一起因自動(dòng)扶梯梯級(jí)缺失引發(fā)的人員傷害事故案例

梁 驍施鴻均黃文和

(1.上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院 上海 200333)

(2.上海市電梯聯(lián)合安全技術(shù)促進(jìn)中心 上海 201114)

一起因自動(dòng)扶梯梯級(jí)缺失引發(fā)的人員傷害事故案例

梁 驍1施鴻均1黃文和2

(1.上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院 上海 200333)

(2.上海市電梯聯(lián)合安全技術(shù)促進(jìn)中心 上海 201114)

自動(dòng)扶梯梯級(jí)缺失監(jiān)測(cè)裝置是國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)GB 16899—2011的新增內(nèi)容，主要是為了防止乘客踏入因梯級(jí)（踏板）缺失導(dǎo)致的缺口而造成被剪切或擠壓的傷害。本文結(jié)合一起因梯級(jí)缺失引發(fā)的人員傷害事故案例，從人的不安全行為和設(shè)備的不安全狀態(tài)兩個(gè)方面，對(duì)事故的原因進(jìn)行深入剖析；同時(shí)，從風(fēng)險(xiǎn)防控和技術(shù)法規(guī)兩個(gè)層級(jí)，提出相應(yīng)的預(yù)防措施，避免類似事故的再次發(fā)生。

自動(dòng)扶梯 梯級(jí)缺失監(jiān)測(cè)裝置 缺口 風(fēng)險(xiǎn)防控 預(yù)防措施

1 事故案例

某日,一處在建地鐵某車站內(nèi)自動(dòng)扶梯尚未投入使用,保潔人員通過(guò)專用鑰匙將停運(yùn)狀態(tài)下的一部自動(dòng)扶梯啟動(dòng)向下運(yùn)行,隨后該保潔人員將清潔工具置于該自動(dòng)扶梯下部梳齒板前,右腳踩在清潔工具上,對(duì)運(yùn)行的梯級(jí)進(jìn)行清潔。該自動(dòng)扶梯缺失一只梯級(jí),當(dāng)缺失的梯級(jí)形成的“缺口”運(yùn)行至下部梳齒板區(qū)域時(shí),由于保潔人員未及時(shí)躲閃,造成保潔人員的右腳隨同清潔工具一起落入到“缺口”內(nèi),致其右腳遭受剪切傷害,慘遭截肢,設(shè)備也受到了不同程度的損壞。

圖1 事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)

2 風(fēng)險(xiǎn)

2.1 人的不安全行為

本起事故中,電梯作業(yè)人員在將一只梯級(jí)拆除之后,既未履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù),也未在相應(yīng)出入口區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識(shí)或防護(hù)欄等措施,以避免其他相關(guān)人員啟動(dòng)運(yùn)行存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)隱患的設(shè)備,這充分反映了電梯作業(yè)人員安全責(zé)任意識(shí)淡薄。

此外,依據(jù)該自動(dòng)扶梯制造單位提供的《自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道使用指南》中明確指出:必須在自動(dòng)扶梯脫離服務(wù)狀態(tài)下,才能進(jìn)行清潔工作。本起事故中,該保潔人員在明知自動(dòng)扶梯缺失一只梯級(jí),存在嚴(yán)重安全隱患的情況下,依然盲目地進(jìn)行清潔工作,這說(shuō)明保潔人員自我保護(hù)意識(shí)相當(dāng)薄弱,最終因人為疏忽而引發(fā)傷害事故的發(fā)生[1]。

2.2 設(shè)備的不安全狀態(tài)

●2.2.1 涉事自動(dòng)扶梯具有監(jiān)控梯級(jí)缺失的功能

自動(dòng)扶梯梯級(jí)缺失監(jiān)測(cè)裝置[2]是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 16899—2011《自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道制造與安裝安全規(guī)范》的新增內(nèi)容,主要是為了防止乘客踏入因梯級(jí)(踏板)缺失導(dǎo)致的缺口而造成被剪切或擠壓的傷害,其中2011年以后生產(chǎn)的自動(dòng)扶梯必須設(shè)置梯級(jí)缺失監(jiān)測(cè)裝置。

