用體制之“通” 破解看病之“痛”

文／本刊記者 連 漪

新政新規(guī)：

2017年1月23日，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》。《意見》中明確了開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展工作的總體要求和基本原則，并指出要逐步形成科學(xué)的醫(yī)聯(lián)體組織模式，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)聯(lián)體為載體推進(jìn)分級診療。

今年兩會期間，李克強(qiáng)總理在《政府工作報告》中指出，推進(jìn)健康中國建設(shè)，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。

4月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求到6月底前，各?。▍^(qū)、市）都要明確推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的工作方案，明確本地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)及時間進(jìn)度；10月底前，所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作；到2020年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。

今年4月20日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在山東省威海市孫家疃醫(yī)院視察時說，“中醫(yī)講‘通則不痛’。我們就是要讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，以醫(yī)聯(lián)體之‘通’，破解群眾看病之‘痛’?！边@句話指明了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“通路”，今年一系列文件和重要會議的組合推進(jìn)，也使得2017年成為醫(yī)聯(lián)體集中發(fā)力的關(guān)鍵一年。

推手作用逐步顯現(xiàn)

近年來，隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一再推進(jìn)，各地開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體探索與實踐。國家衛(wèi)生計生委、國務(wù)院醫(yī)改辦今年9月在廣東省深圳市召開的全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場推進(jìn)會上公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2017年6月底，全國已經(jīng)有1764家三級醫(yī)院開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國三級醫(yī)院的80％；江蘇、重慶、四川、陜西等8個省（市）超過90％的三級醫(yī)院參與組建醫(yī)聯(lián)體。

在推進(jìn)會上，國家衛(wèi)生計生委主任李斌說，2017年上半年，全國縣城內(nèi)就診率達(dá)82.5％，較2016年年末增長2.1個百分點；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率持續(xù)上升；全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者239.6萬人次，已高于2016年全年水平；三級、二級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病人占比由2016年的0.6％、0.5％增 長至0.9％、0.7％；80％以上的居民15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點，部分地區(qū)居民兩周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例超過60％。這些變化得益于基層服務(wù)能力的不斷提升，也證明醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推手作用正在逐步顯現(xiàn)。

下一步，李斌要求，各地要從4個方面扎實推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)：形成“服務(wù)共同體”，完善暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；形成“責(zé)任共同體”，完善權(quán)責(zé)一致的引導(dǎo)機(jī)制；形成“利益共同體”，完善利益分配機(jī)制；建立“管理共同體”，完善區(qū)域醫(yī)療資源整合與共享機(jī)制。

四種模式初具規(guī)模

目前，從全國范圍內(nèi)來看，已經(jīng)形成了4種較為成熟的合作模式：

醫(yī)聯(lián)體，即醫(yī)療聯(lián)合體，是城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。以一家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。有條件的地區(qū)推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物統(tǒng)一管理模式，促使醫(yī)聯(lián)體成為目標(biāo)一致的共同體。不具備條件的，可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以對口幫扶、技術(shù)支持為紐帶形成松散型合作，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

醫(yī)共體，即醫(yī)療共同體，是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。重點探索以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。

?？坡?lián)盟是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體。具體做法是根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢?？瀑Y源，以一家特色?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)為主，聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同專科技術(shù)力量，形成區(qū)域內(nèi)若干特色?？浦行模嵘鉀Q?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Γ纬裳a(bǔ)位發(fā)展模式。橫向盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，突出?？铺厣?。

最后一種是遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，即由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力推進(jìn)面向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，鼓勵二級、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

從“聯(lián)得上”到“動起來”

今年新發(fā)布的一系列文件，讓醫(yī)聯(lián)體建設(shè)走上了“快車道”。但尚處于起步階段的醫(yī)聯(lián)體，畢竟還面臨諸多發(fā)展瓶頸。江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院院長易利華認(rèn)為，這些問題主要表現(xiàn)在：缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機(jī)制；醫(yī)保的支持與支撐不足；醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)受到行政體制的約束和制約。

