不同吞咽功能診療措施對腦卒中后肺炎發(fā)生率的影響

沈靜娟，何 懷，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 紅，劉本麗，陳玉紅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

不同吞咽功能診療措施對腦卒中后肺炎發(fā)生率的影響

沈靜娟，何 懷，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 紅，劉本麗，陳玉紅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

目的 探討不同床邊吞咽功能診療方法對腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率的影響。方法 選取2014年1月～2015年12月我院收治的腦卒中患者60例作為研究對象，將其分作兩組，即GUSS，采取床邊吞咽功能評價(jià)工具（GUSS）評估；試驗(yàn)組，采取洼田飲水試驗(yàn)評估，各30例，比較兩組發(fā)生肺炎的幾率。結(jié)果 入院后2周GUSS組肺炎發(fā)生率顯著低于洼田飲水試驗(yàn)組（P＜0.05）。結(jié)論 GUSS診療方法能有效降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

腦血管；吞咽障礙；肺炎；護(hù)理

腦卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，患者出現(xiàn)該并發(fā)癥與自身預(yù)后效果有密切的關(guān)系[1]。有資料提示，腦卒中患者當(dāng)中，大約有50%的吞咽功能出現(xiàn)不同程度障礙，且吞咽功能障礙也是引發(fā)患者營養(yǎng)不良以及心理障礙、肺炎等并發(fā)癥，對患者的日常生活造成了嚴(yán)重的影響[2]。所以，采取有效、全面、可信度較高的評估量表能夠?qū)颊叩耐萄使δ苓M(jìn)行準(zhǔn)確評估，進(jìn)而對其他并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防，以全面提升患者預(yù)后效果，促進(jìn)其盡快康復(fù)。洼田飲水試驗(yàn)屬于傳統(tǒng)評估腦卒中患者吞咽功能的一種方法，資料提示[3]等研究GUSS評估方法，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛使用，為了對比這兩種評估方法的效果，本次研究抽取了我院收治的60例腦卒中患者進(jìn)行了詳細(xì)的分析，并總結(jié)其結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月由蘇大附一院康復(fù)科收治的初次發(fā)病的急性腦卒中患者60例作為研究對象，病程1～3天。其中男35例，女25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中國2010急性腦卒中診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)顱腦CT和（或）MRI證實(shí)；（2）全部病例診斷明確，意識清楚、生命體征平穩(wěn)；（3）患者均已經(jīng)知情同意。排除合并有老年癡呆、周圍神經(jīng)疾病患者、排除惡性腫瘤及代謝疾病、胃腸道病等患者；排除肺部疾病、短暫性腦缺血發(fā)作等患者。入選的60例患者平均年齡（66.05±13.8）歲，按數(shù)字隨機(jī)法分為GUSS組及飲水試驗(yàn)組，各30例。兩組年齡、性別、病程程度、既往史及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）比較，兩組患者的基礎(chǔ)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 評估方法

對我院收治的腦卒中住院患者檢查血常規(guī)和胸部CT或X線片，予以排除已存在肺部感染患者40名，符合條件患者共60名。當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，能接受評估檢查時(shí)，立即對患者進(jìn)行床邊吞咽功能評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和吞咽治療。

1.2.1 評分標(biāo)準(zhǔn)

（1）GUSS評估：劃分作直接與間接吞咽兩部分實(shí)驗(yàn)，滿分是20分。分值為0～9分，視為吞咽障礙嚴(yán)重；評分為10～14分，視為中度；評分是15～19分，視為輕度；評分達(dá)到20分視為正常吞咽。①間接吞咽：患者清醒時(shí)間不低于15 min,在此期間有兩次清咽或者咳嗽，吞咽1ml的唾液后觀察其是否出現(xiàn)流涎，聲音是否正常，最低分是0分，最高分時(shí)5分。②直接吞咽：有三種方法，其一：給予患者一小口糊狀食物，將其其吞咽情況分作三個(gè)級別，即使成功吞咽、延遲吞咽和不能吞咽，各個(gè)級別計(jì)0分02分，同時(shí)觀察流涎及咳嗽、聲音改變，均有則為0分，無計(jì)1分。連續(xù)喂食3～5口，最高為5分，出現(xiàn)異常即終止GUSS篩查。其二：給患者分別喂水3 mL、5 mL、l0 mL、20 mL和50 mL后進(jìn)行評價(jià)，最高分是5分，方法同上，當(dāng)患者出現(xiàn)異常的吞咽時(shí)候停止評價(jià)。其三：重復(fù)五次給予患者饅頭或面包，最高分是5分，方法同上。

（2）洼田飲水評估：取患者半臥位或者坐位后囑咐其喝水30 mL,然后對其喝水的過程給予嚴(yán)密觀察。將吞咽障礙分為5級，I級：5 s內(nèi)一次喝完，無嗆咳；患者能一次性咽下但時(shí)間＞5 s，或者患者需要分兩次咽下，但是無嗆咳，視為II級別；患者一次性飲完但有輕微嗆咳視為III級；患者需簡要兩次或兩次以上才能咽下且有嗆咳，視為IV級；患者喝水的過程中屢屢嗆咳且不能咽下視為V級分級越高提示患者吞咽障礙越嚴(yán)重[5]。

