LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)對肝細(xì)胞癌的診斷價值

韓浩 孔文韜 仇毓東 毛諒 李霞 楊建 吳敏

·臨床研究·

LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)對肝細(xì)胞癌的診斷價值

韓浩 孔文韜 仇毓東 毛諒 李霞 楊建 吳敏

目的 探討肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（LI-RADS）超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)診斷肝細(xì)胞癌的臨床價值。方法選取具有肝細(xì)胞癌高危因素的肝臟局灶性病變患者129例（共148個病灶），均行超聲造影檢查，以病理組織學(xué)診斷或最終臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，計算LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)診斷肝細(xì)胞癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值；繪制受試者工作特征曲線并計算其曲線下面積。結(jié)果148個病灶LI-RADS診斷LR-1類23個，LR-2類12個，LR-3類9個，LR-4類24個，LR-5類43個，LR-M類病灶37個。LR-1、LR-2類病灶臨床均診斷為良性；LR-3、LR-4、LR-5類病灶中，67個為肝細(xì)胞癌；LR-M類病灶中，1個為肝細(xì)胞癌。將LR-1、LR-2類歸為陰性，LR-3、LR-4、LR-5類歸為陽性或LR-4、LR-5類歸為陽性，其診斷肝細(xì)胞癌的敏感性分別為100%、100%，特異性分別為79.5%、87.5%，陽性預(yù)測值分別為88.2%、92.5%；曲線下面積分別為0.949和0.952。結(jié)論LI-RADS為超聲造影的標(biāo)準(zhǔn)化評估和規(guī)范報告提供了參考標(biāo)準(zhǔn)，對肝細(xì)胞癌具有較好的診斷效能。

超聲檢查；造影劑；肝細(xì)胞癌；肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)

我國肝癌發(fā)病率居常見惡性腫瘤的第4位，病死率居第3位［1］，早期診斷和治療對肝癌高危人群至關(guān)重要。超聲檢查是肝臟病變診斷及隨訪的首選方法，但準(zhǔn)確定性診斷有一定困難。超聲造影可以實時、動態(tài)顯示組織血流灌注狀態(tài)，顯著提高肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確率［2］，已成為多個肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）診療指南中推薦的診斷方法［3-5］。肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）適用于對高危人群肝臟病變的HCC可能性進(jìn)行分類，提高了肝臟病灶的影像征象描述和診斷報告的規(guī)范化。本研究應(yīng)用LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)對具有肝細(xì)胞癌高危因素患者的肝內(nèi)局灶性病變進(jìn)行分類，并與病理組織學(xué)診斷或臨床診斷進(jìn)行對比分析，旨在探討其對HCC的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2016年8月在我院超聲診斷科行超聲造影檢查的肝臟局灶性病變患者129例，男101例，女28例，年齡31～79歲，平均（59.6±10.8）歲。均有病理組織學(xué)診斷或最終臨床診斷結(jié)果，其中104例為病理組織學(xué)診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南［6］），25例為臨床診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010版AASLD肝細(xì)胞癌診治指南［7］），臨床診斷依據(jù)包括病史、增強MRI結(jié)果和（或）腫瘤標(biāo)記物。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有HCC高危因素如慢性乙型肝炎病史、病毒攜帶者；②男性患者年齡＞40歲，女性患者年齡＞50歲；③HCC家族史或其他原因的肝硬化；④未給予任何治療患者；⑤病灶數(shù)目≤2個。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22和GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1或4C凸陣探頭，頻率2～5 MHz；具有低機械指數(shù)實時諧波造影技術(shù)。超聲造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司），使用前注入5.0 ml生理鹽水使其溶解，振蕩制備成混懸液，以20 G套管針穿刺肘靜脈，采用團(tuán)注法注射1.2～2.0 ml，然后迅速注入5.0 ml生理鹽水沖管。

受檢者取平臥位或左側(cè)臥位，行常規(guī)超聲掃查肝臟，明確局灶性病變的位置，選擇最佳切面，然后推注造影劑，同時啟動超聲造影模式，對病灶進(jìn)行實時、動態(tài)觀察，持續(xù)3～5 min，并存儲動態(tài)數(shù)字圖像。由兩名有5年以上超聲造影操作經(jīng)驗的醫(yī)師在未知病理結(jié)果和相關(guān)臨床資料的前提下獨立對所有超聲圖像進(jìn)行評估和分類，意見有分歧時通過協(xié)商達(dá)成一致。通過回放圖像觀察并記錄病灶在動脈相、門脈相及延遲相的增強模式。超聲造影標(biāo)準(zhǔn)參考《2012年版肝臟超聲造影指南和臨床實踐建議》［8］。

