急性心肌梗死介入治療后ST段回落不良的多元Logistic回歸分析

急性心肌梗死介入治療后ST段回落不良的多元Logistic回歸分析

劉翠華

目的分析急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)病人冠脈介入治療后ST段回落不良相關(guān)因素，為AMI危險(xiǎn)分層及預(yù)后提供依據(jù)。方法選擇我院行急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)病人92例為研究對象，根據(jù)病人PCI術(shù)后即刻ST段回落情況分為回落完全組(ST段回落≥50%)和回落不全組。分析比較兩組病人的臨床病理特征，采用Logistic回歸方法分析ST段回落不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果21例(22.8%)AMI病人PCI術(shù)后即可ST段回落不良，單因素分析顯示ST段回落不良與病人年齡(≥70歲)、左前降支病變、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)拮抗劑應(yīng)用和總?cè)毖獣r(shí)間有關(guān)(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲(OR=3.3，95%CI：1.2～11.6，P<0.05)、未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑(OR=2.9，95%CI：1.4～9.6，P<0.05)和總?cè)毖獣r(shí)間較長(OR=1.7，95%CI：1.2～3.9，P<0.05)是AMI冠脈介入治療后ST段回落不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)前未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑且存在缺血時(shí)間較長的高齡病人是ST段回落不良的高危人群。

急性心肌梗死；冠脈介入治療；ST段；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑；Logistic回歸分析

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，目前認(rèn)為是治療急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)的有效方法，PCI術(shù)可挽救瀕死的心肌細(xì)胞，提高術(shù)后病人生活質(zhì)量[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)部分病人行PCI術(shù)后ST段回落不良，且此類病人術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期心血事件(如再發(fā)心肌梗死、心律失常等)發(fā)生率較高[3-4]。因此，預(yù)測PCI術(shù)后ST段回落不良的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行早期干預(yù)，有望降低PCI病人術(shù)后遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年2月—2015年1月行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死病人92例為研究對象，根據(jù)病人PCI術(shù)后即刻ST段回落情況分為回落完全組(ST段回落≥50%)和回落不全組。92例病人男69例，女23例；年齡61.8歲±12.1歲；伴有高血壓病史44例，糖尿病病史27例，既往陳舊性心肌梗死病史者7例，多支病變59例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)30 min以上且應(yīng)用硝酸甘油不能緩解，同時(shí)伴有心電圖2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1 mm；急診行PCI術(shù)者；病人心電圖資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：左主干及橋血管病變者；心電圖資料不完整者；完全左束支傳導(dǎo)阻滯者；室性心律失常者；安裝起搏器者；合并先天下心臟病者。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名心肌電生理醫(yī)生對急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死病人的心電圖資料進(jìn)行回顧性診斷，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行PCI術(shù)前與術(shù)后心電圖ST段的測量。對存在異議病人，由2名醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商解決，如無法確定該病例是否納入本研究，則請示上一級醫(yī)師。

1.2.2 ST段回落測量與計(jì)算[5]術(shù)前即刻心電圖是指穿刺前記錄的心電圖，術(shù)后即刻心電圖是指手術(shù)結(jié)束(拔除橈動脈鞘管或包扎股動脈穿刺處)時(shí)記錄的心電圖。由一名專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)尺、放大鏡等工具進(jìn)行分析。ST段以J點(diǎn)后80 ms開始測量，以PR段為基線。ST段回落率以術(shù)前與術(shù)后ST段抬高總和之差與術(shù)前ST段抬高總和的百分比表示。ST段回落不全是指ST段回落率<50%。

1.2.3 危險(xiǎn)因素篩選 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及相關(guān)研究選擇影響ST段抬高型心肌梗死病人術(shù)后ST段回落的可能因素，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)拮抗劑和總?cè)毖獣r(shí)間等。詳見表1。

表1 Logistic回歸方程中自變量、因變量賦值

2 結(jié) 果

2.1 ST段回落情況 92例急診行PCI的AMI病人21例(22.8%) PCI術(shù)后即可ST段回落不良，71例(77.2%)術(shù)后回落良好。

2.2 ST段回落不良單因素分析 單因素分析顯示AMI冠脈介入治療后ST段回落不良與病人年齡(≥70歲)、左前降支病變、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑應(yīng)用和總?cè)毖獣r(shí)間有關(guān)(P<0.05)；而與病人性別、糖尿病病史、高血壓病史等無關(guān)(P>0.05)。詳見表2。

表2 ST段回落不良單因素分析

2.3 ST段回落不良危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡≥70歲、未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑和總?cè)毖獣r(shí)間較長是AMI冠脈介入治療后ST段回落不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表3 ST段回落不良危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4 典型病例 病人，男，68歲，左前胸劇烈疼痛半小時(shí)入院，診斷為ST段抬高型心肌梗死，急診行PCI術(shù)，術(shù)前病人ST段明顯抬高(見圖1A)；急診PCI術(shù)后病人心電圖示ST段回落良好(見圖1B)。

圖1 急診PCI前后ST心電圖ST段情況

3 討 論

AMI是臨床上較為常見的一類心血管急癥，該病起病急，病情進(jìn)展迅速，如不能得到及時(shí)診治預(yù)后不良，死亡率和致殘率較高[6-7]。近年來隨著我國人口老齡化加劇，AMI的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，已成為威脅我國居民健康的重要疾病之一[8]。急性ST段抬高型AMI的治療，目前大多采用急診PCI，該方法能有效重新開啟犯罪血管，挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，提高病人心功能和術(shù)后生活質(zhì)量。PCI重開啟阻塞的病變血管，使得心肌組織得到有效再灌注，重建心肌血運(yùn)[9-10]。目前，臨床上評價(jià)心肌組織再灌注指標(biāo)較多，如冠脈造影TIMI血流分級，心肌呈色分級和超聲心電圖等，但上述指標(biāo)大多操作繁瑣或部分檢查為有創(chuàng)檢測且費(fèi)用較高，不便于臨床操作。

