十二指腸乳頭旁憩室對(duì)膽總管結(jié)石的影響

駱夢(mèng)華 雷 婷 代忠明 游 云 熱合曼江·木沙江 孫金山 聶占國(guó)#石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院(83000) 中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科

十二指腸乳頭旁憩室對(duì)膽總管結(jié)石的影響

駱夢(mèng)華1,2*雷 婷2代忠明2游 云2熱合曼江·木沙江2孫金山2聶占國(guó)2#
石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院1(832000) 中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科2

背景：近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展和檢查的普及，十二指腸乳頭旁憩室(PAD)的患病率逐漸增高。既往研究對(duì)PAD及其分型與膽總管結(jié)石關(guān)系的結(jié)論不盡相同。目的：探討PAD及其分型對(duì)膽總管結(jié)石的影響。方法：連續(xù)收集2014年1月—2016年12月在新疆軍區(qū)總醫(yī)院住院行ERCP診治的膽胰疾病患者1 524例，根據(jù)是否存在PAD分組，并根據(jù)乳頭與憩室的位置關(guān)系將PAD分為三型，對(duì)各組臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：PAD組年齡≥60歲者占82.2%(310/377)，顯著高于非PAD組的60.8%(697/1 147，P<0.05)。PAD組膽總管結(jié)石檢出率以及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的比例顯著高于非PAD組，膽總管結(jié)石直徑顯著大于非PAD組(P均<0.05)。PAD Ⅱ型膽總管結(jié)石檢出率高于Ⅰ型和Ⅲ型，結(jié)石直徑大于Ⅰ型和Ⅲ型，Ⅰ型、Ⅱ型復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石比例高于Ⅲ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示老齡和PAD是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，膽囊切除術(shù)為其保護(hù)因素。結(jié)論：PAD好發(fā)于老年人。PAD及其分型與膽總管結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)有關(guān)，存在PAD尤其是PAD Ⅱ型者易發(fā)生膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑較大，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。

胰膽管造影，內(nèi)鏡逆行； 十二指腸乳頭旁憩室； 膽總管結(jié)石； 復(fù)發(fā)； 老年人

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展和檢查的普及，十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticulum, PAD)的患病率逐漸增高，但其臨床影響并未得到足夠 的認(rèn)識(shí)。在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 的診斷和治療過(guò)程中，PAD的存在可能增加ERCP的操作難度，易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，尤其是在老年患者中。本課題組前期研究[1]發(fā)現(xiàn)，在967例行ERCP治療的老年(≥60歲)膽總管結(jié)石患者中，合并十二指腸憩室者占37.6%，檢出率顯著高于60歲以下的患者，研究者同時(shí)還觀察到，十二指腸乳頭與憩室的位置關(guān)系不同，對(duì)膽總管結(jié)石本身以及ERCP操作和并發(fā)癥發(fā)生的影響亦不相同。關(guān)于PAD及其分型與膽總管結(jié)石及其ERCP治療結(jié)果的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外均有一些文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]，但各研究分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究方法各異，結(jié)論亦不盡相同。本研究通過(guò)分析新疆軍區(qū)總醫(yī)院近3年間行ERCP診治的病例，旨在進(jìn)一步探討PAD及其分型對(duì)膽總管結(jié)石的影響，以期指導(dǎo)臨床診斷和治療。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)收集2014年1月—2016年12月在新疆軍區(qū)總醫(yī)院住院行ERCP診治的膽胰疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：十二指腸憩室或乳頭描述不詳細(xì)，PAD分型不明確；十二指腸憩室切除術(shù)后。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、方法

采集臨床、實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡、影像學(xué)以及ERCP診治相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。①術(shù)前臨床表現(xiàn)：包括腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、惡心嘔吐、后背痛等；②術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；③胃鏡、腹部B超、腹部CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)結(jié)果；④ERCP診斷結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)；⑤膽總管結(jié)石大小、是否合并膽囊結(jié)石以及行膽囊切除術(shù)情況；⑥是否為ERCP膽總管取石術(shù)后復(fù)發(fā)以及行ERCP的次數(shù)。對(duì)存在PAD者，根據(jù)乳頭與憩室的位置關(guān)系將PAD分為三型[3-5]：Ⅰ型，乳頭位于憩室內(nèi)；Ⅱ型，乳頭位于憩室邊緣；Ⅲ型，乳頭位于憩室旁3 cm以內(nèi)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