三、LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)

參考2016版LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)［9］如下：

1.LR-1類，100%確定病灶為良性，定義為肝內(nèi)病灶具有明確良性的影像學(xué)特征或病灶在隨訪過程中明確消失。

2.LR-2類，病灶良性可能大，定義為肝內(nèi)病灶或結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征提示良性，但不能診斷為良性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①最大徑＜10 mm的實性結(jié)節(jié)或任意大小的非明確實性結(jié)節(jié)，各期均為等增強；②既往評估為LR-3，2年以上無明顯變化。

3.LR-3類：HCC和良性病灶均被認(rèn)為中度可疑，定義為不符合其他LI-RADS類別的明確實性結(jié)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①最大徑＞10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相等增強，無廓清（各期均為等增強）；②任意大小的實性結(jié)節(jié)，動脈相低增強，無廓清；③最大徑＜20 mm實性結(jié)節(jié)，動脈相等/低增強，輕度/延遲廓清；④最大徑＜10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強（整體或部分，非邊緣結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀），無廓清。

4.LR-4類：病灶為HCC可能大，但不能確診，定義為實性結(jié)節(jié)影像學(xué)特征提示HCC，但不能診斷為HCC。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①最大徑≥20 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相等/低增強，輕度/延遲廓清；②最大徑＜10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強（整體或部分，非邊緣結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀），輕度廓清及晚廓清；③最大徑＞10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強（整體或部分，非邊緣結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀），無廓清。

5.LR-5類：100%確定病灶為HCC，定義為明確實性結(jié)節(jié)具有診斷HCC的影像學(xué)特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：最大徑＞10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強（整體或部分，非邊緣結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀增強），延遲相輕度廓清。

6.LR-M類：病灶可能或確診為惡性，但影像學(xué)特征為非HCC特異性，定義為具備1個以上非HCC特異性惡性腫瘤影像學(xué)特征的明確實性結(jié)節(jié)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，以臨床或病理組織學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，計算LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、LI-RADS超聲造影分類診斷結(jié)果

129例患者共148個病灶，經(jīng)臨床或病理組織學(xué)診斷，共68個HCC病灶，LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)診斷情況見表1。LR-1類和LR-2類病灶分別為23個和12個，均為良性；LR-3類病灶9個，其中HCC 5個，局灶性結(jié)節(jié)增生3個，血管瘤1個；LR-4類病灶24個，其中HCC 21個，肝膿腫、膽管細(xì)胞癌及肝轉(zhuǎn)移癌各1個；LR-5類病灶43個，其中HCC 41個，肝轉(zhuǎn)移癌和膽管細(xì)胞癌各1個；LR-M類病灶37個，其中非HCC肝癌33個，低分化HCC 1個，良性病灶3個。見圖1～3。

二、LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)對HCC的診斷效能

若將LR-1、LR-2類病灶歸為陰性，LR-3、LR-4、LR-5類病灶歸為陽性，則LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC的敏感性為100%，特異性為79.5%，陽性預(yù)測值為88.2%，陰性預(yù)測值100%，ROC曲線下面積為0.949（95%可信區(qū)間：0.890～0.982）。若將LR-3類排除，將LR-1、LR-2類病灶歸為陰性，LR-4、LR-5類病灶歸為陽性，則LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC的敏感性為100%，特異性為87.5%，陽性預(yù)測值為92.5%，陰性預(yù)測值100%，ROC曲線下面積為0.952（95%可信區(qū)間：0.888～0.985）。見圖4。

