頭位剖宮產(chǎn)術中娩頭困難68例臨床分析

黃健

貴州省獨山縣人民醫(yī)院 貴州獨山 558200

頭位剖宮產(chǎn)術中娩頭困難68例臨床分析

黃健

貴州省獨山縣人民醫(yī)院 貴州獨山 558200

目的：分析頭位剖宮產(chǎn)術中導致娩頭困難的因素及相應處理對策。方法：對我院68例剖宮產(chǎn)術娩頭困難的病例進行分析；結果：68例娩頭困難患者,娩出時間42ˉ150s,平均48s;剖宮產(chǎn)術中娩頭困難主要原因（①胎頭高浮）②胎頭深嵌③麻醉效果差④胎頭位置不正⑤切口相對?、拮訉m切口位置選擇不當 ⑦醫(yī)源性因素 ⑵剖宮產(chǎn)術中娩頭困難增加了新生兒窒息、產(chǎn)傷、子宮切口裂傷、大出血等并發(fā)癥。結論：迅速順利的娩出胎頭，是剖宮產(chǎn)手術的關鍵，術前詳細了解麻醉、胎兒大小、胎頭高低以及子宮下段情況進行術前評估和緊急應對措施，術中及時對娩頭困難者采取干預措施,掌握剖宮產(chǎn)術娩頭困難的處理技巧，確保母嬰安全。

剖宮產(chǎn)；娩頭

剖宮產(chǎn)是處理一些高危妊娠和分娩的主要手段，隨著二胎政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦增多，特別是二次剖宮產(chǎn)術（既往擇期剖宮產(chǎn)者）的日益增多，術中娩頭困難常有發(fā)生。如處理不當，可導致術中出血、切口延裂以及新生兒窒息、損傷等并發(fā)癥，還會造成新生兒遠期生存質量不高。如何迅速順利的娩出胎頭，成了剖宮產(chǎn)術的關鍵。術者不僅要具備熟練的手術技術，還必須掌握剖宮產(chǎn)娩頭困難的處理技巧，才能避免剖宮產(chǎn)術中娩頭困難的發(fā)生，確保母嬰安全。本文就頭位剖宮產(chǎn)術中娩頭困難的相關因素及相應處理進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下：

一、資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月-2016年11月我院68例剖宮產(chǎn)中術中娩頭困難的產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦42例；孕周35 ～ 42周；年齡17 ～ 44歲，平均31歲。新生兒體重2550g-4550g

1.2 娩頭困難診斷標準：凡術中娩出胎頭時間＞45秒或手取胎頭1次未成功者為娩頭困難。68例剖宮產(chǎn)術中娩頭困難的因素見表1.

1.3 手術方式：均采用下腹部正中縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術式。麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

表1 68例剖宮產(chǎn)術娩頭困難的因素

二、治療與方法

2.1 剖宮產(chǎn)娩頭困難原因：①胎頭高浮：胎頭高浮于骨盆上方，胎頭滑動不易固定，如果采用新式剖宮產(chǎn)手術方式時，切口上緣對胎頭最低點的阻擋，在子宮切口及切口上方，易發(fā)生胎頭娩出困難。特別是近年來擇期剖宮產(chǎn)增多，子宮下段伸展不良，術中娩頭時胎頭活動度大，缺少支點，更增加了胎頭娩出的難度。②胎頭深嵌：是充分試產(chǎn)的結果，胎頭深深卡在盆腔內，最低點常達S=+2，是娩頭困難最常見的原因，胎頭深嵌多發(fā)生于充分試產(chǎn)后產(chǎn)瘤形成，胎頭先露低，術者手在骨盆內可利用的空間較小，無法向上提撈胎頭，造成娩頭困難。而且子宮下段延伸變薄，甚至缺血水腫，極易發(fā)生切口延裂和術中出血。③麻醉效果不滿意，肌松差，切口相對小致娩頭困難。④胎頭位置不正：持續(xù)性枕后位 、枕橫位、高直位 、面先露等均增加了胎頭娩出的徑線，引發(fā)娩頭困難。.⑤腹壁切口或子宮切口相對?。杭韧懈共渴中g或剖宮產(chǎn)術史，因瘢痕組織彈性差，解剖關系不清，產(chǎn)婦過度肥胖，巨大兒使切口相對小，發(fā)生娩頭困難。⑥子宮切口位置選擇不當：適宜的子宮切口應位于胎頭枕骨結節(jié)或胎耳水平。因胎先露位置及胎兒大小估計不當，致切口過高、過低均可造成娩頭困難。⑦醫(yī)源性因素：術前對娩頭困難程度估計不足，術中娩頭方法不當，手法缺乏科學性，與助手配合不協(xié)調，可導致人為的娩頭困難。

2.2 剖宮產(chǎn)術中娩頭困難的處理技巧

22.1 術前評估: 為預防娩頭困難，剖宮產(chǎn)術前，術者根據(jù)產(chǎn)婦肥胖程度、骨盆條件、子宮下段形成情況、 臨產(chǎn)與否以及胎兒大小、胎方位、先露高低等情況對母兒進行綜合分析，充分估計術中娩頭困難與否，做好各項準備工作。一旦出現(xiàn)娩頭失敗，應迅速查明原因，并立即采取相應處理措施。