1.2.2 治療及護(hù)理

對不同程度吞咽功能障礙的患者采取及時(shí)、針對性的干預(yù)措施

1.2.2.1 吞咽功能重度障礙

（1）鼻飼飲食，實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理；（2）采取簡單的字、詞語、句子等進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練；（3）護(hù)士指導(dǎo)患者伸舌行口咽運(yùn)動，分別朝唇上、下、左、右向外伸展；對不能主動配合的患者利用舌肌康復(fù)訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)患者做鼓腮、咳嗽、咀嚼動作訓(xùn)練；（4）將棉棒冰凍后對患者的軟腭及舌根、咽后進(jìn)行輕微的刺進(jìn)，同時(shí)進(jìn)行空吞咽動作；（5）攝食訓(xùn)練：進(jìn)食時(shí)環(huán)境要安靜，盡量取坐位，不能坐者抬高床頭30°～60°；給予患者糊狀、少量食物，取3 mL～5 mL左右的食物放置在患者健側(cè)舌額后部或者頰部，觀察患者吞咽安全之后再次喂食。（6）使用沖吸式口護(hù)吸痰管清洗口腔3次/d，保持口腔的清潔；在此期間如果患者出現(xiàn)咳嗽、氣促誤吸或者吞咽困難則樂可停止并采取應(yīng)急措施。上述訓(xùn)練每次持續(xù)15 min，進(jìn)行2次/d。

1.2.2.2 吞咽功能中度障礙

可給予稠厚的糊狀食物；對于輕度吞咽功能障礙者，給予半流質(zhì)飲食。吞咽功能正常者仍需密切觀察患者的進(jìn)食情況。

1.3 觀察指標(biāo)入院后2～4周進(jìn)行復(fù)查血常規(guī)及胸部CT或X線片，并觀察患者臨床癥狀和體征，評估患者是否存在肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院后兩組篩選出吞咽障礙患者分別為：GUSS組20例（66.7%），洼田實(shí)驗(yàn)組14例（46.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院2周后兩組患者腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為：GUSS組2例（5%），洼田實(shí)驗(yàn)組5例（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能障礙患者

3 討 論

眾所周知，吞咽這一功能需要口與咽、食管等的互相協(xié)調(diào)才能順利完成，通常情況下將吞咽動作劃分為準(zhǔn)備期、口腔期以及咽期、食管期，無論在任何時(shí)期只要出現(xiàn)吞咽困異?；蛘唠y常，都會引發(fā)瑞應(yīng)當(dāng)不良、脫水、肺炎等一系列并發(fā)癥。老年人出現(xiàn)腦卒中之后，其舌咽神經(jīng)以及迷走神經(jīng)、延腦中樞、舌下神經(jīng)等均會受到影響而出現(xiàn)一定的吞咽障礙，在喝水時(shí)會出現(xiàn)嗆咳[6]。另外，這類患者還常出現(xiàn)誤吸而引起肺炎，在治療過程中，吞咽功能的評價(jià)已經(jīng)納入其中[7-8]。常用的評估方法主要有床旁評估和視頻熒光造影檢查（VFSS）、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查（FEES）。在臨床上，F(xiàn)EES與VFSS雖然是吞咽功能診斷的兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際運(yùn)用中也可能會受到一定限制[9]。采取洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行床旁評估能夠反映患者的主觀感，和臨床實(shí)際有一定差異。資料提示，采取單純飲水試驗(yàn)?zāi)芙档湍X卒中患者的隱性誤吸率，但資料也提示[3]腦卒中患者后急性期出現(xiàn)吞咽功能障礙，相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高，所以采取GUSS方法能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的隱性誤吸而提示吞咽功能障礙的檢出率而降低肺炎發(fā)病率，最后再根據(jù)結(jié)果來制定有針對性的臨床護(hù)理措施。本研究結(jié)果顯示GUSS組吞咽功能障礙檢出率較洼田實(shí)驗(yàn)組顯著提高。能有效及時(shí)評估吞咽功能障礙患者，并采取相應(yīng)的治療措施，有效防止誤吸、防止腦卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生。洼田實(shí)驗(yàn)組肺炎發(fā)生率較GUSS組高，可能是因?yàn)榍罢咄萄使δ苷系K患者檢出率較低，因此未能及時(shí)接受吞咽功能治療的患者較多，所以相應(yīng)的肺炎發(fā)生率較高。我們根據(jù)吞咽功能障礙的程度對患者進(jìn)行了相關(guān)治療：包括食物形狀選擇、姿勢調(diào)整、進(jìn)食吞咽時(shí)間、口面部、舌肌康復(fù)練習(xí)等措施，結(jié)果提高了患者吞咽的效率和安全，明顯降低了腦卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

綜上，對腦卒中且吞咽功能伴隨不同程度障礙的患者采取GUSS評價(jià)，能夠顯著提升吞咽功能障礙的檢出率，減少腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.34.178.02