護(hù)理版迷你臨床評(píng)估量表的構(gòu)建及信效度檢驗(yàn)

楊 帥，周福霞，余捷文，李惠卿

護(hù)理版迷你臨床評(píng)估量表的構(gòu)建及信效度檢驗(yàn)

楊 帥，周福霞，余捷文，李惠卿

[目的]編制護(hù)理版迷你臨床評(píng)估量表(Mini-CEX)，用于評(píng)價(jià)護(hù)理本科生臨床技能水平。[方法]依據(jù)護(hù)理程序及Miller金字塔模型為理論，采用文獻(xiàn)回顧法、頭腦風(fēng)暴法構(gòu)建量表?xiàng)l目；采用專家評(píng)定、小范圍測試及預(yù)測試，對(duì)量表進(jìn)行增刪修改；對(duì)311名護(hù)理本科生進(jìn)行大樣本測試，并進(jìn)行信度與效度檢驗(yàn)。[結(jié)果]護(hù)理版Mini-CEX量表包括4個(gè)維度、14個(gè)條目，總量表的Cronbach’s α系數(shù)和內(nèi)容效度分別為0.810 和0.916；探索性因子分析提取4個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為70.457%；驗(yàn)證性因子分析顯示擬合指數(shù)良好。[結(jié)論]護(hù)理版Mini-CEX量表具有較好的信度和效度，為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理本科生臨床技能水平提供工具，也為護(hù)理教育者進(jìn)行有效的管理提供依據(jù)。

護(hù)理本科生；臨床技能；臨床評(píng)估；量表；信度；效度

臨床護(hù)理教學(xué)是培養(yǎng)護(hù)理本科生臨床技能尤為重要的環(huán)節(jié),科學(xué)的量表是評(píng)價(jià)護(hù)理本科生臨床技能水平的重要工具。迷你臨床評(píng)估量表(mini-clinical examination exercise,Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的一種在培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評(píng)工具[1]，信、效度較高[2-3]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行檢查和/或接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，是一種多站式臨床考試，可客觀地評(píng)價(jià)受試者的各種臨床能力[4]。目前Mini-CEX量表經(jīng)國內(nèi)部分學(xué)者編譯并使用其進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了一定的效果。Mini-CEX量表的評(píng)價(jià)對(duì)象是臨床專業(yè)學(xué)生，而醫(yī)護(hù)工作存在差異性，用Mini-CEX量表來評(píng)價(jià)護(hù)理本科生的臨床技能明顯缺乏針對(duì)性，其結(jié)果也必然存在偏差。本研究旨在借鑒OSCE的成功經(jīng)驗(yàn)，編制一個(gè)適合我國國情的護(hù)理版Mini-CEX量表，以促進(jìn)護(hù)理本科生臨床技能的測評(píng)及發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 專家的選取 采取方便抽樣法，于2014年3月—5月征求9名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?。專家的入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②副高級(jí)及以上職稱；③工作年限在15年以上；④對(duì)待科研有嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實(shí)的態(tài)度，學(xué)術(shù)水平較高。按照專家的入選名單，取得專家的知情同意后，將咨詢表通過電子郵件、快遞等方式發(fā)送給專家。

1.1.2 研究對(duì)象的選取 納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究，全程完成OSCE者；護(hù)理本科畢業(yè)生；同時(shí)參加出科考試及畢業(yè)OSCE者。

1.2 方法

1.2.1 Mini-CEX量表結(jié)構(gòu)和形式的確立 參考目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果，根據(jù)Miller金字塔模型及護(hù)理程序結(jié)合臨床技能操作性定義構(gòu)建量表框架，采用頭腦風(fēng)暴法擬定條目池，根據(jù)專家意見對(duì)條目池進(jìn)行修改，形成初始量表。2014年5月選取10 名OSCE出科考試護(hù)理本科生將初期量表進(jìn)行小范圍測試，測試完成量表時(shí)間，根據(jù)被試者反饋信息進(jìn)一步修訂初始量表，形成護(hù)理版Mini-CEX-Ⅰ量表。2014年6月隨機(jī)選取200名內(nèi)科OSCE出科考試的護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，進(jìn)行預(yù)測試，獲得有效問卷188份。根據(jù)被試者考官的反饋及量表構(gòu)建原則進(jìn)一步修訂形成護(hù)理版Mini-CEX-Ⅱ量表，并于2014年12月—2015年6月選取324名參加畢業(yè)OSCE考試的護(hù)理本科生，作為正式測試對(duì)象，獲得有效問卷311份，進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，形成最終版量表。

