眼底檢查聯(lián)合OCT診斷妊高征相關(guān)產(chǎn)前眼底病變的臨床價值

蔣琦芳

眼底檢查聯(lián)合OCT診斷妊高征相關(guān)產(chǎn)前眼底病變的臨床價值

蔣琦芳

目的 探討眼底檢查聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描（OCT）在產(chǎn)前妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）眼底病變患者中的臨床價值。方法 收集2012年12月至2015年12月產(chǎn)前妊高征患者66例眼底檢查和OCT診斷的臨床資料。結(jié)果 （1）66例患者132只眼眼底檢查中，其中正常眼底4只（3.03%），眼底病變Ⅰ期發(fā)生率4.54%，Ⅱ期12.12%，Ⅲ期80.31%。（2）66例患者132只眼OCT檢查異常104只眼，異常比例為78.79%，其中視網(wǎng)膜漿液性脫離、水腫發(fā)生率55.77%，視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫發(fā)生率34.85%，黃斑滲出及視神經(jīng)萎縮等發(fā)生率9.38%。（2）妊高征患病程度越高，眼底改變越重，蛋白尿水平越高眼底改變越重，將眼底檢查和OCT檢查結(jié)果做等級相關(guān)檢驗，得出二者呈正相關(guān)（P=0.000）。結(jié)論 對妊高征患者產(chǎn)前進行眼底檢查和OCT檢查對發(fā)現(xiàn)妊高征眼底病變更有效。

妊娠高血壓疾病 眼底檢查 光學(xué)相干斷層掃描

妊娠高血壓綜合征（妊高征）是孕產(chǎn)婦常見的妊娠并發(fā)癥，妊高征多發(fā)于妊娠20周至產(chǎn)后2周，主要臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓和蛋白尿［1-2］。之前將眼底病變情況作為妊高征病情嚴(yán)重程度的一個重要參考指標(biāo)［3-4］。近年來，光學(xué)相干斷層掃描（OCT）作為一種光學(xué)成像手段，能夠更清晰觀察脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)的微小變化從而在眼科中廣泛應(yīng)用［5］。本文探討眼底檢查聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描（OCT）在產(chǎn)前妊高征眼底病變患者中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年12月至2015年12月本院經(jīng)產(chǎn)前檢查確診為妊高征患者66例，所有患者孕前身體健康，無原發(fā)性高血壓、糖尿病、腎炎等疾病且之前無眼疾。66例患者在產(chǎn)前均被確診為妊高征，產(chǎn)后眼部不適再次接受檢查，并確診妊高征眼底病變。年齡22～41歲，平均年齡（27.00±4.24）歲。初產(chǎn)婦48例、經(jīng)產(chǎn)婦18例。單胎64例、雙胎2例。眼部檢查平均在產(chǎn)后（11.00±5.12）d。

1.2 方法 對所有產(chǎn)前妊高征患者進行眼底檢查、OCT檢查及部分患者進行眼底熒光血管造影檢查。眼底檢查采用檢眼鏡法，由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師以會診方式對患者進行檢查，觀察標(biāo)準(zhǔn)相同以消除人為誤差，多數(shù)患者在自然瞳孔下接受檢查，部分患者用托品卡胺滴眼劑散瞳后接受檢查；OCT檢查視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、視網(wǎng)膜前膜與視網(wǎng)膜距離、膜及伴隨的黃斑水腫的程度。

1.3 妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］第七版為標(biāo)準(zhǔn)，分為妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）和子癇。妊娠高血壓：（1）收縮壓超過原基礎(chǔ)血壓30mmHg，舒張壓超過原基礎(chǔ)血壓15mmHg。（2）蛋白尿（-）。（3）部分患者血小板減少。子癇前期輕度：（1）妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg。（2）尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白呈現(xiàn)弱陽性（+）。（3）部分患者出現(xiàn)頭痛、腹部不適等癥狀。子癇前期重度：（1）血壓≥160/110mmHg。（2）尿蛋白≥2.0 g/24 h或隨機尿蛋白≥陽性（++）。（3）血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L。（4）乳酸脫氫酶（LDH）上升，肝酶增加及持續(xù)腹部不適和頭痛。子癇：子癇孕婦昏迷無法用其他原因解釋說明。

1.4 眼底分級 以《實用眼科學(xué)》［7］第三版為標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅲ期：Ⅰ：動脈痙攣期，癥狀與原發(fā)性高血壓表現(xiàn)接近，但狹窄程度更明顯，動靜脈管徑比＜1/2，多見于相鄰的視神經(jīng)乳頭的動脈支；Ⅱ：動脈硬化期，由于血壓持續(xù)升高而致管徑狹窄，眼底動脈管壁反光增強，出現(xiàn)動靜脈交叉壓跡現(xiàn)象；Ⅲ：視網(wǎng)膜病變期，如視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出、視網(wǎng)膜脫離、視乳頭水腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采t檢驗，用（x±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 66例妊高征患者產(chǎn)前診斷妊娠高血壓4例（6.06%）、子癇前期輕度8例（12.12%）、重度42例（63.64%）、子癇12例（18.18%）。