本起案例中,涉事自動(dòng)扶梯設(shè)有監(jiān)控梯級(jí)缺失的安全保護(hù)裝置,如圖2所示,通過(guò)安裝在驅(qū)動(dòng)站和轉(zhuǎn)向站的光電式接近開(kāi)關(guān)來(lái)實(shí)現(xiàn)[3],光電式接近開(kāi)關(guān)感應(yīng)端朝向梯級(jí)位置來(lái)監(jiān)測(cè)梯級(jí)的缺失,當(dāng)梯級(jí)出現(xiàn)缺失時(shí)光電接近開(kāi)關(guān)向控制系統(tǒng)發(fā)出故障信號(hào),使自動(dòng)扶梯停止運(yùn)行[4]。

圖2 監(jiān)控梯級(jí)缺失的安全保護(hù)裝置

●2.2.2 監(jiān)控梯級(jí)缺失功能無(wú)效的原因

由于用于監(jiān)控梯級(jí)缺失的光電式接近開(kāi)關(guān)經(jīng)常誤動(dòng)作,造成自動(dòng)扶梯意外停梯或無(wú)法啟動(dòng)運(yùn)行。施工單位作業(yè)人員為圖方便,減少經(jīng)常維修的麻煩,擅自將SAF插件上控制監(jiān)控梯級(jí)缺失功能的兩根信號(hào)線(JB05/JB06)接線端次序顛倒,以達(dá)到梯級(jí)缺失保護(hù)裝置功能無(wú)效的目的,這樣即使光電式接近開(kāi)關(guān)再誤動(dòng)作,也不會(huì)引發(fā)自動(dòng)扶梯出現(xiàn)故障的情況。但是,這種情況下,即使自動(dòng)扶梯缺少一只梯級(jí)仍然可以繼續(xù)運(yùn)行,存在重大的風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 SAF插件上JB05/JB06兩根信號(hào)線接線端次序顛倒

●2.2.3 存在的風(fēng)險(xiǎn)

1)當(dāng)梯級(jí)缺失的自動(dòng)扶梯可正常啟動(dòng)運(yùn)行時(shí),由梯級(jí)缺失形成的“缺口”容易導(dǎo)致乘用人員掉入其中,此時(shí),若無(wú)其他人員觸發(fā)自動(dòng)扶梯保護(hù)裝置或斷電的情況下,自動(dòng)扶梯將不會(huì)自動(dòng)停止下來(lái),這對(duì)乘用人員來(lái)說(shuō)無(wú)疑是致命的傷害[5]。

湖北宜昌沃爾瑪超市內(nèi)一部自動(dòng)扶梯曾在2013年發(fā)生過(guò)類似的慘劇,由于正常運(yùn)行的自動(dòng)扶梯缺失一只梯級(jí),造成1名準(zhǔn)備前往超市購(gòu)買物品的老太掉入到“缺口”內(nèi),致其當(dāng)場(chǎng)死亡[6]。

2)通過(guò)顛倒控制監(jiān)控梯級(jí)缺失功能的兩根信號(hào)線(接線端子處)次序便可將監(jiān)控梯級(jí)缺失功能置于無(wú)效狀態(tài),這與常見(jiàn)的利用“跨接線”將電氣開(kāi)關(guān)進(jìn)行短接的做法有所不同,更具有隱蔽性,不易被檢驗(yàn)人員或維保作業(yè)人員察覺(jué)。

3 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及安全技術(shù)規(guī)范的相關(guān)要求

為了消除因自動(dòng)扶梯梯級(jí)缺失引發(fā)的重大風(fēng)險(xiǎn),國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 16899—2011和安全技術(shù)規(guī)范TSG T7005—2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道》中新增了有關(guān)梯級(jí)或踏板缺失監(jiān)測(cè)裝置的相關(guān)要求。通過(guò)設(shè)置在自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道驅(qū)動(dòng)站和轉(zhuǎn)向站的梯級(jí)/踏板缺失監(jiān)測(cè)裝置,確保由梯級(jí)或踏板缺失形成的“缺口”從梳齒板位置出現(xiàn)之前停止運(yùn)行。

4 風(fēng)險(xiǎn)警示

1)本起案例中,涉事自動(dòng)扶梯設(shè)有監(jiān)控梯級(jí)缺失的安全保護(hù)裝置,且功能是有效的。恰恰是由于作業(yè)人員怕麻煩,人為將此功能給屏蔽,并將存在重大安全隱患的自動(dòng)扶梯交付使用單位使用,進(jìn)而引發(fā)了人員傷害事故,這充分反映了作業(yè)人員的責(zé)任意識(shí)缺失,安全意識(shí)薄弱。因此,承擔(dān)電梯安裝的施工單位應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)人員的安全警示教育培訓(xùn),提高作業(yè)人員的責(zé)任意識(shí)。

