改良版吞咽障礙篩查量表對急性腦卒中患者相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率的影響

徐蓓蓓，蔡 萍，周 燕，沈靜娟，劉本利，陳玉紅，朱 紅，蔣曉玲，招少楓*

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215000）

改良版吞咽障礙篩查量表對急性腦卒中患者相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率的影響

徐蓓蓓，蔡 萍，周 燕，沈靜娟，劉本利，陳玉紅，朱 紅，蔣曉玲，招少楓*

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215000）

目的 選取70例探討不同床邊吞咽障礙篩查量表對急性腦卒中患者相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率的影響。方法 選取2016年1月～2016年11月70例急性腦卒中伴吞咽障礙的患者，隨機分為兩組，一組將采用臨床上改良版的吞咽障礙篩查量表，另一組對照組將采用一般性的吞咽障礙篩查量表（常規(guī)問診+洼田飲水試驗）。結(jié)果 40例患者吞咽障礙改良組的篩查率為36.25%，對照組吞咽障礙患者的篩查率為21.05% ，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；吞咽障礙患者改良版的相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率為0.00%，對照組為常規(guī)吞咽障礙患者的相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率為3.94%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 臨床上改良版吞咽障礙篩查量表明顯提高了急性腦卒中患者的篩查率，能有效的降低了相關(guān)性吸入性肺炎的發(fā)生率，值得在臨床上廣泛推廣及應(yīng)用。

改良版吞咽障礙篩查量表；急性腦卒中；相關(guān)性吸入性肺炎；護理

相關(guān)性吸入性肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，與腦卒中預(yù)后關(guān)系密切[1-2]。55%以上的腦卒中患者出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，根據(jù)臨床研究表明吞咽功能障礙的患者容易導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生：相關(guān)性吸入性肺炎、消瘦、營養(yǎng)缺乏、心理問題等，很大程度上對患者的生活質(zhì)量[3-4]將產(chǎn)生嚴重的影響。臨床上很大一部分患者及家屬對吞咽障礙的信息掌握不全，知識的缺乏，途徑來源不明等因素導致很多患者出現(xiàn)漏診，使相關(guān)性吸入性肺炎率明顯提高。臨床上診斷吞咽障礙的金標準是：VFSS、FEES[5]。由于患者的病情嚴重程度、設(shè)備的要求、家庭經(jīng)濟狀況等相關(guān)因素的影響，讓患者接受昂貴的儀器檢查并不可能，所以不適用于臨床上的普及。因此，選擇一個既方便又實用并且準確性高的篩查量表能及時評價患者的吞咽功能變化，有效的降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2016年1月～2016年11月由蘇大附一院康復科收治入院的急性腦卒中患者30例作為對照組，40例為改良組。所有患者均符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準[7]，患者神志清楚，胸部x攝片無呼吸系統(tǒng)炎癥，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等明顯的臨床癥狀，言語功能無明顯的障礙。

1.2 方法

對照組將給予一般性的吞咽障礙篩查量表。即只使用臨床上一般性的問診篩查量表+洼田飲水試驗。改良組將給予臨床上改良版的吞咽障礙篩查量表，其具體篩查步驟為：（1）使用臨床上改良版的吞咽障礙篩查（適用于所有病人）具體內(nèi)容為：A患者是否清醒并應(yīng)答指令B患者是否能自主咳嗽C患者口腔是否能部分控制流D患者是否能用舌頭舔上下唇E患者是否能順暢地呼吸（例如，在無輔助通氣的情況下維持足夠的血氧飽和度）F患者是否存在濕聲或聲嘶。如果以上一條答案為“否”則懷疑誤吸。如果沒問題則繼續(xù)進入一勺匙水吞咽試驗（2），具體內(nèi)容為；a患者取端坐位b檢查口腔的殘留物，在提示下完成吞咽c吞咽觸診，觀察發(fā)音的臨床表現(xiàn)：A沒有明顯的吞咽活動？B水從口中漏出？C有出現(xiàn)咳嗽或清嗓動作？D呼吸困難？E飲水一分鐘以內(nèi)出現(xiàn)濕聲？F是否有疑慮或不良印象？如以上任何一條內(nèi)容為“是”，則終止評估 。如何答案均為“否”則進行90 mL水吞咽試驗，具體內(nèi)容為：A吞咽后出現(xiàn)咳嗽（1分鐘內(nèi)）B發(fā)生窒息（1 min）C音質(zhì)的改變（1 min內(nèi)發(fā)“啊”音）D試驗終止（試驗無法完成），以上任何一條答案為“是”，則終止評估。最后得出結(jié)論A是否出現(xiàn)1，2或3中的病理情況B是否有明顯的誤吸風險C通知吞咽治療師D通知醫(yī)生E NPO或鼻飼流質(zhì)直到吞咽治療師或醫(yī)生評估后方可進食。此表評估時需2人在同一時間背對背評估，并在24小時再次評估此量表。

1.3 護理干預(yù)與吞咽治療

對患者存在不同程度吞咽功能障礙采取及時針對性的干預(yù)措施

（1）重度吞咽功能障礙者：①對于吞咽障礙患者的進食方式，國內(nèi)外一般會選擇胃造瘺和留置胃管來保證患者營養(yǎng)的攝入[8]。實施早期康復護理；②發(fā)音訓練：利用單字、詞、句、段進行發(fā)聲訓練；③口咽運動訓練：以各種康復訓練，如防噎食吞咽技巧訓練及口腔、頸部、咽部功能康復訓練等。指導病人進行口腔部位的恢復訓練，對面部肌肉和口腔肌肉進行針對性強化訓練，3次/d，20 min/次[9]。包括指導病人進行鼓腮、咬合及伸舌運動，分別朝唇上、下、左、右向外伸展；對不能主動配合的患者利用舌肌康復訓練器進行康復訓練。