根據(jù)護(hù)理程序，假定護(hù)理版Mini-CEX量表的4個(gè)維度為：護(hù)理查體與問診；護(hù)理診斷與計(jì)劃；護(hù)理實(shí)施；護(hù)理評(píng)價(jià)。評(píng)分模式采用李克特量表(Likert-Scale)五點(diǎn)等距評(píng)分法，根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)情況進(jìn)行打分，由高到低按“非常好、很好、好、一般、差”5個(gè)等級(jí)排列，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分，所有條目均為正向條目。量表?xiàng)l目總分為各條目得分之和。分值越高，表明護(hù)理本科生臨床技能水平越高。

1.2.2 資料分析方法 預(yù)試驗(yàn)階段，采用變異系數(shù)法、條目和量表總分相關(guān)系數(shù)法及區(qū)分度法、克朗巴赫系數(shù)法，探索性因子分析法以主成分分析法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并篩選條目；驗(yàn)證性因子分析，驗(yàn)證量表的結(jié)構(gòu)是否合理，之后對(duì)量表進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn)。信度檢驗(yàn)包括Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)、重測信度檢驗(yàn)，效度檢驗(yàn)包括探索性因子分析、內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)及驗(yàn)證性因子分析。全部數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 19.0中文版及Amos 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.3 偏倚及控制 本研究所有調(diào)查均由Mini-CEX考官(亦即OSCE考官)完成，樣本測試采取他評(píng)方式，為避免評(píng)判尺度的不一致，研究者在考試前對(duì)Mini-CEX考官進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一量表填寫標(biāo)準(zhǔn)，使考官熟悉和掌握量表的結(jié)構(gòu)框架、指導(dǎo)思想、各條目的含義，對(duì)可能遇到的問題有統(tǒng)一的解釋，以保證預(yù)測試過程中數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理版Mini-CEX量表的結(jié)構(gòu)

2.1.1 條目分析與篩選 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)概念框架收集的條目為56條。修訂語言表述、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)，提煉初期條目39條；刪除或合并條目4個(gè)，保留35個(gè)條目，形成初始量表，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.916。對(duì)條目進(jìn)行篩選：標(biāo)準(zhǔn)差在0.682～1.203之間，<0.75的條目有6條；t檢驗(yàn)高低分組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目有11條；分別刪除條目后克朗巴赫系數(shù)上升的有4條；條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.022～0.576之間，<0.40的條目共13條；因子負(fù)荷在0.408～0.857之間，在2個(gè)及以上公因子內(nèi)均有高負(fù)荷條目6條。經(jīng)過專家評(píng)議，從專業(yè)角度認(rèn)為條目重要與否，決定是否予以保留：①根據(jù)考官的反饋，合并意思相近的條目，將含義不清和針對(duì)性不強(qiáng)的條目予以刪除，使條目更易于評(píng)價(jià)。Q2、Q3合并后評(píng)估內(nèi)容更為全面；Q8、Q27語義重疊，刪除Q8，保留Q27；Q13、Q14合并為“根據(jù)評(píng)估資料正確提出、排列護(hù)理診斷”；Q16、Q21結(jié)合專業(yè)意義，護(hù)理診斷是一個(gè)連續(xù)的過程，因此予以保留，同時(shí)合并為“根據(jù)病情變化隨時(shí)修訂護(hù)理診斷與計(jì)劃”。合并Q32、Q33為一個(gè)條目。②細(xì)化條目，使條目語言表述更明確。Q9包含了Q27、Q31、Q32所要測量的內(nèi)容，考慮到細(xì)化后的條目更能反映所要測量的內(nèi)容，因此刪除Q9。Q18為“制訂護(hù)理計(jì)劃”，而Q19“制定具體可行的預(yù)期目標(biāo)”及Q20“制定護(hù)理措施”更能確切地表述護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容。③刪除可操作性較差的條目，如Q15“解釋護(hù)理診斷及相關(guān)檢查結(jié)果”專業(yè)性較強(qiáng)，且相關(guān)檢查結(jié)果多為臨床醫(yī)生給予解釋，適用性不強(qiáng)，因此刪除該條目。應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)法從專業(yè)角度對(duì)條目進(jìn)行修整后，條目的質(zhì)量得到了進(jìn)一步提高，形成了14個(gè)條目、4個(gè)因子的護(hù)理版Mini-CEX-Ⅲ量表。