初步連續(xù)納入相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)行ERCP診治的膽胰疾病患者1 539例，共行ERCP 2 475例次，其中15例因符合排除標(biāo)準(zhǔn)而予剔除，最終1 524例患者納入分析，其中男性777例，女性747例，年齡9～95歲，平均(64.0±15.6)歲。377例(24.7%)患者檢出PAD，歸入PAD組，另1 147例歸入非PAD組(包括乳頭位于距憩室3 cm以外的病例)。

PAD組男性204例，女性173例，年齡21～95歲，≥40歲者370例(98.1%)，≥60歲者310例(82.2%)。非PAD組男性566例，女性581，年齡9～93歲，≥40歲1 027例(89.5%)，≥60歲697例(60.8%)。兩組間性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.58,P=0.109)，PAD組≥60歲者占比顯著高于非PAD組(χ2=58.30,P<0.01)。

PAD組中Ⅰ型62例，男性31例，女性31例，≥60 歲56例(90.3%)；Ⅱ型140例，男性74例，女性66例，≥60歲110例(78.6%)；Ⅲ 型175例，男性99例，女性76例，≥60歲144例(82.3%)。三型間性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.94,P=0.626)，Ⅰ型60歲以上患者占比高于Ⅱ型和Ⅲ 型，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.06,P=0.131)。

二、臨床表現(xiàn)

PAD組臨床表現(xiàn)腹痛323例(85.7%)，發(fā)熱181例(48.0%)，寒戰(zhàn)115例(30.5%)，黃疸161例(42.7%)，惡心嘔吐192例(50.9%)，后背痛127例(33.7%)；非PAD組腹痛929例(81.0%)，發(fā)熱345例(30.1%)，寒戰(zhàn)224例(19.5%)，黃疸514(44.8%)，惡心嘔吐502例(43.8%)，后背痛338例(29.5%)。兩組間臨床表現(xiàn)整體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.49,P=0.550)。

三、PAD對(duì)膽總管結(jié)石的影響

PAD組膽總管結(jié)石檢出率以及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的比例均高于非PAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且膽總管結(jié)石直徑之和顯著大于非PAD組(P<0.05)；兩組間膽囊結(jié)石檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清直接膽紅素(DBil)、γ-谷 氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)。

進(jìn)一步分析PAD分型對(duì)膽總管結(jié)石的影響，膽總管結(jié)石檢出率PAD Ⅱ型顯著高于Ⅰ型和Ⅲ型，非PAD組顯著低于PAD Ⅰ型和Ⅱ型(χ2=7.85,P<0.01; χ2=38.72,P<0.01)，與Ⅲ型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.02,P=0.510)；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石比例PAD Ⅰ型、Ⅱ型顯著高于Ⅲ型；膽總管結(jié)石直徑之和PAD Ⅱ型顯著大于Ⅰ型和Ⅲ型；PAD Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三組間膽囊結(jié)石檢出率以及血清DBil、GGT水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

四、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的影響因素

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲和PAD是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而膽囊切除術(shù)是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(表2)。

