急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預后的影響

，學惠，

急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預后的影響

王芳1，王學惠2，周祥群1

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期溶栓治療后不同經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)時間對病人療效及預后的影響。方法將海南省第三人民醫(yī)院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作為研究對象，隨機分為A組和B組，各43例，兩組均給予溶栓治療，A組溶栓再通6 h后進行PCI術(shù)，B組溶栓再通延遲10 d后給予PCI術(shù)治療，比較兩組心功能恢復情況，測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)的變化；觀察病人心肌血流分級(TIMI)情況，記錄治療前后肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)變化，均隨訪6個月，統(tǒng)計不良事件發(fā)生率。結(jié)果治療后，兩組LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組各指標變化幅度高于B組(P<0.05)。PCI術(shù)后，各組血流分級0級、Ⅰ級、Ⅱ級所占比例降低，Ⅲ級所占比例升高，與PCI前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組PCI后血流分級3級所占比例高于B組(P<0.05)。治療后，兩組CK-MB、NT-proBNP降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組降低幅度高于B組(P<0.05)。A組心絞痛發(fā)生率與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論STEMI病人采用靜脈溶栓聯(lián)合早期PCI術(shù)治療，可改善病人左室功能，促進心肌血管再通，減少不良事件發(fā)生風險。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；經(jīng)皮冠狀動脈介入；肌酸激酶同工酶；N末端腦鈉肽原；心功能

目前STEMI病人的治療多采用溶栓、PCI介入方案等，旨在促進梗死血管再通，恢復冠脈血流，預防心室重構(gòu)，縮小梗死面積，以達到改善病人預后、降低其死亡風險的目的[1]。早期認為直接PCI術(shù)可促進急性心肌梗死病人冠脈再通，快速恢復血流灌注[2]。但其對技術(shù)、設(shè)備要求高，大部分轉(zhuǎn)診病人無法盡早實施直接冠脈介入治療。一般對無法直接行PCI術(shù)病人多先給予靜脈溶栓處理，促進梗死血管再通同時可快速恢復冠脈再灌注，保護病人左室功能，延緩梗死進展。有研究發(fā)現(xiàn)，溶栓干預后仍有部分病人冠脈持續(xù)狹窄，對改善其預后不利[3]。Slikkerveer等[4]表示，對溶栓未通病人配合PCI術(shù)干預，可開通梗死血管，恢復冠脈血流，抑制左室重構(gòu)，但對PCI術(shù)治療時機的選擇尚存在爭議。本研究分析STEMI病人溶栓治療后不同PCI術(shù)時間對療效及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將海南省第三人民醫(yī)院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作為研究對象。入選標準：均符合急性心肌梗死標準[5]；胸痛持續(xù)超過0.5 h，含服硝酸甘油未見緩解；心電圖ST段可見2個或以上相鄰導聯(lián)呈弓背狀抬高，肢體、胸導聯(lián)分別≥0.1 mV、≥0.2 mV；肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過正常值2倍或以上；發(fā)病6 h內(nèi)且自愿接受溶栓治療且可接受PCI術(shù)者；病人、家屬均知情同意且自愿簽署研究同意書。排除標準：有溶栓禁忌證者；伴活動性內(nèi)出血者；既往有腦血管意外史者；近2個月內(nèi)有脊柱或顱腦外傷史者；合并顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并擴張型心肌病、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病者；對造影劑或抗凝劑過敏者；不能耐受PCI術(shù)者。

按隨機數(shù)字表法將所有病人均分為A組和B組，各43例。A組男31例，女12例；年齡41歲～76歲(59.6歲±9.5歲)；合并高血壓12例，糖尿病8例，血脂異常9例；吸煙13例。B組男32例，女11例；年齡40歲～77歲(59.8歲±9.2歲)；合并高血壓11例，糖尿病9例，血脂異常8例；吸煙12例。兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予靜脈溶栓處理：溶栓前經(jīng)皮下注射低分子肝素，劑量1 mg/kg，時間12 h，年齡超過75歲者，調(diào)整劑量為0.75 mg/kg，時間12 h；溶栓或PCI術(shù)前均口服抗血小板藥物；采用阿替普酶進行靜脈溶栓處理，總劑量50 mg，先推注8 mg，1 min～2 min內(nèi)推注完畢，余42 mg靜脈輸注，維持0.5 h。溶栓1 h～1.5 h，病人胸痛癥狀無任何緩解，且抬高ST段回落<50%，則給予PCI術(shù)處理。A組溶栓后6 h行PCI術(shù)；B組溶栓再通延遲10 d后給予PCI術(shù)治療。常規(guī)心電監(jiān)護，口服抗血小板藥物，靜脈輸注肝素3 500 U。橈動脈穿刺，行冠脈造影，確定梗死血管及責任血管，行球囊擴張與支架置入處理，必要者配合予以血栓抽吸處理。兩組PCI術(shù)方法相同。