2.1.2 量表的建構(gòu)與驗(yàn)證 條目篩選后，進(jìn)行量表的建構(gòu)與驗(yàn)證。內(nèi)容效度通過CVI來反映，本量表CVI為0.916。 結(jié)構(gòu)效度使用Mini-CEX-Ⅲ對(duì)護(hù)理本科生進(jìn)行大樣本調(diào)查，獲得有效問卷311 份。測得該量表KMO值為 0.807， Bartlett 球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為841.497(P=0.000)，結(jié)果顯示適合進(jìn)行探索性因子分析[5]。采用主成分分析法抽取共同因素、最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取出4個(gè)特征值>1的因子，共14個(gè)條目，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為70.457%。4個(gè)因子分別命名為護(hù)理查體與問診(因子1)、護(hù)理診斷與計(jì)劃(因子2)、護(hù)理實(shí)施(因子3)、護(hù)理評(píng)價(jià)(因子4)。因子分析結(jié)果見表1。

表1 Mini-CEX-Ⅲ量表探索性因子分析結(jié)果(n=311)

2.2 驗(yàn)證性因子分析 應(yīng)用Amos 17.0軟件，運(yùn)用極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，以驗(yàn)證探索性因子分析模型是否與數(shù)據(jù)吻合。在擬合指標(biāo)方面，部分?jǐn)M合指數(shù)未達(dá)到要求，進(jìn)一步修訂為共變關(guān)系后，擬合指數(shù)達(dá)到要求，終止修訂，結(jié)果顯示模型擬合良好[χ2=110.387,df=68,χ2/df=1.623,近似誤差均方根(RMSEA)=0.068,擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.903,調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.851,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.943,增值適配指數(shù)(IFI)=0.945,規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)=0.896,非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.924]，最終形成護(hù)理版Mini-CEX量表。

2.3 內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn) 各條目與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.474～0.639，各因子間的相關(guān)系數(shù)為0.207～0.329。

2.4 信度檢驗(yàn) 護(hù)理版Mini-CEX量表的各因子項(xiàng)目間平均相關(guān)系數(shù)(MIIC)為0.280～0.421，Cronbach’s α系數(shù)為0.773～0.895，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.810。本研究間隔1周后對(duì)50名測評(píng)對(duì)象進(jìn)行重測，量表的重測相關(guān)系數(shù)為0.983，各因素的重測相關(guān)系數(shù)為0.802～0.939，表明量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

3 討論

3.1 Mini-CEX量表的編制策略與設(shè)計(jì)原則 本量表的研制遵循了國際量表研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合我國護(hù)理本科生的特點(diǎn)，在Miller金字塔理論的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理程序，構(gòu)建護(hù)理版Mini-CEX量表的結(jié)構(gòu)框架，參考以往有關(guān)研究結(jié)果，護(hù)理本科生的臨床技能水平主要體現(xiàn)在護(hù)理查體與問診、護(hù)理診斷與計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理評(píng)價(jià)4個(gè)方面。

