可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測在急危重癥患者氣管插管中的應(yīng)用

高永霞，張勁松，李 玫*，黃慧敏，陳旭鋒，孫 昊

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學中心，江蘇 南京 210029）

可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測在急危重癥患者氣管插管中的應(yīng)用

高永霞，張勁松，李 玫*，黃慧敏，陳旭鋒，孫 昊

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學中心，江蘇 南京 210029）

目的觀察可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測在急危重癥患者氣管插管中的應(yīng)用效果。方法 將急危重癥需氣管插管的患者81例隨機分為兩組，分別采用可視喉鏡聯(lián)合聽診器（A組40例），可視喉鏡聯(lián)合呼氣末二氧化碳（B組41例）行氣管插管。觀察兩組患者插管首次成功率、判斷導管位置準確率及判斷導管在位時間。結(jié)果 觀察兩組患者插管首次成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組判斷導管位置準確率優(yōu)于A組（P＜0.05），B組判斷導管在位時間顯著優(yōu)于A組（P＜0.05）。結(jié)論 可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測在有效保障提高一次氣管插管成功率的同時，又能準確迅速的判斷導管的在位情況，是急診危重癥患者經(jīng)口氣管插管的好方法。

可視喉鏡；呼氣末二氧化碳監(jiān)測；氣管插管

氣管插管是有效維持呼吸道通暢，進行有效通氣的重要急救措施，氣管插管能否迅速、準確的置入是搶救成敗的關(guān)鍵[1]。在急診操作過程中，由于患者發(fā)病急、病情重、口咽部有分泌物或血塊等堵塞使得操作難度增加，依靠操作者不斷累積的臨床經(jīng)驗進行盲插或者反復插管，大大增加了患者的臨床風險，甚至導致患者的死亡[2]。可視喉鏡因具有喉部顯露清晰，可以減小對舌根部和咽喉部的機械刺激，國外研究者[3]應(yīng)用于困難氣道插管的患者。氣管插管后能夠迅速準確的判斷氣管導管的位置，能夠有效的避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[4]，聽診法以其簡便、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點，仍是臨床常用的判斷氣管導管位置的方法。我科采用PETCO2監(jiān)測聯(lián)合可視喉鏡在急診急危重癥患者插管中應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年8月～2016年8月我院急診收治的需緊急氣管插管的患者，所有患者均符合氣管插管指征：呼吸窘迫且呼吸頻率(RR)≥30次／min或≤8次／min、脈搏血氧飽和度(SpO2)≤80%、動脈血氧分壓(PO2)＜60 mmHg或二氧化碳分壓(PCO2)≥50 mmHg，符合標準的患者共81例,年齡19～72歲，平均年齡（46.2±7.3）歲，其中男36例，女45例，按就診序號隨機分為采用可視喉鏡聯(lián)合聽診器組（A組40例），可視喉鏡聯(lián)合呼氣末二氧化碳監(jiān)測組（B組41例），兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者取平臥位，常規(guī)面罩給氧10 L/min，中心負壓150 mmHg清除口咽部分泌物，均靜脈注射得普利麻1 mg/kg,達到RASS評分-2～-3分，操作醫(yī)生左手持可視喉鏡，將鏡片自患者右側(cè)口角進入，通過門齒沿著舌中線送入口腔，通過視屏觀察調(diào)整可視喉鏡鏡片在咽部的位置，清晰的暴露聲門，操作者右手將準備好的氣管導管（利用導引鋼絲將導管塑形成“J”形，彎度在60°左右）從患者右側(cè)口角沿可視喉鏡引導槽向前推進，在可視狀態(tài)下將導管送入聲門，拔除導引鋼絲，把氣管導管送至合適的深度，退出喉鏡。B組使用PETC02監(jiān)測采用主流型, 插入PETC02模塊后將傳感器放置于無氣流處，預熱2～3 min后進行調(diào)零，調(diào)零完成后將傳感器串聯(lián)于氣管插管口直接從患者的氣管插管口采集自體內(nèi)呼出的C02氣體，確定導管在位后妥善固定氣管導管。A組操作前患者準備、吸氧、吸痰、用藥及保留自主呼吸同B組，插管結(jié)束后聽診兩肺鎖骨下區(qū)域、腋中線第五肋間及上腹部判斷氣管導管的位置。