1.3 觀察指標 ①采用心臟超聲診斷儀，測定兩組治療前、治療1個月左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)的變化。②比較兩組PCI介入前后病人心肌血流分級(TIMI)情況，0級：完全閉塞，閉塞遠端血管無血流灌注；Ⅰ級：病變遠端血管可見前向血流灌注，有少量造影劑通過，無法充盈遠端血管床；Ⅱ級：部分恢復再灌注或可見造影劑完全充盈冠脈遠端血管，排空速度慢；Ⅲ級：完全再灌注，造影劑可在3個心動周期內(nèi)充盈遠端血管，可快速排空。③治療前、治療3個月均采集靜脈血，測定肌酸激酶同工酶、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)變化。④兩組均隨訪6個月，以上門隨訪、電話隨訪及門診隨訪形式，統(tǒng)計不良事件發(fā)生率，包括心力衰竭、惡性心律失常、靶血管重建、心肌再梗死、嚴重出血[臨床可見出血或顱內(nèi)出血，伴血紅蛋白(Hb)降低超過5 g/dL]及全因死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人左心室功能變化比較 治療前，兩組左室功能指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組各指標變化幅度均高于B組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人左心室功能變化比較(±s)

2.2 兩組PCI前后TIMI比較 PCI術(shù)前，兩組TIMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術(shù)后，各組0級、Ⅰ級、Ⅱ級所占比例降低，Ⅲ級所占比例上升，與PCI前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組PCI后血流分級Ⅲ級所占比例高于B組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI比較 例(%)

2.3 兩組病人CK-MB和NT-proBNP水平比較 治療前，兩組CK-MB和NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組上述指標均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組降低幅度高于B組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組隨訪不良事件發(fā)生比較 A組心絞痛發(fā)生率與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組病人CK-MB和NT-proBNP水平比較(±s)

表4 兩組隨訪不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死多由冠脈硬化斑塊阻塞血管引起，可并發(fā)心律失常、心力衰竭等癥狀，嚴重者可能猝死[6]。有研究認為，急性心肌梗死心肌缺血后心肌存活及功能狀態(tài)受缺血時間及嚴重程度的影響，持續(xù)性心肌缺血可導致心肌收縮功能喪失，甚至引起心肌壞死，影響病人預后[7]。其治療需盡早促進心外膜血管再通，恢復心肌血流灌注，維持左室功能，以改善病人預后。

靜脈溶栓、PCI介入術(shù)均為早期促進STEMI病人心肌梗死再通的有效方案，但基于發(fā)病環(huán)境、病人因素及醫(yī)療條件限制，大部分病人無法即刻給予PCI術(shù)干預，因此對STEMI病人多提倡在有效時間窗內(nèi)先予靜脈溶栓處理，并對溶栓后血管未再通病人再行PCI術(shù)干預[8]。靜脈溶栓不僅操作簡單、經(jīng)濟方便，同時可在急診早期進行，但其對梗死血管開通率相對較低，而輔以PCI干預可提高血管再通率，完成血運重建。目前對PCI術(shù)治療時機及策略選擇尚存在爭議。部分觀點表示，靜脈溶栓術(shù)后早期、延期PCI術(shù)治療效果無顯著差異[9]。萬方[10]認為，溶栓后早期行PCI術(shù)可提高病人血管再通率，促進心肌灌注恢復，減少心血管不良事件發(fā)生率。