3.2 量表的條目篩選 第1階段通過咨詢護(hù)理專業(yè)相關(guān)專家的意見和建議，使收集的條目能涵蓋護(hù)理本科生臨床技能的各個(gè)方面，再進(jìn)行表面效度的檢驗(yàn)。第2階段進(jìn)行預(yù)測試，選擇語言簡明易懂；措辭準(zhǔn)確清楚，避免雙重含義的條目；用陳述句。本研究量表研制的目的是能夠快速判斷護(hù)理本科生臨床技能，因此量表的條目數(shù)不宜過多。第3階段在預(yù)測試后對(duì)條目采用5種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)法進(jìn)行條目的篩選。通過以上方法，量表?xiàng)l目的內(nèi)容和形式得到了較好的保證。

3.3 量表的效度 CVI作為專家評(píng)定內(nèi)容效度的一個(gè)量化指標(biāo)，取值在0～1之間，CVI越高，表示該條目代表性越好，越適合作為量表的條目[6]。本量表經(jīng)過9位專家共同審定，其CVI為0.916。因此內(nèi)容效度較好。

量表總累積方差貢獻(xiàn)率為70.457%，在一般接受范圍40%以上，說明條目對(duì)因子的歸屬性良好，量表對(duì)所測量內(nèi)容的解釋力較高[7]。量表旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣中，貢獻(xiàn)率最大的是“護(hù)理查體與問診”(21.126%)，其次是“護(hù)理診斷與計(jì)劃”(18.478%)和“護(hù)理實(shí)施”(16.236%)，各維度得分中，護(hù)理查體與問診得分最高，可能是由于護(hù)理本科生課堂上知識(shí)的灌輸，理論和實(shí)踐相結(jié)合較好。護(hù)理評(píng)價(jià)得分最低，原因可能為：第一，護(hù)理本科生接觸臨床實(shí)踐時(shí)間短，主要參與常規(guī)的護(hù)理操作，進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)的時(shí)間較少。第二，帶教老師素質(zhì)參差不齊，同時(shí)缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，往往忽視了對(duì)護(hù)理本科生在護(hù)理評(píng)價(jià)中的引導(dǎo)，導(dǎo)致護(hù)理評(píng)價(jià)效果不佳。因此，可通過系統(tǒng)培訓(xùn)提高帶教老師臨床帶教能力，可收到良好的效果。

驗(yàn)證性因子分析的一般標(biāo)準(zhǔn)是：χ2/df在1～2擬合度可以接受；RMSEA≤0.05模型擬合較好；CFI，GFI，AGFI，NFI，IFI和TLI均為越接近1越好，≥0.8模型擬合良好[8]。內(nèi)在相關(guān)性方面：本研究內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)因子間相關(guān)系數(shù)為0.207～0.329，即各因子間保持中等相關(guān)關(guān)系，各個(gè)因子之間有一定聯(lián)系，但各因子又存在區(qū)別，反映問題的不同方面。由此可見，本量表有較好的內(nèi)部一致性。因缺乏公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”量表，現(xiàn)有的針對(duì)護(hù)理本科生臨床技能的測評(píng)工具的結(jié)構(gòu)有待完善，尚未推廣應(yīng)用。故本研究尚未進(jìn)行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗(yàn)。

3.4 信度分析 信度檢驗(yàn)包括項(xiàng)目平均相關(guān)系數(shù)、Cronbach’s α系數(shù)和重測信度，一般標(biāo)準(zhǔn)是項(xiàng)目平均相關(guān)系數(shù)>0.2，Cronbach’s α系數(shù)>0.8[8]。本研究顯示：Mini-CEX量表各因子和總量表的項(xiàng)目間平均相關(guān)系數(shù)為0.280～0.421，各因子間的Cronbach’s α系數(shù)為0.773～0.895，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.810。以上兩種信度分析結(jié)果均證實(shí)量表各條目之間具有高度的一致性。本研究間隔1周后對(duì)50名測評(píng)對(duì)象進(jìn)行重測，量表的重測相關(guān)系數(shù)為0.983，各因素的重測相關(guān)系數(shù)為0.802～0.939，表明量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

