老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

文/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院老年病科 李雯妮 劉建平

老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

文/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院老年病科 李雯妮 劉建平

糖尿病血糖波動異常及其并發(fā)癥已成為21世紀(jì)全球重大的公共衛(wèi)生問題，糖尿病已經(jīng)成為我國繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三位嚴(yán)重的慢性非傳染性疾病。老年人糖尿病的發(fā)病主要與個體的衰老、胰島素分泌損害與胰島素抵抗、藥品、肥胖、活動方式以及遺傳基因等有關(guān)，由于各種原因的共同協(xié)同作用，從而導(dǎo)致了老年糖尿病患者治療緩慢，并發(fā)癥增多。

血糖管理：因地制宜、因人而異

如何認(rèn)識和評估糖尿病？是不是所有的糖尿病患者都是以統(tǒng)一的指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行管理呢？其實(shí)也不盡然。因地制宜、因人而異的管理和治療，才是真正具有實(shí)踐價值的管理方式。在我國，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會發(fā)表的《中國成人2型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的專家共識》中提出，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，對其糖化血紅蛋白應(yīng)達(dá)到的水平進(jìn)行分層控制。對于65歲以上老年人，糖化血紅蛋白控制在＜7．0%即可；對于低血糖高危人群、預(yù)期生存期較短或已有心血管疾病的老年人，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)可進(jìn)一步放寬。目前，我國2型糖尿病總?cè)藬?shù)中高達(dá)55%為老年患者，以上共識的提出對臨床醫(yī)師制定2型糖尿病的老年患者降糖目標(biāo)具有一定參考價值。同時，有研究者對血糖控制較差、年齡＞70歲的患者進(jìn)行了為期3天的動態(tài)血糖監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在糖化血紅蛋白值較高（8%～9%）的受試者中，60%的患者至少發(fā)生過一次以上低血糖事件。這也就提示了糖化血紅蛋白水平較高的老年患者也有頻發(fā)低血糖的可能。

對于血糖的控制，我們常常呼吁強(qiáng)調(diào)應(yīng)采取強(qiáng)化治療措施使血糖控制盡量接近“非糖尿病范圍”，對強(qiáng)化達(dá)標(biāo)的要求，是使血糖“盡早達(dá)到正常”。但是在實(shí)際工作中，血糖嚴(yán)格達(dá)標(biāo)有時并不容易，達(dá)標(biāo)的過程中往往會增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對老年患者而言，嚴(yán)重低血糖所致危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖，甚至因低血糖致死。老年患者由于進(jìn)行性生理性老化，身體各主要臟器代謝和儲備功能逐漸下降，胃腸道的消化吸收功能下降，飲食不規(guī)律，心腦血管大都合并有嚴(yán)重的功能障礙性疾病等，在使用口服降糖藥或胰島素治療時，比年輕人更容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。所以，老年人血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)個體情況而有所不同，有經(jīng)驗(yàn)的老年科醫(yī)師更應(yīng)該重視在降糖過程中如何預(yù)防低血糖的發(fā)生。

老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

1．對于年齡在60～70歲之間，身體基本狀況比較好，無明顯大小血管并發(fā)癥的老年糖尿病患者，將空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白強(qiáng)化控制在正常范圍內(nèi)也無低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，可盡量接近正常范圍血糖標(biāo)準(zhǔn)，以防發(fā)生大、小血管并發(fā)癥。

2．對于年齡在70歲以上新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者，即使身體基本狀況比較好，無心腦血管及微血管并發(fā)癥，建議空腹血糖維持在6～7毫摩／升之間，餐后2小時血糖控制在8～9毫摩／升，糖化血紅蛋白控制在6．5%～7．0%，以防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生而影響心腦功能。對70歲以上老年糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。但是，對于此類患者的血糖控制，仍是具有一定要求的，血糖的良好控制能減少高血糖引起的許多急性并發(fā)癥，如感染、高滲性昏迷和酮癥酸中毒等，從而提高70歲以上患者的10年生存率；減緩增齡老化而引起的慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

3．老年糖尿病患者合并心腦血管疾病時，或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖者，這類患者承受不了強(qiáng)化治療引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)個體情況及用藥經(jīng)驗(yàn)，使血糖保持在既不發(fā)生低血糖危險(xiǎn)又不導(dǎo)致高血糖與脫水癥狀，通常的血糖水平是空腹7～9亳摩／升，餐后2小時8～11．1亳摩／升，糖化血紅蛋白7．0%～7．5%，可防止出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，保證生活質(zhì)量。

4．老年糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷血糖居高不降時，應(yīng)及時使用普通胰島素盡快降低血糖，但又要使血糖不要下降過快，以免誘發(fā)腦水腫而使病情進(jìn)一步加重。同時注意糾正脫水、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。

5．老年糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管及腎臟瘓病，或基礎(chǔ)疾病急劇加重時，患者生活質(zhì)量低下，對于此類老年糖尿病患者，血糖控制的主要目標(biāo)是消除引起癥狀的高血糖，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，老年人血糖波動比較大，容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，在治療老年糖尿病患者過程中一定要注意安全。