如何讓醫(yī)聯(lián)體真正發(fā)展為共同體，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤認(rèn)為，需要科學(xué)的制度設(shè)計。其中，既包括政府層面的協(xié)調(diào)政策和制度框架、基于區(qū)域居民需求的資源配置規(guī)劃、良好的治理結(jié)構(gòu)、綜合設(shè)計的籌資和支付、多維的監(jiān)督評價體系、一體化的支持和后勤系統(tǒng)等，也包括循證臨床路徑、疾病和保健管理、轉(zhuǎn)診管理、信息交流系統(tǒng)等。此外，機(jī)制建設(shè)也必須跟上，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在地方探索的實踐證明，必須堅持“三醫(yī)聯(lián)動”“上下聯(lián)動”，堅持機(jī)制建設(shè)和行政推動相結(jié)合。更為重要的是，下一步醫(yī)聯(lián)體能夠“聯(lián)得上”“動起來”的關(guān)鍵是要形成“利益共同體”。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授也認(rèn)為，要讓醫(yī)聯(lián)體切實發(fā)揮聯(lián)動效能，需要相關(guān)部門協(xié)同，解決聯(lián)動的內(nèi)在動力，加強(qiáng)利益引導(dǎo)，使政府的“拉郎配”變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“自愿組合”。因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的關(guān)鍵是如何建立激勵約束和利益分配機(jī)制，使聯(lián)合體內(nèi)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各得利益和各取所需。

面對這些問題，有專家指出，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確提出，要破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘，是真正的對癥下藥，牽住了目前醫(yī)聯(lián)體實踐的“牛鼻子”?！兑庖姟诽岢?，要在縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行醫(yī)保總額付費等多種付費方式，這就明確了要發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿和談判作用，推動支付方式改革，實施基于醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作的醫(yī)?？傤~打包定額付費，推動醫(yī)保從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變。同時，《意見》明確醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動執(zhí)業(yè)一般不需辦理相關(guān)手續(xù)。這一系列的政策“組合拳”，將切實有效引導(dǎo)政府管醫(yī)、醫(yī)院行醫(yī)和病人就醫(yī)的群體行為改變，構(gòu)建病人、醫(yī)院、社會利益共同體，為共建共享高效有序的分級診療服務(wù)體系營造了良好改革環(huán)境。－

相關(guān)鏈接

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之路

2013年1月7日，全國衛(wèi)生工作會議明確提出：“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體體制機(jī)制?！弊源?，醫(yī)聯(lián)體概念正式進(jìn)入公眾視野，數(shù)月時間內(nèi)，全國各地就有多個醫(yī)聯(lián)體掛牌成立。

2017年1月5日，國家衛(wèi)生計生委主任李斌在全國衛(wèi)生計生工作會議上提出，要以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體為抓手，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。要以醫(yī)聯(lián)體等機(jī)制創(chuàng)新為動力，落實“上下聯(lián)動”。

2017年1月23日，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》。《意見》中明確了開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展工作的總體要求和基本原則，并指出要逐步形成科學(xué)的醫(yī)聯(lián)體組織模式，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)聯(lián)體為載體推進(jìn)分級診療。

2017年4月12日，國務(wù)院常務(wù)會議部署推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。會議指出，建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，是貫徹以人民為中心的發(fā)展思想、落實《政府工作報告》部署的重點任務(wù)，是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革和合理配置資源，使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利醫(yī)療服務(wù)的重要舉措。

2017年4月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟诽岢?，開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求。

2017年10月9日，在國務(wù)院常務(wù)會議上，李克強(qiáng)總理要求，“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不能僅讓公立醫(yī)院‘包’起來，還要積極探索在體制上吸引民營醫(yī)院進(jìn)來?！睍h要求，要制定相應(yīng)考核辦法，對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費等多種方式，通過設(shè)置不同報銷比例等措施推進(jìn)分級診療。要進(jìn)一步以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”破解難題，加快推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約診療、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)模式，推動在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實現(xiàn)就診卡和診療信息共享，深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面推進(jìn)醫(yī)療便民惠民服務(wù)。