2)電梯日常維護(hù)保養(yǎng)單位應(yīng)加大對(duì)作業(yè)人員所維保電梯性能的監(jiān)督檢查力度,確保電梯的性能安全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求;同時(shí),一旦在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)共性的問(wèn)題,必須要給予足夠的重視,對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行深入的剖析,查找出真正的問(wèn)題原因,并采取針對(duì)性的措施落實(shí)整改。如本起案例中反映了兩個(gè)方面的問(wèn)題:一方面是作業(yè)人員違規(guī)操作,人為“短接”致使安全保護(hù)裝置失效;另一方面是用于監(jiān)控梯級(jí)缺失的光電式接近開(kāi)關(guān)經(jīng)常誤動(dòng)作。這兩個(gè)方面的問(wèn)題也是普遍存在的,因此,作為電梯日常維護(hù)保養(yǎng)單位,不僅僅考慮要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),同時(shí)還要對(duì)光電式接近開(kāi)關(guān)經(jīng)常誤動(dòng)作的原因進(jìn)行分析,只有這樣才能解決根本性的問(wèn)題。

3)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范要求開(kāi)展檢驗(yàn)工作,積極配合監(jiān)察機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查工作,對(duì)于檢驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促使用單位和日常維修保養(yǎng)單位立即整改,不能及時(shí)整改的必須出具不合格報(bào)告,并按要求及時(shí)向監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告。

4)負(fù)責(zé)自動(dòng)扶梯保潔的單位也應(yīng)當(dāng)落實(shí)安全的主體責(zé)任,制定符合安全規(guī)范的作業(yè)細(xì)則,配置符合安全作業(yè)的工具,加強(qiáng)對(duì)保潔人員安全意識(shí)教育和作業(yè)規(guī)范的培訓(xùn)教育,嚴(yán)格對(duì)其作業(yè)行為的安全監(jiān)督,杜絕保潔人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)違章違規(guī)的行為。

[1] 毛懷新．電梯與自動(dòng)扶梯技術(shù)檢驗(yàn)[M]．北京：學(xué)苑出版社，2000．

[2] 歐陽(yáng)俊．自動(dòng)扶梯防逆轉(zhuǎn)保護(hù)裝置的模擬試驗(yàn)方法[J]．中國(guó)電梯，2012，17(23)：62-63．

[3] 馬偉峰．自動(dòng)扶梯梯級(jí)振動(dòng)及乘行舒適性研究[J]．中國(guó)電梯，2007，12(7)：50-53．

[4] 彭偉斌，鄧漢銘．關(guān)于自動(dòng)扶梯梯級(jí)缺失監(jiān)測(cè)裝置安裝問(wèn)題的探討[J]．科技與企業(yè)，2015，(16)：190．

[5] 朱昌明，洪致育，張惠僑．電梯與自動(dòng)扶梯原理結(jié)構(gòu)安裝測(cè)試[M]．上海：上海交通大學(xué)出版社，1995：277-279．

[6] 藍(lán)運(yùn)維，黎旺星．雙CPU扶梯控制器的設(shè)計(jì)[J]．自動(dòng)化技術(shù)與應(yīng)用，2006，7(25)：95-98．

A Case of Injury Caused by the Lack of Escalator Steps

Liang Xiao1Shi Hongjun1Huang Wenhe2
(1. Shanghai Institute of Special Equipment Inspection Technical Research Shanghai 200333)
(2. Shanghai Elevator Joint Safety Technology Promotion Center Shanghai 201114)

The escalator step missing monitoring device is the new content of national security standard GB 16899—2011. The main purpose is to prevent passengers from entering the gap caused by the lack of steps, resulting in shearing or crushing injuries. Combining with a case of accidental injury caused by the lack of steps, from two aspects of human unsafe behavior and unsafe state of equipment, this article deeply analyzes the reasons of accident, and puts forward corresponding preventive measures from two levels of risk prevention and technical regulations, to avoid the recurrence of similar incidents.

Escalator Step missing monitoring device Gap Risk prevention Preventive measures

X941

B

1673-257X(2017)08-0081-03

10.3969/j.issn.1673-257X.2017.08.019

梁驍（1983～)，男，碩士，工程師，從事電梯事故調(diào)查工作。

梁驍，E-mail： liangxiao@ssei．cn。

2017-03-20）