3.5 本研究的不足之處及下一步工作設(shè)想 本研究僅為護(hù)理版Mini-CEX量表的初步編制，研究過程中難免存在一些不足之處，具體表現(xiàn)為：因沒有護(hù)理版Mini-CEX檢驗(yàn)臨床技能水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”，沒有對(duì)該量表進(jìn)行校標(biāo)效度檢驗(yàn)。由于時(shí)間與條件所限，未對(duì)量表的重測信度進(jìn)行考核。另外，本次調(diào)查的樣本來自護(hù)理本科生，對(duì)其他護(hù)理人員的適用性還需進(jìn)一步研究，對(duì)量表進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，對(duì)某些條目進(jìn)行進(jìn)一步的修訂和完善。下一步將對(duì)護(hù)理本科生臨床技能水平進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素并進(jìn)行干預(yù)研究，使本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)成為一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過程。

[1] Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，etal．The Mini-CEX(clinical evaluation exercise)，a preliminary investigation[J].Ann Intern Med，1995,123:795-799．

[2] Hauer KE.Enhancing feedback to students using the Mini-CEX[J].Acad Med,2000(75):24.

[3] Kogan JR,Bellini LM,Shea JA.Feasibility,reliability and validity of the Mini-clinical evaluation exercise(MCEX) in a medicine core clerk ship[J].Acad Med,2003,78(1):33-35.

[4] Harden RM，Stevenson M，Downie WW，etal.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].British Medical Journal,1975,1(5955):447-451.

[5] 吳明隆.結(jié)構(gòu)方程模型——Amos的操作與應(yīng)用[M].重慶：重慶大學(xué)出版社,2009:40-52.

[6] 方積乾.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)與電腦實(shí)驗(yàn)[M].上海:上?？茖W(xué)出版社,2001:145-256．

[7] Nieuwhof MG，Cate OTT，Oosterveld P，etal.Measuring strength of motivation for medical school[J].Med Educ Online,2004,9:16-20.

[8] Henderson JW,Donatelle RJ,Acock AC.Confirmatory factor analysis of the Cancer Locus of Control Scale[J].Educational and Psychological Measurement,2002,62(6):995-1005.

[9] 羅伯特·F·德維利斯.量表編制：理論與應(yīng)用[M].魏勇剛,席仲恩,龍長權(quán),譯.2版.重慶：重慶大學(xué)出版社,2010:61-98.

(本文編輯李亞琴)

Construction and reliability and validity test of Nursing Mini-Clinical Evaluation Scale

Yang Shuai,Zhou Fuxia,Yu Jiewen,etal

(Maternal & Child Care Center Qinhuangdao City,Hebei 066000 China)

Objective:To establish a Mini-Clinical Examination Exercise (Mini-CEX) for evaluating nursing students’ clinical skills.Methods:According to the nursing program and Miller pyramid model,literature review and brainstorming were used to construct the items of the scale.Revising the scale based on expert assessment,the small scale test,and the pre-test.A total of 311 undergraduates were tested as a large sample,and the reliability and validity were tested.Results:The nursing Mini-CEX included 4 dimensions and 14 items.The Cronbach’s α coefficient and the content validity of the scale were 0.810 and 0.916 respectively.The exploratory factor analysis could extract four common factors,and the cumulative variance contribution rate was 70.457%.Confirmatory factor analysis showed a good fitting index.Conclusions:The nursing Mini-CEX scale had a good reliability and validity,and provided a tool for the accurate evaluation of clinical skills of nursing undergraduates.It also provided a basis for nursing education staff to carry out effective management.

nursing undergraduates;clinical skills;clinical evaluation;scales;reliability;validity

楊帥，護(hù)師，碩士研究生，單位：066000,河北省，秦皇島市婦幼保健院;周福霞、余捷文、李惠卿單位：066000,河北省秦皇島市婦幼保健院。

信息 楊帥，周福霞，余捷文，等.護(hù)理版迷你臨床評(píng)估量表的構(gòu)建及信效度檢驗(yàn)[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3140-3143.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.016

1009-6493(2017)25-3140-04

2016-03-05；

2017-06-28)