圖1 LR-4類病灶超聲造影及二維超聲圖

表1 148個病灶的LI-RADS超聲造影分類和病理學(xué)診斷或臨床診斷情況個

圖2 LR-5類病灶超聲造影及二維超聲圖

圖3 LR-M類病灶超聲造影及二維超聲圖

圖4 LI-RADS診斷HCC的ROC曲線圖

討論

超聲造影可以敏感地顯示肝腫瘤的血流動力學(xué)改變，準(zhǔn)確鑒別和診斷不同的肝腫瘤。因此，近年來超聲造影在臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用，多個國際或國內(nèi)超聲造影指南中亦推薦用于肝硬化背景下結(jié)節(jié)的診斷［8，10］。但不同影像科醫(yī)師及不同醫(yī)院之間對疾病及征象的描述往往缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影像報告解讀的差異導(dǎo)致影像科醫(yī)師之間、影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通困難甚至理解錯誤［11］。

LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)是一個規(guī)范的報告系統(tǒng)，其基于肝內(nèi)病灶的大小、增強開始時間和方式、廓清開始時間和程度等依據(jù)進(jìn)行分類。Schellhaas等［12］回顧性分析了50例HCC患者超聲造影圖像資料，并按照LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)（2014版）得出對HCC的診斷準(zhǔn)確率為93.5%，陽性預(yù)測值為94.3%；然后將LIRADS標(biāo)準(zhǔn)前瞻性應(yīng)用于50例患者，HCC的診斷準(zhǔn)確率為95.1%，陽性預(yù)測值為94.3%。本研究中以LR-4、LR-5類病灶均歸為陽性，診斷HCC的特異性為87.5%，陽性預(yù)測值為92.5%，曲線下面積為0.952，優(yōu)于將LR-3、LR-4、LR-5類病灶歸為陽性的方法，并與上述研究結(jié)果相近。其原因可能為：①LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)為超聲造影提供了技術(shù)建議；②LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對超聲造影的適應(yīng)證、優(yōu)勢及挑戰(zhàn)進(jìn)行了詳細(xì)說明，有助于日常工作中把握適應(yīng)證；③LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對病灶分類的依據(jù)進(jìn)行了詳細(xì)描述，如超聲造影的開始增強時間和強化方式、廓清時間及程度等；④LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)將病灶大小作為分類依據(jù)之一。

在超聲造影LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用過程中，也存在一些需要改進(jìn)的方面。①對于LR-3類病灶，應(yīng)結(jié)合患者病史、甲胎蛋白及其他影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合診斷，有助于制定管理方案；②僅依據(jù)超聲造影結(jié)果，有1%～2%的可能性將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷為HCC［8］，有可能將肝轉(zhuǎn)移癌診斷為HCC；本研究LR-4和LR-5類病灶中有2個病灶病理組織學(xué)診斷為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，2個病灶病理組織學(xué)診斷為肝轉(zhuǎn)移癌；③研究［13］報道3名工作5～8年的放射科醫(yī)師應(yīng)用LI-RADS MRI標(biāo)準(zhǔn)診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，檢查者間診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.664、0.741、0.716）。研究［14］分析了放射科高年資（工作6～11年）醫(yī)師與住院醫(yī)師應(yīng)用LI-RADS MRI標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC，發(fā)現(xiàn)高年資放射科醫(yī)師分類的一致性高于住院醫(yī)師，LR-4類和LR-5類病灶的檢出率也高于后者。因此，應(yīng)用LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)前，需對住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

本研究存在一定的局限性，首先本研究為回顧性研究，病例數(shù)偏少，病例選擇亦存在一定偏倚，如所選病例的病灶數(shù)≤2個。其次，LR-1、LR-2類及部分LR-3類患者無病理組織學(xué)診斷。

綜上所述，應(yīng)用LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC具有較高的敏感性和特異性，有利于診斷報告的規(guī)范化，有助于影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的溝通，對HCC具有較好的診斷效能，值得臨床應(yīng)用推廣。

［1］Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

［2］Sporea I，Badea R，Popescu A，et al.Contrast-enhanced ultrasound（CEUS）for the evaluation of focal liver lesions-a prospective multicenter study of its usefulness in clinical practice［J］.Ultraschall Med，2014，35（3）：259-266.

［3］EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，European Organisation for Research and Treatment of Cancer.EASL-EORTC clinical practice guidelines：management of hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，2012，56（4）：908-943.

［4］Kokudo N，Hasegawa K，Akahane M，et al.Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular Carcinoma：the Japan Society of Hepatology 2013 update（3rd JSH-HCC Guidelines）［J］.Hepatol Res，2015，45（2）：123-127.