2.2 眼底檢查結(jié)果 66例（132眼）妊高征患者中，其中眼底正常4眼（3.03%）、Ⅰ期6眼（4.54%）、Ⅱ期16眼（12.12%）、Ⅲ期106眼（80.31%）。因孕產(chǎn)婦屬于特殊病患者，僅為少數(shù)眼底較重的患者進行眼底造影檢查，造影可見視網(wǎng)膜出血熒光遮蔽，視網(wǎng)膜色素沉著和脫失改變，熒光滲漏等改變。

2.3 OCT檢查結(jié)果 66例（132眼）妊高征患者中，OCT檢查異常104眼（78.79%）。其中視網(wǎng)膜漿液性脫離、水腫58眼（55.77%），黃斑漿液性脫離、視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫36眼（34.85%），黃斑滲出及視神經(jīng)萎縮等10眼（9.38%）。

2.4 眼底病變和妊高征分期的關(guān)系 妊娠期高血壓，眼底病變率75.00%，子癇前期（輕度），眼底病變率87.50%，子癇前期（重度）和子癇眼底病變率均100%。四組數(shù)據(jù)之間差異有顯著性（P＜0.05），表明妊娠期高血壓患病程度越高，眼底改變也越重。見表1。

表1 眼底改變和產(chǎn)前妊高征分期的關(guān)系（n）

2.5 眼底病變和蛋白尿水平的關(guān)系 蛋白尿水平越高，Ⅱ、Ⅲ期的患病者越多，眼底改變越嚴(yán)重（P＜0.05）。見表2。

表2 眼底病變和蛋白尿水平的關(guān)系（n）

2.6 眼底檢查與OCT檢查的等級相關(guān)性檢驗 根據(jù)Keith-Wagener分級法［8］對眼底病變進行分級，66例患者（132眼），眼底檢查結(jié)果中眼底正常4眼（0級），Ⅰ期和Ⅱ期22眼（1級），Ⅲ期106眼（2級）。OCT檢查結(jié)果正常28只眼（0 級）；出現(xiàn)異常，但無黃斑漿液性脫離64只眼（1級）；出現(xiàn)黃斑漿液性脫離40只眼（2級）。以眼底檢查結(jié)果為X值，以O(shè)CT檢查結(jié)果為Y值，作相關(guān)性檢驗，兩者呈正相關(guān)。見表3。

表3 眼底檢查與OCT檢查與的等級相關(guān)性檢驗（眼）

3 討論

妊高征是產(chǎn)科既常見又嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率9.4%～10.4%，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第二大病因［9-10］。其基本病理變化為全身小動脈痙攣和周圍循環(huán)障礙［11-12］，主要臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓和蛋白尿，部分嚴(yán)重患者會出現(xiàn)抽搐和昏迷及視網(wǎng)膜血管痙攣、心腎功能衰竭等不同癥狀。

妊高征早期病變時，視網(wǎng)膜小動脈管徑變窄，此時血壓增高，由于血壓的持續(xù)性增高，小動脈變窄更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致小動脈痙攣和周圍循環(huán)障礙而引起血管受損和組織受損。當(dāng)視網(wǎng)膜組織受損后血管通透性和之前正常時相比明顯提高，因此會出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、出血和視網(wǎng)膜脫離等眼底改變的癥狀［13］。眼底動脈屬于小動脈，具有檢查方便的優(yōu)勢，還是人體器官中唯一能夠用眼睛直接觀察的動脈小血管，是人體全身動脈的窗口。因此，根據(jù)眼底血管的病變程度可以反映妊高征的病變進展情況。

腎臟受損也妊高征病變的表現(xiàn)形式之一［14］，當(dāng)腎臟受損時，腎臟因血氧含量不足而分泌出大量炎癥介質(zhì)，過多的炎性介質(zhì)使眼動脈小血管痙攣加重、毛細(xì)血管內(nèi)皮受損、血壓升高，引起血管壁通透性增加從而致使蛋白滲透，蛋白尿排出增加。本資料中蛋白尿（+）5例，其中眼底病變4例，病變率80%；蛋白尿（++）27例，眼底病變27例；蛋白尿（≥+++）32例，眼底病變32例，眼底病變率均達(dá)100%。表明眼底病變的程度與患者蛋白尿水平存在顯著相關(guān)性，即蛋白尿水平越高，患者眼底病變率越高，眼底病變也越嚴(yán)重。

