吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床觀察

李江虹

（常熟市第二人民醫(yī)院消化科，江蘇常熟 215500）

吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床觀察

李江虹

（常熟市第二人民醫(yī)院消化科，江蘇常熟 215500）

目的:探討通過直腸給藥的方式應(yīng)用吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床效果。方法：70例需行ERCP的老年膽總管結(jié)石患者隨機分為吲哚美辛組和安慰劑組，每組35例。吲哚美辛組患者ERCP術(shù)前30min直腸內(nèi)給予吲哚美辛栓劑，安慰劑組患者ERCP術(shù)前30min直腸內(nèi)給予安慰劑栓劑。分別于術(shù)前，術(shù)后3h、術(shù)后24h檢測患者血清淀粉酶，并判定患者是否出現(xiàn)胰腺炎和高淀粉酶血癥。結(jié)果：吲哚美辛組患者術(shù)后3h、24h的血清淀粉酶水平均明顯低于安慰劑組（P＜0.05）。吲哚美辛組患者術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率分別為5.71%（2/35）和17.14%（9/35），均明顯低于安慰劑組（P＜0.05）。結(jié)論：ERCP術(shù)前直腸應(yīng)用吲哚美辛能夠顯著降低老年患者急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

吲哚美辛；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)；胰腺炎；高淀粉酶血癥

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是目前臨床上膽總管結(jié)石主要的診治手段之一[1]。胰腺炎和高淀粉酶血癥是ERCP術(shù)后的常見并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率，尤其是老年患者，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重者甚至危及生命[2]。吲哚美辛是一種非甾體類抗炎藥，能通過抑制磷脂酶A2減輕組織損傷，具有降低內(nèi)鏡術(shù)后血淀粉酶和預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的作用[3]。本研究將2014年1月至2015年12月我院收治的70例老年膽總管結(jié)石患者納入課題研究，探討通過直腸給藥的方式應(yīng)用吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月至2015年12月我院收治需要行ERCP治療的70例老年膽總管結(jié)石患者，其中男46例、女24例，年齡65-91歲，平均66.8±11.3歲。排除合并腎功能不全、消化性潰瘍、吲哚美辛過敏、2周內(nèi)發(fā)生過急慢性胰腺炎及嚴(yán)重心肝腎等疾病的患者。所有患者均自愿參與本研究并同醫(yī)院簽署知情同意書，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊唠S機分為吲哚美辛組和安慰劑組，每組35例，兩組患者性別、年齡、術(shù)前血淀粉酶等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 吲哚美辛組患者ERCP術(shù)前30min直腸內(nèi)給予吲哚美辛栓劑（湖北東信藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021462）100mg；對照組患者ERCP術(shù)前30min直腸內(nèi)給予安慰劑栓劑。兩組患者ERCP術(shù)前8h均禁食禁水，術(shù)前30min給予50mg鹽酸哌替啶、5mg地西泮及10mg消旋山莨菪堿肌肉注射；術(shù)中持續(xù)給予患者氧氣吸入，進行心電監(jiān)護和氧飽和度監(jiān)測；術(shù)后對患者進行抗感染、補液及支持等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測兩組患者術(shù)前，術(shù)后3h、24h血淀粉酶水平，且密切觀察患者是否出現(xiàn)胰腺炎指征。ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的定義是血淀粉酶水平高于正常值上限（120U/ L）。ERCP術(shù)后胰腺炎的定義為：ERCP術(shù)后上腹部有明顯疼痛感，血淀粉酶水平高于正常值3倍以上，影像學(xué)檢查顯示胰腺明顯腫大；如果患者出現(xiàn)以上3項指標(biāo)中2項或以上情況，可確診為胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前，術(shù)后3h、24h血淀粉酶水平比較 兩組

患者術(shù)前血淀粉酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3h、24h的血清淀粉酶水平均顯著升高（P＜0.05）；與安慰劑組比較，吲哚美辛組術(shù)后3h、24h的血清淀粉酶水平降低（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組患者血淀粉酶水平檢測結(jié)果比較（±s，n=35）

表1 兩組患者血淀粉酶水平檢測結(jié)果比較（±s，n=35）

與本組術(shù)前比較：*P＜0.05

時間點 吲哚美辛組 安慰劑組 P術(shù)前 61.23±6.32 60.68±3.86 ＞0.05術(shù)后 3h 159.38±5.24* 92.37±9.23* ＜0.05 24h 231.26±17.65* 95.66±19.31* ＜0.05

2.2 兩組患者ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較 吲哚美辛組患者術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率分別為為5.71%和17.14%，均明顯低于安慰劑組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來，ERCP在膽胰疾病的診療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，盡管具有對患者損傷小的優(yōu)點，但存在發(fā)生急慢性胰腺炎、高淀粉酶血癥、感染及膽道穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。其中ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥為急性胰腺炎和高淀粉酶血癥，急性胰腺炎的發(fā)病率可達40%左右，高淀粉酶血癥的發(fā)病率可超過70%[4]。一般情況下，患者的血清淀粉酶會在術(shù)后3-4h升高，術(shù)后24-48h內(nèi)恢復(fù)正常。胰腺炎的預(yù)測指標(biāo)為發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀以及血清淀粉酶的升高程度。盡管大多數(shù)患者術(shù)后胰腺炎都為輕型，但仍有少數(shù)為重型，嚴(yán)重者甚至危及生命，尤其是老年患者，病情發(fā)展更為迅速。術(shù)后胰腺炎的發(fā)生延長了患者病程，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，占用了大量的醫(yī)療資源，因此，怎樣才能有效、經(jīng)濟的預(yù)防胰腺炎的發(fā)生，是亟待解決的問題。ERCP術(shù)后胰腺炎的病理機制目前還未明確，有報道認(rèn)為[5]，ERCP操作不可避免地產(chǎn)生化學(xué)性損傷、物理性損傷及誘發(fā)感染等，這些都會引起炎性水腫及十二指腸乳頭括約肌損傷等，導(dǎo)致胰液無法排出、胰酶被激活，最終導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。有研究提示，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的危險因素主要涉及兩個方面：患者自身因素主要包括膽管不擴張、有反復(fù)多次發(fā)作胰腺炎病史、膽紅素異常等；內(nèi)鏡技術(shù)方面主要包括反復(fù)多次的胰管顯影、造影劑注射過快、操作時間過長等[6]。

