淺鎮(zhèn)靜策略對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

顧麗娜

（常熟市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院），江蘇 蘇州 215501）

淺鎮(zhèn)靜策略對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

顧麗娜

（常熟市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院），江蘇 蘇州 215501）

目的探討淺鎮(zhèn)靜方案在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2014-2015年間入住常熟市第一人民醫(yī)院ICU內(nèi)的80例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組為標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組；實(shí)驗(yàn)組為淺鎮(zhèn)靜組。結(jié)果 淺鎮(zhèn)靜組患者機(jī)械通氣時(shí)間有所縮短（P＜0.05），而意外拔管等不良事件發(fā)生率未有明顯差異。結(jié)論 對(duì)ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者采用淺鎮(zhèn)靜方案實(shí)施鎮(zhèn)靜，是安全可行的，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，具有臨床推廣價(jià)值。

淺鎮(zhèn)靜；機(jī)械通氣；ICU

鎮(zhèn)靜是ICU綜合治療的重要組成部分，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣患者，為了減少患者的不舒適感、人機(jī)拮抗等現(xiàn)象，鎮(zhèn)靜治療是極為普遍存在的。隨著ICU的不斷發(fā)展，鎮(zhèn)靜治療的理念也逐漸發(fā)生改變。2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄治療指南推薦的鎮(zhèn)靜目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜[1}。本研究通過對(duì)于入住ICU內(nèi)的機(jī)械通氣患者分別實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略及標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜策略，比較兩者對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某社區(qū)2014年1月～2015年12月內(nèi)入住ICU時(shí)或入住ICU12小時(shí)內(nèi)需進(jìn)行機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，已證實(shí)懷孕或懷疑原發(fā)性神經(jīng)損傷的，診斷有藥物過量、急性肝功能衰竭、精神科疾病，需要持續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的，姑息治療或局限性治療的患者。共80例患者在授權(quán)委托人知情同意下入選本研究，由醫(yī)護(hù)人員采取隨機(jī)數(shù)字法分為淺鎮(zhèn)靜組和標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組。其中實(shí)驗(yàn)組40例，男22例，女18例，年齡45歲～80歲，平均年齡（63.12±18.06）歲。標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組40例，男19例，女21例，年齡41歲～81歲，平均年齡（66.01±15.25）歲。兩組機(jī)械通氣患者性別、年齡、入科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、入科類型等一般基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 一般資料

1.2 方法

淺鎮(zhèn)靜組：在入住ICU12小時(shí)內(nèi)開始鎮(zhèn)靜治療，首選鎮(zhèn)靜藥物為右美托咪定（200 ug：2 ml，國藥準(zhǔn)字H2090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），加入生理鹽水稀釋至4 ug/ml后緩慢靜注，起始劑量為0.6 ug/kg*h輸注，不給予負(fù)荷量，由床旁護(hù)理人員每2小時(shí)進(jìn)行一次RASS評(píng)分并記錄，根據(jù)RASS評(píng)分調(diào)節(jié)右美托咪啶用量，直至予最低有效劑量維持目標(biāo)RASS（-2～1），若不能達(dá)標(biāo)則輔以最低有效劑量丙泊酚（200 mg：20 ml,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20130535 Corden Pharma S.P.A）泵注。標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組：首選咪達(dá)唑侖（5 mg：1 ml,國藥準(zhǔn)字H19990027，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）或/和丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜藥物，由床旁護(hù)士輸注或推注藥物，包括必要時(shí)停藥，來達(dá)到默認(rèn)的鎮(zhèn)靜水平或治療臨床醫(yī)師認(rèn)為的合適的鎮(zhèn)靜水平。所有病人通過輸注或單次給予阿片類藥物(芬太尼或嗎啡)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，這由主治醫(yī)師決定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在72 h內(nèi)處于淺鎮(zhèn)靜范圍（RASS-2～1）的時(shí)間，總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間，28天病死率，意外拔管率以及血管升壓藥使用累計(jì)劑量的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，樣本均數(shù)間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊采用單因素方差分析，組間方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)，本均數(shù)間的兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方進(jìn)行校驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者72小時(shí)內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)情況

在初始鎮(zhèn)靜的72小時(shí)內(nèi)，淺鎮(zhèn)靜組與標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組患者相比，RASS評(píng)分在淺鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)的比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組（65% vs 42.5%，P 0.04 ）；而標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組處于深度鎮(zhèn)靜范圍的比例明顯高于淺鎮(zhèn)靜組（37.5% vs 17.5%，P 0.04 ）。兩組躁動(dòng)發(fā)生的比例基本無顯著差異（見表2）。

表2 72小時(shí)內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)情況

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)情況

淺鎮(zhèn)靜組患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組有所減少，其需要的鎮(zhèn)痛藥物劑量及血管活性藥物劑量也較標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組少。而兩組患者在意外拔管率、約束使用情況、ICU時(shí)間及病死率之間無顯著差異（見表3）。