孕產(chǎn)婦屬于特殊人群，部分妊高征患者因妊娠或哺乳而無法進行眼底熒光血管造影檢查，僅對其進行眼底照相檢查不能細(xì)致的觀察到視網(wǎng)膜的損害，使一些細(xì)微損害被忽視。即便是眼底檢查、熒光血管造影和眼科超聲檢查在檢測視網(wǎng)膜的淺脫離時也易出現(xiàn)漏診。光學(xué)相干斷層成像是一種高分辨率能夠?qū)θ梭w組織進行橫截面成像的新技術(shù)，其不僅可以得到機體組織超微結(jié)構(gòu)的橫截面還能獲得其三維圖像。因其無創(chuàng)、無痛、檢查迅速、可在機體同一部位多次檢查測量，在妊高征的診斷評估方面，較其他檢查方法有較為明顯的優(yōu)勢。

［1］ Hwang JW,Park SJ,Oh SY,et al．The risk factors that predict chronic hypertension after delivery in women with a history of hypertensive disorders of pregnancy．Medicine,2015,94(42):1747．

［2］ Hernandez JD,Villasenor OR,Rio Alvarado J,et al．Morphological changes of red blood cells in peripheral blood smear of patients with pregnancy-related hypertensive disorders．Arch Med Res, 2015, 46(6):479-483．

［3］ 邱曉云,郭建玲,余鳳慈,等．Ⅲ期妊娠高血壓綜合征視網(wǎng)膜病變105例臨床分析．國際眼科雜志,2014,9(14):1699-1701．

［4］ 胡柯,漆洪波．妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的診治．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(12):914-916．

［5］ Rothschild PR, Burin-Des-Roziers C, Audo I, et al． Spectraldomain optical coherence tomography in wagner syndrome: characterization of vitreoretinal interface and foveal changes． Am J Ophthalmol, 2015, 160(5):1065-1072．

［6］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-99．

［7］ 劉家琦,李鳳鳴．實用眼科學(xué)．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:429-430．

［8］ Aissopou EK, Papathanassiou M, Nasothimiou EG, et al．The Keith-Wagener-Barker and Mitchell-Wong grading systems for hypertensive retinopathy: association with target organ damage in individuals below 55 years．Journal of Hypertension,2015, 33(11): 2303-2309．

［9］ 駱濱江,劉曉冬,劉嵐,等．妊娠高血壓綜合征眼底改變350例臨床分析．國際眼科雜志,2010,10(12):2358-2360．

［10］ 張茂清．聯(lián)合用藥治療妊娠高血壓45例效果觀察．中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(5):83-85．

［11］ 孫立峰,孫立媛,孫立芳,等．妊娠高血壓綜合征臨床研究進展．河北中醫(yī),2009,31(12):1907-1909．

［12］ 程廣杰,周皓．妊娠高血壓綜合征視網(wǎng)膜病變臨床分析．中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(21):165-166．

［13］ 張蕾,譚榮強,吳林彬,等．妊娠高血壓綜合征患者產(chǎn)后視力下降時眼底及熒光素眼底血管造影表現(xiàn)．中華眼底病雜志,2014,30(3):311-313．

［14］ 李國興．540例妊娠高血壓綜合征眼底改變臨床分析．中國民康醫(yī)學(xué),2008,20(13):1415-1417．

Objective To explore the clinical value of fundus examination combined with optical coherence tomography（OCT）in the pregnant patients with prenatal hypertensive retinopathy. Methods The clinical data of 66 cases of antenatal women with pregnant hypertensive disorders underwent fundus camera inspection and OCT diagnosis in our hospital from December 2012 to December 2015 were collected. Results （1）Of the 132 eyes in the 66 patients，normal fundus were 4（3.03%），the incidence of ocular fundus disease stage Ⅰ was 4.54%，stage Ⅱ was 12.12% and stage Ⅲ was 80.31%.（2）Of the 132 eyes in the 66 patients，OCT checked exception were 104 eyes，abnormal rate was 78.79%，the incidence rate of retinal detachment and edema was 55.77%，the incidence of retinal hemorrhage and optic disc edema was 34.85%，and the incidence of macular exudation and optic atrophy was 9.38%.（3）The higher the incidence of pregnant hypertensive disorders，the more severe the fundus change. The higher the level of proteinuria the more severe the fundus change，rank correlation test of fundus examination and OCT findings revealed a positive correlation（C=0.472，χ2=38.471，P=0.000）. Conclusions The fundus examination and OCT examination were performed in antenatal women with pregnant hypertensive disorders，which is more effective to discover the ocular fundus disease.

Pregnant hypertensive disorders Fundus examination Optical coherence tomography

321300 浙江省永康市第一人民醫(yī)院