表2 復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石影響因素的多因素分析

討 論

PAD在ERCP中并不少見，盡管已有一些關(guān)于其形成機(jī)制和臨床意義的研究，但目前仍未完全明確。對(duì)于PAD形成的確切原因，多認(rèn)為是在胚胎時(shí)期腸壁融合過(guò)程中出現(xiàn)缺陷，導(dǎo)致局限性肌層發(fā)育不全或薄弱，在腸腔內(nèi)突然高壓或長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)壓力增高時(shí)，薄弱處腸壁黏膜和黏膜下肌層組織向外脫出而形成一袋狀物，稱為腔外憩室；或因胚胎發(fā)育異常，腸壁黏膜和黏膜下層向腸腔內(nèi)呈囊狀突出，如手套手指狀，稱為腔內(nèi)憩室，此類憩室較少見。PAD憩室壁結(jié)構(gòu)與正常腸壁結(jié)構(gòu)完全相同，故稱為真性憩室；由十二指腸潰瘍瘢痕收縮或慢性膽囊炎黏連牽拉所形成的憩室則稱為假性憩室。從解剖學(xué)角度看，膽管與胰管交匯處腸壁本身就比較薄弱，隨著年齡的增長(zhǎng)，腸道平滑肌日漸薄弱，腸腔內(nèi)壓力增高使薄弱的腸壁向外突出形成憩室，這與臨床上PAD多見于40歲以上的患者，檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增高的現(xiàn)象相符。本研究中377例PAD患者中≥40 歲者占98.1%，≥60歲者占82.2%，同時(shí)觀察到憩室大小隨年齡增長(zhǎng)而增大，老年患者憩室直徑普遍較大，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性觀察有助于進(jìn)一步了解PAD的發(fā)展過(guò)程。

PAD發(fā)生于十二指腸降段內(nèi)側(cè)的十二指腸乳頭附近，因影響到膽汁排泄而與膽總管結(jié)石關(guān)系密切。本組因膽胰疾病行ERCP診治的患者中，PAD組膽總管結(jié)石檢出率顯著高于非PAD組(65.0%對(duì)47.9%)， 國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究亦顯示，PAD患者的膽結(jié)石或膽總管結(jié)石檢出率顯著高于無(wú)憩室或非 PAD憩室患者[2,6-8]；PAD為膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素[2,7]；PAD的存在與膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石密切相關(guān)[6]；存在PAD者膽總管結(jié)石直徑顯著大于無(wú)PAD者，PAD直徑與膽總管直徑呈正相關(guān)[4]。同時(shí)，本研究多因素分析顯示PAD與復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石有關(guān)，是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，與既往研究結(jié)果一致[9]。結(jié)石復(fù)發(fā)是患者多次行ERCP的主要原因。因此，PAD與膽總管結(jié)石的形成及其復(fù)發(fā)均有關(guān)。

表1 PAD及其分型對(duì)膽總管結(jié)石的影響

*膽總管結(jié)石直徑為所有結(jié)石直徑之和

關(guān)于PAD的分型方法各文獻(xiàn)報(bào)道不一，目前普遍認(rèn)同根據(jù)十二指腸乳頭與憩室的位置關(guān)系將其分為三型，本組患者以Ⅲ型即乳頭位于憩室旁3 cm以內(nèi)最為多見。為闡明PAD對(duì)膽總管結(jié)石的潛在臨床意義，本研究進(jìn)一步分析了PAD分型與膽總管結(jié)石之間的關(guān)系。既往研究報(bào)道，PAD Ⅲ型膽總管結(jié)石檢出率最高[5]，Ⅰ型與Ⅲ型相比膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率更高，膽總管擴(kuò)張更明顯[4]。而本研究則發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石檢出率和結(jié)石直徑均為Ⅱ型顯著高于和大于Ⅰ型和Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石比例顯著高于Ⅲ型?？傮w而言，Ⅱ型與膽總管結(jié)石形成的關(guān)系較Ⅰ、Ⅲ型尤其是Ⅲ型更為密切，與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)亦有較大關(guān)聯(lián)?？紤]其機(jī)制可能為PAD Ⅱ型乳頭位于憩室邊緣，憩室易壓迫膽總管遠(yuǎn)端導(dǎo)致膽汁淤積、憩室炎，引起膽總管慢性炎癥、膽鹽沉積。而PAD Ⅰ型膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率高于其他類型，考慮其原因可能為：取石術(shù)后Ⅰ型憩室較Ⅲ型更易出現(xiàn)憩室炎，加之憩室內(nèi)食物殘?jiān)L(zhǎng)時(shí)間刺激可引起Oddi括約肌基礎(chǔ)壓降低，導(dǎo)致十二指腸液逆流，細(xì)菌進(jìn)入膽總管，激活β-葡萄糖醛酸苷酶，從而促進(jìn)膽紅素分解，導(dǎo)致膽鹽沉積。此外，本研究多因素分析顯示，老齡(≥60歲)亦為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而膽囊切除術(shù)為其保護(hù)因素。既往PAD Ⅰ型在ERCP操作中經(jīng)常發(fā)生插管困難，穿孔率亦較高，近年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步，已有解決此種插管困難的方法，研究[3，7]顯示對(duì)于熟練操作者，PAD的存在及其分型并不影響ERCP插管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。本組存在PAD的膽胰疾病患者均成功完成ERCP操作，無(wú)穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，隨著社會(huì)的老齡化以及內(nèi)鏡檢查的普及，老年P(guān)AD患者日益增多，老年膽總管結(jié)石患者隨之增加。本研究證實(shí)PAD好發(fā)于老年人，PAD及其分型與膽總管結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)有關(guān)，存在PAD尤其是PAD Ⅱ型者易發(fā)生膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑較大，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。老年人合并疾病多、內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大，本研究發(fā)現(xiàn)可為其PAD合并膽總管結(jié)石的臨床診治提供參考。