1.3 觀察指標

(1)記錄氣管插管一次、二次、三次及以上的成功率；（2）觀察兩種判斷導管在位方法的準確率；（3）觀察兩種方法判斷導管在位的平均時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的氣管插管首次成功率、判斷導管位置準確率及判斷導管在位時間的比較，見表1。

表1 兩組患者插管成功率、導管位置準確率及導管在位時間比較

3 討 論

可視喉鏡因其攝像頭距離鏡片前段較近，圖像可清晰的放大到顯示屏上，操作者可清楚的觀察到患者的口咽部結(jié)構(gòu)，是困難氣管插管或急診緊急氣管插管患者[5-6]常用方法，本研究是在急診各班次中收集的患者資料，無論是高年資或低年資急診醫(yī)生，實施可視喉鏡經(jīng)口氣管插管能夠有效的提高一次氣管插管成功率，兩組一次氣管插管成功率都在90%以上。分析與下列因素有關(guān)：①我科急診、EICU需經(jīng)口氣管插管均由急診醫(yī)生實施操作，并采用科室統(tǒng)一配備的可視喉鏡及用物，長時間大量的臨床實踐，操作者累積了豐富的可視喉鏡臨床經(jīng)驗；②為保證患者臨床操作的安全性，本研究采用的操作人員為我科工作3年以上且經(jīng)過正規(guī)氣管插管術(shù)培訓的急診醫(yī)生，操作協(xié)助護師均是急診或ICU臨床工作3年以上，在人員上保證操作的高效率和安全性。

PETCO2監(jiān)測有效提高判斷導管位置正確率，縮短判斷導管在位時間，與可視喉鏡聯(lián)合適合在急危重癥患者氣管插管中的應(yīng)用。氣管插管后能否準確快速的判斷導管是否在位是成功建立人工氣道的另一個重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，聽診法判斷導管錯誤率為13.5%，本組患者中2例因患者的體重較大、胸壁厚導致聽診判斷錯誤，3例因鎮(zhèn)靜劑使用不足、患者的自主呼吸強，干擾臨床醫(yī)生的判斷，這亦與臨床醫(yī)生的工作經(jīng)驗有關(guān)。低年資醫(yī)生判斷導管在位情況所需要時間較高年資醫(yī)生長，呼吸末二氧化碳監(jiān)測法判斷導管在位的正確率為100.0%，判斷導管在位平均時間顯著優(yōu)于聽診組（P＜0.05）。并且排除了醫(yī)生工作經(jīng)驗的影響因素。目前國內(nèi)外，判斷氣管插管的在位情況主要依賴于臨床醫(yī)生，呼吸末二氧化碳監(jiān)測法的操作簡單、快捷，主要依靠數(shù)值及波形的顯示可以實現(xiàn)準確的判斷，在施救人員缺少的緊急情況，護理人員在判斷氣管導管在位情況時也可發(fā)揮安全可靠作用。

[1]曲 偉,張 強,李 霞,等.院外氣管插管在急危重癥患者搶救中的應(yīng)用[J]. 中國急救復蘇與災(zāi)害醫(yī)學雜志,2013,8(8)：761-762.

[2]王萬靈,王 靈,王振華.HC可視喉鏡、直接喉鏡在氣管插管中的應(yīng)用效果比較[J].山東醫(yī)藥,2015,55(11)：39-40.

[3]Malik MA,Subramanian R,Maharaj CH,at a1.Randomized controlled trial of the Pen tax AWS,Glides cope,and Macintosh laryngoscopes in predicted diff i cult intubation[J].Br J Anaesth,2009,103(5)：761-768．

[4]邊步榮,郝海寧,劉躍輝,等.全麻插管誘發(fā)嚴重支氣管痙攣1例[J].中華危重病急救醫(yī)學,2012,24(2)：99.

[5]李建立,高東艷,張煜東,等.困難氣道老年患者可視喉鏡與直視喉鏡下經(jīng)口氣管插管應(yīng)急反應(yīng)比較[J].山東醫(yī)藥,2012,52(22)：71-73.

[6]王虹虹,曾 紅,張 林,等.可視喉鏡在急診緊急氣管插管中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(8)：883-886.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.32.149.02

李玫，主任護師，科護士長，E-mail：meili-1006@163.com