護理干預下的臨床路徑在腹股溝疝治療中實施效果及相關問題的研究

張紅梅，姚 娜，王冬喬

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710061；2.陜西中醫(yī)藥大學護理學院，陜西 咸陽 712000）

護理干預下的臨床路徑在腹股溝疝治療中實施效果及相關問題的研究

張紅梅1，姚 娜2，王冬喬1

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710061；2.陜西中醫(yī)藥大學護理學院，陜西 咸陽 712000）

目的探討護理干預下的臨床路徑對病人管理模式在腹股溝疝治療過程中的意義，并探究實行臨床路徑中存在的問題。方法 選取2013～2016年因腹股溝疝在我院普通外科行手術治療患者按是否入臨床路徑分為臨床路徑組和非臨床路徑組，其中入臨床路徑組中將非病人主觀原因中途出臨床路徑患者為變異組。比較完成臨床路徑組和非臨床路徑組患者住院時間，住院花費，術后并發(fā)癥等。同時將變異組與完成臨床路徑組患者行單因素及Logistic回歸分析。結果 共252例入選了該研究，其中有有142例完成臨床路徑，此外有82例進入對照組，28例中途退出。臨床路徑組患者住院時間明顯縮短，住院總花費減低。進一步探究患者中途退出臨床路徑原因，結果提示BMI＞24 kg/m2患者、術前有合并癥患者、術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者可能是患者中途退出臨床路徑原因。Logistic多因素回歸分析顯示，術前合并癥及術后出現(xiàn)并發(fā)癥是患者退出臨床路徑原因。結論 實行臨床路徑可以縮短患者住院時間，降低住院總花費，但是要合理選擇入臨床路徑患者。

腹股溝疝；臨床路徑；變異

臨床路徑(Clinical Pathway)是指醫(yī)療健康機構的一組多學科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃[1-2]。臨床路徑可以優(yōu)化病人管理，提高病人就醫(yī)質量。腹股溝疝是普通外科常見的疾病之一，其治療仍是以手術治療為主。然而由于手術涉及術前準備與術后治療，故而傳統(tǒng)的管理模式下患者住院時間及住院花費等較高，近些年來隨著臨床路徑的推行，為腹股溝疝的治療提供了幫助，但是我們在應用臨床路徑時也存在一些問題[3-4]。本研究將結合我科實行臨床路徑患者臨床資料，探討在護理干預下的臨床路徑在我科腹股溝疝治療中應用價值并分享我們的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年12月診斷為單側腹股溝疝在我科因行手術治療患者。排除急性嵌頓性疝行急診手術患者；合并嚴重的內科疾控制不佳患者；依從性差患者。

1.2 方法

所有患者入院時均與積極溝通，根據(jù)患者意愿將入院時入臨床路徑患者分為實驗組，將入院時未入臨床路徑患者分為對照組。臨床路徑組病人根據(jù)衛(wèi)計委2009年頒布的《腹股溝疝臨床路徑》的表單行術前準備與術后處理。要求實驗組患者在入院后1～2天行各項檢查，入院后第2～3天行手術治療，住院后第4～5天內出院。對照組按傳統(tǒng)住院方式進行管理，根據(jù)患者要求及醫(yī)生安排行手術及術后管理，但要求總住院時間不超過9天。將入院時入臨床路徑，中途因除外患者主觀原因退出患者歸類為變異組。并進一步對變異組及實驗組進行單因素分析，得出中途退出臨床路徑的主要原因，并進一步對有意義的因素行Logistic多因素回歸分析。

1.3 患者圍術期護理準備

所有患者術前均行血生化、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。術前晚行術區(qū)備皮。行開放手術患者行椎管內麻醉，行腹腔鏡手術患者行插管全麻，手術方式根據(jù)患者具體病情及術者習慣決定。術后常規(guī)腹股溝區(qū)壓沙袋，術后3天避免下床，術后近期內避免劇烈運動、感冒等，術后7天拆線。

1.4 觀察指標

詳細統(tǒng)計所有入組患者一般資料包含年齡、性別、體質指數(shù)（Body Index’s，BMI，kg/m2）、ASA評分、術前合并癥（包括心血管疾病、慢性肺部疾病、腎功能不全、腦梗等）、疝氣類型、手術方式、住院時間、住院總花費、術后并發(fā)癥。對于變異組患者詳細記錄患者退出臨床路徑的原因。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

共有252例入選了該研究，其中170例入院時入臨床路徑，其中有28例中途退出，共有142例完成臨床路徑，此外有82例進入對照組。實驗組和對照組患者一般資料比較，實驗組年齡（62.24±12.61）歲，對照組（61.21±13.96）歲，P=0.766。實驗組男139例，女3例，對照組男81例，女1例。ASA評分分為1分、2分、3分以上三個等級，實驗組分別為38、92、12例，對照組分別為23、51、8例，P=0.806。實驗組BMI（22.0±3.17）kg/m2，對照組BMI（22.62±3.53）kg/m2。術前合并癥分為有、無兩種，實驗組分別為38、104例，對照組分別為27、55例。疝氣類型有直疝、斜疝、股疝實驗室分別為57、82、3例，對照組分別為33、48、1例，P=0.888。手術方式：腹腔鏡和開放，實驗組65、77例，對照組39、43例，P=0.733。兩組患者未見統(tǒng)計學差異。