2.2.2 胎頭高浮：術中子宮切口位置宜高，一般取胎頭最大徑線的水平位置。破膜后先吸羊水，并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，或使用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗協(xié)助胎頭娩出。必要時也可采用內倒轉足牽引娩出胎兒。本文中胎頭高浮因素所占比例較高，與并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，協(xié)助胎頭娩出。必要時也可采用內倒轉足牽引娩出胎兒。并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，協(xié)助胎頭娩出。必要時也可采用內倒轉足牽引娩出胎兒，這與朱潔云[1]報道類似。這可能與現(xiàn)在擇期剖宮產(chǎn)較多有關。此類孕婦多尚未臨產(chǎn)，子宮下段伸展不良，胎頭未入盆，子宮切口位置低，且切口上緣的伸展性小，易造成胎頭娩出困難。為盡可能避免此類因素造成的出頭困難，應嚴格掌握擇期剖宮產(chǎn)的指征，在手術前可適當誘發(fā)宮縮，利于子宮下段的形成，胎頭的下降，這樣可減少胎頭高浮因素所致的娩頭困難。莫云[3]報道麻醉欠佳是造成切口延裂和娩頭困難的重要因素，本文結果顯示麻醉欠佳是僅次于胎頭高浮的第二種危險因素。因此，盡可能選擇經(jīng)驗豐富的麻醉師，選用腰硬聯(lián)合麻醉，術前充分估計麻醉效果，如果欠佳，采取相應措施，降低娩頭困難發(fā)生率。

2.2.3 胎頭深嵌：手術前消毒外陰及陰道，經(jīng)陰道上推胎頭，松動胎頭與骨盆壁之間隙，并調整產(chǎn)婦體位，取頭低臀高位，利于術中取頭。術中子宮切口如見胎兒肩部，先將胎肩推拉向母體頭側，待胎頭退出盆腔后再手取胎頭。如手不能到達先露部，應采取助產(chǎn)士從陰道上推胎頭，必要時延長子宮切口行內倒轉足牽引術娩出胎兒。李春竹[2]作者認為當子宮下段切口大小不充分時可采用鈍、銳結合的方法擴大切口。 而根據(jù)兒頭位置選擇子宮切口高低 ,可適當減少胎頭娩出時的困難 。此法要求術者必須做到技術熟練，操作輕柔，避免切口撕裂和新生兒產(chǎn)傷。

2.2.4 胎頭位置不正：剖宮產(chǎn)術娩胎兒均以枕前位娩出，因枕骨形成支點容易出頭。持續(xù)性枕后位、枕橫位時胎頭俯屈不良，高直位胎頭過度仰伸，面先露胎頭極度反屈，應先調整胎頭位置使其俯屈后再按枕前位將胎頭撬出。

2.2.5 其他相關處理：①剖宮產(chǎn)要求麻醉滿意，肌肉松弛。如發(fā)現(xiàn)麻醉效果不佳除調整麻醉外，應適當擴大腹壁及子宮切口，必要時橫斷腹直肌，避免切口梗阻致娩頭困難。②術中娩頭時，術者手掌要達到枕額徑平面，利用屈肘上托的力量而不是屈腕上托力，并與助手施加于宮底的推力相協(xié)調，將胎頭托出。若屈腕不屈肘、配合不協(xié)調可導致人為的娩頭困難。③術者與助手操作熟練，配合默契，并充分做好搶救新生兒的準備工作。④手術過程中操作應輕柔、規(guī)范，避免盲目與暴力，嚴防母兒損傷。

三、討論

迅速安全的娩出胎頭是剖宮產(chǎn)的關鍵。胎頭高浮、胎頭深嵌或麻醉效果欠佳等因素均可導致剖宮產(chǎn)術娩頭困難，故術前應嚴格掌握剖宮產(chǎn)術指針，并進行詳細的檢查，了解產(chǎn)婦及胎兒的情況，適當麻醉，充分評估，利于決定手術方式、切口的大小，為可能出現(xiàn)娩頭困難作好充分準備。如出現(xiàn)娩頭困難可采取擴大切口或子宮下段橫切口加上切，器械輔助等相應的手術措施，術中術者與助手協(xié)調配合良好，可使剖宮產(chǎn)術中娩頭困難率下降至最低，減少對母兒的危害，真正發(fā)揮剖宮產(chǎn)的作用。

[1]朱潔云. 新式剖宮產(chǎn)術中娩頭困難96例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學, 2011, 22(2):53-54.

[2]李春竹. 101例剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂原因分析[J]. 臨床誤診誤治, 1998(1).

[3]莫云. 新式剖宮產(chǎn)術子宮切口撕裂70例分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2003, 19(1):101-101.

R714.3

A

1672-5018（2017）01-076-01