1 連衛(wèi)玲，聶占國(guó)，雷婷，等. ERCP治療老齡膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J]. 臨床合理用藥, 2015, 8 (9B):16-18.

2 黃景華. 十二指腸憩室在膽結(jié)石發(fā)病中的作用[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2015, 36 (13): 2715-2716.

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(2017-02-12收稿；2017-05-26修回)

Influence of Periampullary Diverticulum on Common Bile Duct Stone

LUOMenghua1,2,LEITing2,DAIZhongming2,YOUYun2,Rehemanjiang·MUSHAJIANG2,SUNJinshan2,NIEZhanguo2.

1ShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi,XinjiangUygurAutonomousRegion( 832000);2DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegionofChinesePLA,Urumqi

NIE Zhanguo, Email: niezg@ sina.com

Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde; Periampullary Diverticulum; Choledocholithiasis; Recurrence; Aged

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.008

*Email: bozhuluo@yeah.net

#本文通信作者，Email: niezg@sina.com

Background: With the progress and widely application of endoscopic techniques, the prevalence rate of periampullary diverticulum (PAD) is increasing in recent years. However, the results of studies investigating the correlation of PAD and its types with common bile duct (CBD) stone are different. Aims: To investigate the influence of PAD and its types on CBD stone. Methods: A total of 1 524 consecutive inpatients who underwent diagnostic and therapeutic ERCP for pancreatobiliary diseases from Jan. 2014 to Dec. 2016 at the General Hospital of Xinjiang Military Region of Chinese PLA were enrolled and divided into two groups according to the presence or absence of PAD. Patients in PAD group were further classified into 3 subgroups by the papilla’s location with respect to the diverticulum. Their clinical data were collected and retrospectively analyzed. Results: The proportion of elderly patients (≥60 years old) in PAD group was 82.2% (310/377), which was significantly higher than that in non-PAD group [60.8% (697/1 147),P<0.05]. The prevalences of CBD stone, gallstone associated with CBD stone, post-cholecystectomy and recurrent CBD stone were higher and the size of CBD stone was larger in PAD group than in non-PAD group (Pall <0.05). Furthermore, stratified analysis revealed that the CBD stone was more prevalent and the size of stone was larger in type Ⅱ PAD than in type Ⅰ and type Ⅲ PAD (P<0.05), while recurrent CBD stone was more frequent in type Ⅰ and type Ⅱ PAD than in type Ⅲ PAD (P<0.05). Multivariate analysis indicated that the elderly and PAD were the risk factors for recurrence of CBD stone, and cholecystectomy was a protective factor. Conclusions: The elderly is predisposed to PAD. PAD and its types are associated with the development and recurrence of CBD stone. CBD stone is more prevalent in patients with PAD especially type Ⅱ PAD. The size of stone is larger and the post ERCP recurrence rate is high in type Ⅱ PAD.