對兩組患者一般觀察指標進行對比，手術時間、術中出血量、住院時間、住院總花費、術后并發(fā)癥、術后疝氣復發(fā)情況進行對比，發(fā)現(xiàn)實驗組住院時間明顯縮短，住院總花費減低。其中實驗組住院時間為（5.11±0.57）天，對照組為（6.59±1.45）天，P＜0.05。住院總花費實驗組為（7562.86±829.23）元，對照組為（8940.81±1484.54）元，（P＜0.05），見表1。

表1 術前及術后療效對比

為了進一步探究患者中途退出臨床路徑原因，我們對中途退出患者與同期完成臨床路徑患者進行了單因素分析，結果提示BMI大于24 kg/m2患者、術前有合并癥患者、術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者可能是患者中途退出臨床路徑原因。進一步的Logisticic多因素回歸分析顯示，術前合并癥及術后出現(xiàn)并發(fā)癥是患者退出臨床路徑原因，見表2、表3。

表2 中途退出臨床路徑原因單因素分析

表3 中途退出臨床路徑原因多因素Logistic分析結果

3 討 論

基于臨床路徑的病人管理，是一種新型的質量效益型醫(yī)療管理模式，有助于促進各專業(yè)協(xié)作配合、改良醫(yī)療護理過程、提高患者就醫(yī)質量、保證資源合理及有效的使用、減少社會成本消耗[5]。本院從2013年起逐步開始實行臨床路徑，如本研究所述已取得較好的效果，不僅減少了住院時間，也降低了住院花費。但是也存在一些問題，在執(zhí)行臨床路徑中病人會因為各種原因中途退出，故而本研究也將非病人主觀原因退出臨床路徑原因進行了分析，結果提示術前有合其他疾病，術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者容易出現(xiàn)中途退出現(xiàn)象。

臨床路徑由于使所有患者統(tǒng)一的流程進行管理，所使用的藥物、進行的檢查大致相同，故而可以使患者就醫(yī)過程更為簡單快捷[6]。此外由于規(guī)范化的治療，去除了很多不必要的治療，使患者能夠以最小的花費進行治療，使得護理過程也變得簡單，因此不僅可以縮短住院時間，而且可以減少住院花費。

但是由于臨床路徑使用的是統(tǒng)一管理，患者病情有千變萬化，故而在存在變異時臨床路徑的使用就會出現(xiàn)各種問題。本文中對非患者本人主觀因素中途退出臨床路徑原因進行了分析，結果提示術前合并其他疾病，術后出現(xiàn)并發(fā)癥可能導致患者容易退出臨床路徑?？赡苁怯捎诤喜⑵渌膊』颊咝g前需進行其他各項檢查，需花費很多時間，此外檢查出現(xiàn)問題后，又需要進行處理，故而臨床路徑不太適用。這也和我們在實行臨床路徑過程中我們觀察到對于合并較多的慢性疾病患者容易中途退出相同。此外，由于臨床路徑要求術后1～3天患者出院，但對于出現(xiàn)并發(fā)癥患者，大多數(shù)需要完全治愈后，患者才可能出院。

本研究也存在一些局限性，首先由于是非前瞻性及非隨機研究，本研究存在一定的偏倚。由于樣本量的限制本研究文能進一步完整說明合理選擇入臨床路徑患者合適指征，需進一步研究。

總之，護理干預下的臨床路徑管理模式有助于我們在腹股溝疝治療中縮短住院時間，降低住院花費。但是，在腹股溝疝患者入組臨床路徑時我們需要選擇合適的病人，對于術前有見多的基礎疾病，預計手術較為復雜，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥患者進入臨床路徑時需慎重考慮。

[1]李明子.臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理雜志,2010,45(1):59-60.

[2]戴紅霞,成翼娟.臨床路徑——科學、高效的醫(yī)療護理管理新模式[J].中華護理雜志,2003,38(3):208-211.

[3]林 璐,柏金喜. 臨床路徑管理模式控制開放與腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術的成本-效果分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,27(1):12-16.

[4]祝華義.臨床路徑在小兒腹股溝疝中的應用[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(3):137-138.

[5]楊 鴻,胡麗君. 臨床路徑在住院腹股溝疝患者中應用效果的Meta分析[J].中國實用護理雜志,2012,28(26):68-72.

[6]王惠春,湯 睿.前瞻性隨機對照多中心研究臨床路徑對腹股溝疝腹膜前無張力修補術的作用[J].外科理論與基礎,2014,19(1):56-58.

本文編輯：蘇日力嘎

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.21.117.02