近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，心電圖ST段回落是評價(jià)ST段抬高型急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心肌組織再灌注的一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法[11]。體表心電圖ST段回落不僅反映心外膜血流，且反映心肌組織灌注情況。ST段回落可定量評價(jià)微循環(huán)障礙程度及評估病人預(yù)后[12-13]。因此，預(yù)測PCI術(shù)后ST段回落不良的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行早期干預(yù)，可能降低PCI病人術(shù)后遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率，提高臨床療效[14-15]。

本研究采用Logistic回歸分析，探討AMI病人PCI后ST段回落不良相關(guān)因素，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑和總?cè)毖獣r(shí)間較長是AMI冠脈介入治療后ST段回落不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動脈硬化具有時(shí)間依賴性，微循環(huán)障礙的多成因性均與衰老密切相關(guān)。因此高齡成為ST段回落不良的獨(dú)立預(yù)測因子；GPⅡb/Ⅲa拮抗劑能阻斷血小板凝集的最后通路，是有效的血小板功能抑制劑。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑病人發(fā)生ST段回落不良比例顯著低于未應(yīng)用者，但其能增加病人PCI術(shù)后即可ST段回落率的具體機(jī)制目前尚不清楚。總?cè)毖獣r(shí)間較長是導(dǎo)致PCI術(shù)后ST段回落不良的一個(gè)重要因素，缺血時(shí)間較長，梗死心肌面積較大，死亡心肌細(xì)胞較多，這可能是ST段回落不良的重要原因。

綜上所述，PCI術(shù)前未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑且存在缺血時(shí)間較長的高齡病人是ST段回落不良的高危人群。此類病人應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，及時(shí)干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低ST段回落不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高PCI遠(yuǎn)期療效。

[1] Valooran GJ，Nair SK，Chandrasekharan K.Strategies for the coronary surgeon to remain “competitive and cooperative” in the PCI era[J].Indian Heart J，2015，67(4)：351-358.

[2] Giustino G，Mehran R.PCI and CABG surgery in 2014：CABG surgery versus PCI in CAD—surgery strikes again![J].Nat Rev Cardiol，2015，12(2)：75-77.

[3] Kania M，Zaczek R，Zavala-Fernandez H，et al.ST-segment changes in high-resolution body surface potential maps measured during exercise to assess myocardial ischemia： a pilot study[J].Arch Med Sci，2014，10(6)：1086-1090.

[4] Kirbas O，Kurmus O，Koseoglu C，et al.Association between admission mean platelet volume and ST segment resolution after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction[J].Anadolu Kardiyol Derg，2014，14(8)：728-732.

[5] 劉曉宇，秦歷杰，賀文奇，等.急性心肌梗死患者ST段回復(fù)不良的預(yù)測因素[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(5)：535-538.

[6] Headrick JP，Peart JN，Budiono BP，et al.The heartbreak of depression ‘Psycho-cardiac’ coupling in myocardial infarction[J].J Mol Cell Cardiol，2017，106：14-28.

[7] Papneja K，Chan AK，Mondal TK，et al.Myocardial infarction in neonates： a Review of an Entity with Significant Morbidity and Mortality[J].Pediatr Cardiol，2017，38(3)：427-441.

[8] Xu H，Li W，Yang J，et al.The China Acute Myocardial Infarction(CAMI) registry： a national long-term registry-research-education integrated platform for exploring acute myocardial infarction in China[J].Am Heart J，2016，175：193-201.

[9] Bates ER，Tamis-Holland JE，Bittl JA，et al.PCI strategies in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol，2016，68(10)：1066-1081.

[10] Rakowski T，Siudak Z，Dziewierz A，et al.Prehospital clopidogrel administration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary PCI： real-life experience from the multicenter NRDES registry[J].J Invasive Cardiol，2016，28(6)：E56-E58.

[11] Armstrong PW，Wagner G，Goodman SG，et al.ST segment resolution in ASSENT 3： insights into the role of three different treatment strategies for acute myocardial infarction[J].Eur Heart J，2003，24(16)：1515-1522.

[12] Khan JN，Nazir SA，Singh A，et al.Relationship of myocardial strain and markers of myocardial injury to predict segmental recovery after acute ST-segment-elevation myocardial infarction[J].Circ Cardiovasc Imaging，2016，9(6)：e003457.

[13] Mumma BE，Diercks DB，Wilson MD，et al.Association between treatment at an ST-segment elevation myocardial infarction center and neurologic recovery after out-of-hospital cardiac arrest[J].Am Heart J，2015，170(3)：516-523.

[14] Sone M，Tamiya E，Sesoko M，et al.Acute myocardial infarction with severe ST segment elevation treated with percutaneous coronary intervention more than two days after onset： a case with remarkable recovery[J].Int J Angiol，2011，20(2)：103-106.

[15] Verouden NJ，Haeck JD，Kuijt WJ，et al.Prediction of 1-year mortality with different measures of ST-segment recovery in all-comers after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3(5)：522-529.

(本文編輯薛妮)

四川省綿陽市重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(No.2014SZ100-1)

四川省綿陽市中心醫(yī)院(四川綿陽 621000)，E-mail：ppbih21zarx8@126.com

信息：劉翠華.急性心肌梗死介入治療后ST段回落不良的多元Logistic回歸分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2150-2153.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.020

：1672-1349(2017)17-2150-04

2016-09-24)