根據(jù)ERCP術(shù)后可能的發(fā)病機理，目前臨床上主要應(yīng)用降低胰液分泌、胰酶活性抑制劑、降低括約肌壓力及阻斷炎癥瀑布效應(yīng)4類藥物來預(yù)防急性胰腺炎[7]。奧曲肽等生長抑素及其類似物是目前臨床上使用較為普遍的藥物，但對其療效的說法不一，國外文獻報道其對ERCP術(shù)后胰腺炎效果不顯著，且費用較高，同時，給藥劑量和給藥途徑也存在爭議[8]。還有文獻報道，萘莫司他等胰酶活性抑制劑能夠減輕急性胰腺炎的嚴(yán)重程度并降低其發(fā)生率，但也有文獻提示目前還未明確胰酶活性抑制劑對胰腺炎的療效、給藥劑量和途徑，有待進一步的研究[9]。Otsuka等[10]發(fā)現(xiàn)，降低Oddi括約肌張力能夠避免ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，并且提示硝酸甘油等具有松弛平滑肌效應(yīng)的藥物可減少輕度胰腺炎的發(fā)生。Ding等[11]的研究顯示，對于中重度胰腺炎，硝酸甘油無法避免其發(fā)生，且分層分析實驗說明，通過舌下給藥的途徑應(yīng)用硝酸甘油預(yù)防效果更好。Fluhr等[12]的研究表明，IL-10、利多卡因、肉毒桿菌、肝素、胰高血糖素等對于預(yù)防胰腺炎也有一定效果，但目前還未發(fā)現(xiàn)更多有力證據(jù)證明上述藥物在減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生中的預(yù)防效果，因此臨床應(yīng)用尚存在較大爭議。

本研究顯示，吲哚美辛組患者ERCP術(shù)后3h、24h的血清淀粉酶水平明顯低于安慰劑組，并且，吲哚美辛組患者ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率也明顯低于安慰劑組。近年來，非甾體抗炎藥在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎中的作用越來越受到關(guān)注。Tenner等[13]報道，ERCP術(shù)后患者直腸給予非甾體抗炎藥或者經(jīng)乳頭放置胰管支架能顯著降低高危患者ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險。非甾體抗炎藥作為一類環(huán)氧合酶抑制劑能夠抑制磷脂酶A2、前列腺素，以及中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，阻斷炎癥反應(yīng)初期炎癥因子瀑布效應(yīng)，進而達到抑制急性胰腺炎等嚴(yán)重炎癥反應(yīng)發(fā)生的目的。吲哚美辛栓劑的血藥濃度達峰時間和半衰期分別為30-90min和2h。本研究采用ERCP術(shù)前30min通過直腸給藥的方式使用吲哚美辛栓劑，可使吲哚美辛的血藥濃度在炎癥反應(yīng)發(fā)生的初期達到峰值，通過阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)來減輕患者胰腺組織的損傷程度。

綜上所述，吲哚美辛對老年患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥具有預(yù)防作用，且具有便于使用、起效快、安全有效、經(jīng)濟等優(yōu)點，應(yīng)用前景比較廣泛。但仍需要進一步擴大樣本數(shù)量，進行深入研究來證實吲哚美辛對老年ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的預(yù)防作用。

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CLINICAL OBSERV ATION OF INDOMETHACIN IN PREVENTION OF PANCREATITIS AND HYPERAMYLASEMIA AFTER ERCP IN ELDERLY PATIENTS WITH CHOLEDOCHOLITHIASIS

LI Jiang-hong
(Department of Gastroenterology, Changshu Second People's Hospital, Jiangsu Changshu 215500, China)

Objective:To investigate the preventive effects of rectal administration of indomethacin on pancreatitis and hyperamylasemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in elderly patients with choledocholithiasis.Methods:70 elderly patients with choledocholithiasis undergoing ERCP were randomly divided into indomethacin group (35 cases) and placebo group (35 cases). The patients in indomethacin group were given indomethacin through rectum 30 minutes before ERCP, the patients were given placebo through rectum. The serum amylase level of patients before ERCP, 3h and 24h after ERCP were detected; and to determine whether patients with pancreatitis and hyperamylasemia.Results:The serum amylase level of patients in indomethacin group 3h and 24h after ERCP were obviously lower than placebo group (P＜0.05). The incidence rate of pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP of patients in indomethacin group were respectively 5.71% (2/35) and 17.14% (9/35), which were all obviously lower than placebo group (P＜0.05).Conclusions:Rectal administration of indomethacin before ERCP can remarkably reduce the incidence of pancreatitis and hyperamylasemia, so it is worth of clinical promotion.

Indomethacin; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); Pancreatitis; Hyperamylasemia

R576

A

1004-6879（2017）05-0382-03

2016-11-22）