指導患者做伸舌；指導患者做鼓腮、咳嗽、咀嚼動作訓練。④冰刺激治療：用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，同時進行空吞咽動作。⑤攝食訓練：進食時環(huán)境要安靜，盡量取坐位，不能坐者抬高床頭3O～60度。選擇少量糊狀食物喂給患者，以長柄小勺取3～5 mL食物置于患者健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，確認患者安全吞咽后，再次喂食。⑥使用沖吸式牙刷清洗口腔3次/日，保持口腔的清潔。其間如若出現(xiàn)氣促、咳嗽、吞咽困難或誤吸，立即停止并予應(yīng)急處理措施。以上訓練2次/d，15 min/次。

（2）中度吞咽功能障礙者：可給予稠厚的糊狀食物。

（3）輕度吞咽功能障礙者，根據(jù)患者個體差異給予流質(zhì)飲食必要時增加增稠劑。

（4）吞咽功能正常者仍需密切觀察患者的進食情況，定期評估患者吞咽功能。

1.4 評價方法

入院后觀察兩組患者治療期間吞咽障礙篩查率和相關(guān)性吸入性肺炎的發(fā)生率。腦卒中后相關(guān)性吸入性肺炎的診斷標準如[10]：（1）既往無支氣管及肺部疾病史；（2）腦卒中后無誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣急、發(fā)紺、發(fā)熱（體溫37℃以上）等癥狀且持續(xù)3d以上；（3）雙肺干、濕啰音；（4）CT顯示雙肺有片狀陰影。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0版軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

入院后兩組篩選出吞咽障礙患者分別為：改良組40例（36.25），對照組30例（21.05%），存在顯著性差異（P＜0.05）；改良組相關(guān)性吸入性肺炎率為0.00%，對照組相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率為3.94%，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能障礙篩查率和相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討 論

吞咽是在口、咽及食管的協(xié)調(diào)運動下完成的，吞咽動作分四期：準備期、口腔期、咽期、食管期[11]。吞咽困難常導致嚴重的并發(fā)癥，如營養(yǎng)缺乏、氣道阻塞和相關(guān)性吸入性肺炎等。腦卒中患者，由于損害舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及延腦中樞，引起延髓麻痹，出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙，咳嗽反射受抑制[11]。腦卒中患者容易發(fā)生誤吸，特別是隱匿性誤吸的發(fā)生，常常導致相關(guān)性吸入性肺炎的發(fā)生率明顯提高，進行有效的吞咽障礙篩查已納入腦卒中的治療指南[12，13]。腦卒中后吞咽障礙標準化康復護理模式的建立對患者吞咽功能恢復和預(yù)后密切相關(guān)[14]。對照組使用較多的是常規(guī)問診+洼田飲水試驗，該試驗具有一定的局限性，只能較多的反映患者主觀感覺，與臨床和實驗檢查之間存在很多不一致。單純飲水試驗對隱性誤吸篩查率極低。因此臨床上改良版吞咽障礙篩查量表較易發(fā)現(xiàn)隱性誤吸，有效提高吞咽功能障礙篩查率，減少相關(guān)性吸入性肺炎的發(fā)生，并且根據(jù)評估結(jié)果制定出科學的飲食方案。本研究結(jié)果顯示臨床上改良版吞咽功能障礙篩查率較對照組洼田試驗顯著提高。能及時有效的評估患者的吞咽功能障礙，并采取一系列相應(yīng)的治療措施，有效的預(yù)防誤吸、預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生。對照組肺炎的發(fā)生率較臨床上改良版吞咽障礙患者的發(fā)生率高，可能是因為前者吞咽功能障礙患者篩查率較低，因此未能及時接受吞咽功能治療的患者較多，所以相應(yīng)肺炎發(fā)生率較高。吞咽-攝食管理可以有效預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者的肺部感染發(fā)生[15]。我們根據(jù)吞咽功能障礙的程度對患者進行了相關(guān)治療：包括食物形狀選擇、姿勢調(diào)整、進食吞咽時間、口面部、舌肌康復練習等措施，結(jié)果提高了患者吞咽的效率和安全，明顯降低了急性腦卒中相關(guān)性吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，臨床上改良版吞咽障礙篩查量表能及時有效的提高了急性腦卒中患者吞咽功能障礙的篩查率，明顯減少了相關(guān)性吸入性肺炎的發(fā)生率，值得臨床上的推廣及應(yīng)用。

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本文編輯：李 豆

The modifi ed swallowing barrier screening scale was associated with the incidence of the incidence of aspiration pneumonia in patients with acute cerebral stroke

XU Pei-pei, CAI Ping, ZHOU Yan, SHEN Jing-juan, LIU Ben-li, CHEN Yu-hong, ZHU Hong, JIANG Xiao-ling, ZHAO Shao-feng*
(The university of suzhou is affi liated with the fi rst hospital of rehabilitation medicine, Jiangsu Suzhou 215000,China)

R741

B

ISSN.2095-8803.2017.10.175.02

招少楓