顯示，治療7 d后NIHSS評(píng)分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與腦缺血后神經(jīng)功能損傷修復(fù)慢有關(guān)；治療14 d后治療組較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，可見(jiàn)腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)病人預(yù)后具有直接影響。

綜上所述，瘀阻腦絡(luò)證或氣虛血瘀證頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞的ACI病人，加味通竅活血湯能促進(jìn)責(zé)任血管血流速度的改善及促進(jìn)腦側(cè)支代償血管的建立，挽救缺血半暗帶，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，減輕后遺癥；其機(jī)制可能與改善循環(huán)、抗血小板聚集、降低血液黏稠度、抑制神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)、抗神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)VEGF表達(dá)從而促使新生血管形成有關(guān)。

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(本文編輯薛妮)

湖北恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院(湖北恩施 445000)，E-mail：8685020@qq.com

信息：黃年平，譚支文，陳彩霞.加味通竅活血湯對(duì)急性腦梗死病人腦側(cè)支循環(huán)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2169-2171.

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2016-09-08)