本研究A組和B組分別于溶栓后不同時間采取PCI術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組病人治療后左心室功能各指標改善情況均優(yōu)于B組，表明急性ST段抬高型心肌梗死病人可從溶栓后早期PCI術(shù)獲益，可能與溶栓治療失敗后，早期予以補救PCI術(shù)，可快速促進血管再通，改善心肌血供有關(guān)。也有研究者發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓后早期行PCI干預可避免病人缺血癥狀再次發(fā)作，同時可在溶栓藥物尚未失效前予以干預，有助于降低出血風險，提高治療有效性[11]。相對而言，擇期或延遲PCI術(shù)病人溶栓后部分殘余狹窄可導致再梗死或再出血，增加PCI介入術(shù)風險，影響治療效果[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后早期行PCI術(shù)的A組病人血清CK-MB、NT-proBNP降低幅度高于B組，與趙蓓等[14]報道一致。CK-MB為廣泛分布于心肌細胞的酶類，急性心肌梗死后CK-MB上升，可在24 h內(nèi)達到峰值，其對心肌梗死診斷有較高的特異性，具有重要的生理功能。NT-proBNP為N末端心房利鈉肽，是反映心衰的重要指標，其表達上調(diào)預測急性心衰風險增加[15]。本研究中，治療前兩組CK-MB及NT-proBNP均高于正常值，表明病人心肌損傷相對嚴重，給予溶栓聯(lián)合PCI術(shù)干預后，兩組各指標均下調(diào)，表明心肌功能有所改善，但A組下調(diào)幅度均高于B組，表明溶栓后早期給予PCI術(shù)可下調(diào)心肌炎癥因子水平，促進心肌功能改善。本研究發(fā)現(xiàn)，A組隨訪6個月各不良心血管事件發(fā)生率均略低于B組，但僅心絞痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與納入樣本數(shù)量較少有關(guān)，同時證明溶栓后早期PCI術(shù)可提高急性ST段抬高型心肌梗死病人的治療有效率，降低不良事件發(fā)生風險。

綜上所述，對急性ST段抬高型心肌梗死病人采用靜脈溶栓聯(lián)合早期PCI術(shù)治療，可改善病人左心室功能，下調(diào)心肌炎癥因子水平，促進心肌血管再通，減少不良事件發(fā)生風險。

[1] 張紀梅.尿激酶溶栓治療發(fā)病2 h內(nèi)急性ST段抬高型心肌梗死的療效[J].中國老年學雜志，2013，33(1)：170-171.

[2] 付艷華，索冬衛(wèi)，彭芳，等.延遲急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死及患者預后的研究[J].重慶醫(yī)學，2014，43(33)：4479-4480；4484.

[3] 楊進剛，皮林，宋莉，等.北京市急性ST段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)預后和3年隨訪結(jié)果[J].中華心血管病雜志，2013，41(6)：474-479.

[4] Slikkerveer J，Kleijn SA，Appelman Y，et al.Ultrasound enhanced prehospital thrombolysis using microbubbles infusion in patients with acute ST elevation myocardial infarction： pilot of the sonolysis study[J].Ultrasound in Medicine and Biology，2012，38(2)：247-252.

[5] 潘柏申.心肌梗死診斷標準的修訂和心肌生化標志物[J].中華醫(yī)學雜志，2001，87(7)：444-446.

[6] 王大杰，孫萬峰，張國培，等.次全量易化經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效及安全性[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29(23)：3911-3913.

[7] 劉同庫，徐麗華，孫鳳，等.延遲PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的遠期療效[J].中國老年學雜志，2013，33(8)：1757-1759.

[8] 肖志超，鄒克勇，蔡紹乾，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時機的選擇[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2013，19(3)：147-148.

[9] 李玉蘭，黃海燕.超早期STEMI溶栓后即刻介入治療主要臨床終點事件評價[J].中華全科醫(yī)學，2013，11(10)：1555-1556.

[10] 萬方，何奔.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓后早期介入治療效果未必亞于直接介入治療[J].中華心血管病雜志，2015，43(3)：274-276.

[11] Bauer T，Gitt AK，Hochadel M，et al.Left circumflex artery-related myocardial infarction：does ST elevation matter? Results from the Euro Heart Survey PCI registry[J].International Journal of Cardiology，2013，168(6)：5239-5242.

[12] 張景昆，趙運濤，吳濤，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后早期ST段變化的意義[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(27)：3270-3275.

[13] 汪海濤，郭敏.急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI術(shù)后ST段回落的臨床研究[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2011，20(1)：81-83.

[14] 趙蓓，劉利峰，劉瑛琪，等.冠狀動脈內(nèi)小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合支架植入對急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及短期預后的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志，2015，40(8)：661-665.

[15] 蘇亞民，潘閩，耿海華，等.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察(附174例報告)[J].山東醫(yī)藥，2013，53(34)：40-42.

(本文編輯薛妮)

河南省科技發(fā)展計劃項目(No.142300410191)

1.海南省第三人民醫(yī)院(海南三亞 572000)，E-mail：doctorwang_mm@sina.com；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

信息：王芳，王學惠，周祥群.急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2147-2150.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.019

：1672-1349(2017)17-2147-04

2016-09-09)