［5］Omata M，Lesmana LA，Tateishi R，et al.Asian Pacific Association for the study of the liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma［J］.Hepatol Int，2010，4（2）：439-474.

［6］中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會，等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（11）：865-872.

［7］Bruix J，Sherman M，American Association for the Study of Liver Diseases.Management of hepatocellular carcinoma：an update［J］. Hepatology，2011，53（3）：1020-1022.

［8］Claudon M，Dietrich CF，Choi BI，et al.Guidelines and good clinicalpractice recommendations for contrast enhanced ultrasound（CEUS）in the liver-update 2012：a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB，AIUM，ASUM，F(xiàn)LAUS and ICUS［J］.Ultraschall Med，2013，34（1）：11-29.

［9］Kono Y，Lyshchik A，Cosgrove D，et al.Contrast enhanced ultrasound（CEUS）liver imaging reporting and data system（LI-RADS?）：the official version by the American College of Radiology（ACR）［J］. Ultraschall Med，2017，38（1）：85-86.

［10］陳敏華，嚴(yán)昆，戴瑩，等．肝超聲造影應(yīng)用指南（中國）（2012年修改版）［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（8）：696-722．

［11］Kushner DC，Lucey LL，American College of Radiology.Diagnostic radiology reporting and communication：the ACR guideline［J］.J Am Coll Radiol，2005，2（1）：15-21.

［12］Schellhaas B，Wildner D，Pfeifer L，et al.LI-RADS-CEUS-Proposal for a contrast-enhanced ultrasound algorithm for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in high-risk Populations［J］.Ultraschall Med，2016，37（6）：627-634.

［13］Joo I，Lee JM，Lee SM，et al.Diagnostic accuracy of liver imaging reporting and data system（LI-RADS）v2014 for intrahepatic massforming cholangiocarcinomas in patients with chronic liver disease on gadoxetic acid-enhanced MRI［J］.JMagnResonImaging，2016，44（5）：1330-1338.

［14］Davenport MS，Khalatbari S，Liu PS，et al.Repeatability of diagnostic features and scoring systems for hepatocellular carcinoma by using MR imaging［J］.Radiology，2014，272（1）：132-142.

Diagnostic value of liver imaging reporting and data system for hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced ultrasound

HAN Hao，KONG Wentao，QIU Yudong，MAO Liang，LI Xia，YANG Jian，WU Min
Department of Ultrasound，the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of liver imaging reporting and data system（LI-RADS）for hepatocellular carcinoma（HCC）by contrast-enhanced ultrasound（CEUS）.MethodsOne hundred and twenty-nine patients（148 nodules）with high risk with HCC factors were included in this study，all the patients were examined by CEUS，the results were compared to histology and/or clinical diagnosis as reference standards.The sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV），negative predictive value（NPV），and the area under the ROC curve in the diagnosis of HCC by LI-RADS categorization were calculated.ResultsTwenty-three nodules were initially assigned as LR-1，12 nodules were initially assigned as LR-2，9 nodules were initially assigned as LR-3，24 nodules were initially assigned as LR4，43 nodules were initially assigned as LR-5，37 nodules were initially assigned as LR-M.Category LR-1 and LR-2 were benign nodules proved by clinical diagnosis.Of 76 nodules in category LR-3，4，5，there were 67 HCCs.Of 37 nodules in category LR-M，there was 1 HCC.If LR1 and LR2 were considered negative，and LR-3，4，5 were positive，then the sensitivity，specificity and PPV were 100%，79.5%and 88.2%，respectively.If LR-1 and LR-2 were considered negative，and LR-4 and LR-5 were positive，the sensitivity，specificity and PPV were 100%，87.5%and 92.5%，respectively.The area under the ROC curve were 0.949 and 0.952，respectively.ConclusionLI-RADS offers a CEUS algorithm for standardized assessment and reporting of liver nodules，it is demonstrated as a valuable tool in the diagnosis of HCC.

Ultrasonography；Contrast agent；Hepatocellular carcinoma；Liver imaging reporting and data system

R735.7；R445.1

A

2017-01-11）

國家自然科學(xué)基金面上項目（81671701）

210008南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科（韓浩、孔文韜、李霞、楊建、吳敏）；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科（仇毓東、毛諒）

吳敏，Email：13770703868@163.com