表3 不良事件、藥物使用及預(yù)后情況

3 討 論

機(jī)械通氣在ICU內(nèi)普遍常見，而對(duì)于機(jī)械通氣的患者經(jīng)常需要鎮(zhèn)靜治療。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣的最初48小時(shí)內(nèi)深度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率較高，這個(gè)現(xiàn)象是拔管延遲和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2}。所以我們應(yīng)盡早實(shí)施淺鎮(zhèn)靜治療。而右美托咪定是新型的鎮(zhèn)靜劑，其與丙泊酚等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥作用機(jī)制不同，它是通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮效果，處于常規(guī)劑量鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)患者受刺激易喚醒，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流與合作，刺激消失后又進(jìn)入睡眠狀態(tài)，故右美托咪定具有產(chǎn)生類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜、即使在深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下仍可能被喚醒的這一特點(diǎn)，目前越來越多的用于ICU鎮(zhèn)靜，可以用于提供一種可喚醒的鎮(zhèn)靜策略，改善急性譫妄及縮短通氣時(shí)間[3}。

此次研究結(jié)果顯示在初始鎮(zhèn)靜的72小時(shí)內(nèi)，淺鎮(zhèn)靜組與標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組患者相比，RASS評(píng)分在淺鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)的比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組（65% vs 42.5%，P 0.04 ）；而標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組處于深度鎮(zhèn)靜范圍的比例明顯高于淺鎮(zhèn)靜組（37.5% vs 17.5%，P 0.04 ）。兩組躁動(dòng)發(fā)生的比例基本無顯著差異，能較滿意的達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。表明使用右美托咪定進(jìn)行實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略安全可行，通過實(shí)施淺鎮(zhèn)靜，不僅有效避免過度鎮(zhèn)靜的危害，而且通過減少焦慮及其他傷害刺激的傳入有效降低生理與心率應(yīng)激，保證機(jī)械通氣及其他高級(jí)生命支持治療的有效性。

本研究中觀察到淺鎮(zhèn)靜組患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組有所減少，其需要的鎮(zhèn)痛藥物劑量及血管活性藥物劑量也較標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組少（p＜0.05）。而兩組患者在意外拔管率、約束使用情況之間無顯著差異。此結(jié)論與Shehabi等人的研究結(jié)果相一致[4}，另外還有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與深度鎮(zhèn)靜相比，淺鎮(zhèn)靜除可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，還減少了出院4周創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率[5。這些研究都進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期淺鎮(zhèn)靜方案的重要性。

綜上所述，對(duì)ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略可以縮短患者平均機(jī)械通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛藥物及血管活性藥物的使用劑量，改善患者預(yù)后。但不容忽視的是，ICU內(nèi)仍有大量患者早期不適宜淺鎮(zhèn)靜策略，故在實(shí)施時(shí)需根據(jù)個(gè)體化鎮(zhèn)靜治療原則，進(jìn)一步調(diào)整鎮(zhèn)靜方案，探索合理的鎮(zhèn)靜策略[6-7]。

[1]楊 磊,張 茂.2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(12):1325-1326.

[2]Shehabi Y,Bellomo R,Reade M,et al.Sedation practice in intensive care evaluation study group and the ANZICS CTG:early intensive care sedation predicts long-term mortally in mechanically ventilated critically ill patients[J].Am J Resp Crit Care Med,2012,186:724-731.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013),中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(35):2775-2776.

[4]Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M,et al.Early goaldirected sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study[J].Crit Care Med,2013,41(8):1983.

[5]Reade MC,Eastword GM,Peak L,et al.Routine use of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAMICU) by bedside nurses may underdiagnose delirium.Cirt Care Resusc,2011,13:217-224.

[6]馬朋林.正確理解與合理實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(2):97-99.

[7]張久之,李青棟,萬獻(xiàn)堯.ICU患者的淺鎮(zhèn)靜:我們追求的目標(biāo)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(24):7-9.

本文編輯：王 琦

Light sedation care in mechanically ventilated critically ill patients

GU Li-na
(The fi rst people's Hospital of Changshou City(Changshu Hospital Aff i liated to Soochow University), Jiangsu Suzhou 215501,China)

Objective To study the effect of light sedation care withmechanically ventilated critically ill patients. Methods From 2014-2015,80 patients with mechanically ventilated were joined the research, the patients randomized to text group (light sedation) and control group ( standard sedation ).Results The time of mechanically ventilation was signif i cant shorter in light sedation group(P ＜ 0.05) .Conclusion Light sedation care was feasible, appeared safe, achieved early light sedation decreased the time of mechanically ventilation and remaining in ICU.

Light sedation care;Mechanically ventilation;ICU

R614

A

ISSN.2096-2479.2017.33.3.02