卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防瘢痕子宮孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的療效觀察

蔚紅 陸佳紅

卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防瘢痕子宮孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的療效觀察

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目的 探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防瘢痕子宮孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的療效及安全性。方法 回顧性分析2014年1月至2016年1月住院分娩的120例瘢痕子宮孕婦的臨床資料，采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素的孕婦60例為觀察組，單用縮宮素的孕婦60例為對照組，觀察兩組止血效果及用藥安全性。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2h出血量、術(shù)后24h出血量均明顯少于對照組（P＜0.05），觀察組產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯低于觀察組（P＜0.05）；兩組的術(shù)后輸血率、子宮切除率、手術(shù)切口感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)明顯短于對照組，觀察組住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15%、10%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 對瘢痕子宮孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后，選用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防及治療產(chǎn)后出血，效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低且程度輕，該療法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

瘢痕子宮 產(chǎn)后出血 剖宮產(chǎn) 不良反應(yīng)

產(chǎn)后出血（PPH）指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量＞500ml，剖宮產(chǎn)時＞1000ml，是分娩的嚴重并發(fā)癥之一，是國內(nèi)外孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)不斷改進及在臨床上廣泛推廣，剖宮產(chǎn)及瘢痕子宮比例逐漸增高。研究表明［2］，瘢痕子宮因瘢痕組織特殊性引起子宮收縮能力下降，更易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中，其平均出血量、手術(shù)時間、術(shù)后出血量、惡露持續(xù)時間等均多于非瘢痕子宮。本文探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素在預(yù)防及治療瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的療效及安全性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年1月蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕子宮孕婦120例，結(jié)合相關(guān)文獻［3］及具體情況，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為瘢痕子宮的單胎孕婦，瘢痕組織形成原因均為前次剖宮產(chǎn)術(shù)所致，定期在本院產(chǎn)檢，近期未使用前列腺素抑制劑，既往無前列腺素藥物過敏史。（2）生命體征、血常規(guī)、凝血類指標(biāo)均正常。（3）B超檢查提示子宮瘢痕愈合良好，子宮下段厚度≥3mm。（4）均積極完善術(shù)前準(zhǔn)備及輔助檢查，告知孕婦及家屬此次剖宮產(chǎn)術(shù)中用藥方案的療效及風(fēng)險，簽署手術(shù)知情同意書。（5）符合人體試驗的倫理學(xué)要求，獲得醫(yī)院倫理委員會的審批同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在本次用藥的禁忌證，既往有過敏性哮喘、青光眼等病史。（2）存在胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等可致產(chǎn)后出血的妊娠合并癥。（3）患有心、肺、肝、腎等重要器官疾病。（4）有≥3次人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔手術(shù)史。其中觀察組在術(shù)中采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素，對照組單用縮宮素。兩組孕婦年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)術(shù)至本次妊娠時間、HG、PLT等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦的一般臨床資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組孕婦進行相同術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。對照組在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即予子宮壁注射縮宮素10IU，術(shù)后靜脈滴注縮宮素20IU+5%葡萄糖注射液500ml維持，根據(jù)治療后子宮收縮情況酌情增加止血治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上在胎兒娩出后予深部肌肉注射卡前列素氨丁三醇250μg（常州四藥制藥有限公司）。

1.3 產(chǎn)后出血估測方法 稱重法：手術(shù)包、敷料包、墊單等術(shù)中用品及術(shù)后使用的墊單、敷料等進行稱重。失血量（ml）=［使用后敷料濕重（g）-使用前敷料干重（g）］/1.05（血液比重g/ml）；容積法：術(shù)中采用血容器收集血液，放入量杯測量。術(shù)中出血量=容器內(nèi)血液量（除去羊水量）+術(shù)中用品的血液量。按照時間累積，術(shù)后2h、24h內(nèi)出血量均采用稱重法（墊單、敷料、紗布等）計算血液量。如出血量仍＞1000ml即診斷為產(chǎn)后出血。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組術(shù)中、術(shù)后2h、24h內(nèi)出血量及達到產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)；術(shù)中及術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，同時觀察不良反應(yīng)；統(tǒng)計兩組術(shù)后輸血率、子宮切除率、手術(shù)切口感染率、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)、住院費用等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料均用率表示，用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量比較 觀察組無子宮次全切患者，對照組2例行子宮次切除術(shù)，其余產(chǎn)后出血患者經(jīng)使用縮宮劑、宮腔填塞紗條、盆腔血管結(jié)扎或栓塞等方法后均止血成功。見表2。

表2 兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量比較（x±s）

2.2 兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后及住院相關(guān)情況比較 見表3。

表3 兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后及住院相關(guān)情況比較（x±s）

2.3 兩組孕婦藥物不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)程度輕微，孕產(chǎn)婦可耐受，經(jīng)對癥處理后，均短時間內(nèi)緩解。見表4。

表4 兩組孕婦藥物不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

產(chǎn)后出血是目前孕產(chǎn)婦死亡最主要原因之一［4］，嚴重影響孕產(chǎn)婦生命安全、家庭社會關(guān)系，如不及時預(yù)防及治療，可導(dǎo)致休克、凝血功能障礙（DIC）、成人呼吸窘迫綜合征、希漢綜合征、子宮切除喪失生育能力等嚴重并發(fā)癥及后遺癥［5］。近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)技術(shù)提升及推廣，在社會因素、二孩政策開放等外在因素及前置胎盤、巨大兒及雙胎多胎妊娠等內(nèi)在因素共同推動下，剖宮產(chǎn)率及瘢痕子宮發(fā)生率均逐年上升。瘢痕子宮其瘢痕組織有別于正常子宮組織，缺乏彈性，易致子宮收縮乏力，故而比正常孕婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血，甚至有切除子宮的風(fēng)險［6］。高麗欣等［7］報道指出，瘢痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)率達70.39%，盆腹腔粘連、子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于初次剖宮產(chǎn)者。羅方媛等［8］報道，剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮為產(chǎn)后止血的危險因素，失敗率分別為38%、68%。

本資料顯示，觀察組孕產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h內(nèi)出血量及產(chǎn)后出血例數(shù)明顯少于對照組，止血效果顯著；觀察組術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)明顯短于對照組，觀察組住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明卡前列素聯(lián)合催產(chǎn)素縮宮素止血效果明顯?？s宮素是一種多肽類激素，通過與子宮平滑肌縮宮素受體結(jié)合，引起子宮節(jié)律性收縮，在陰道分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)中通過肌注或靜脈滴注發(fā)揮作用，具有起效快、經(jīng)濟方便等優(yōu)點。但縮宮素半衰期短、持續(xù)時間短，大劑量或多次應(yīng)用縮宮素，除了引起受體飽和而療效受限外，還會引起副反應(yīng)。Dyer RA等［9］認為，縮宮素治療過程中可引起低血壓、水中毒、心率過快、心肌缺血等不良反應(yīng)。因此，在一些高危險性產(chǎn)后出血及頑固性產(chǎn)后出血患者，單用縮宮素難以到達迅速有效的止血效果。而卡前列素氨丁三醇，是一種含有天然前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液（卡前列素及氨丁三醇的比例為1：1），具有生物活性強、半衰期長（約為30min）、效果持續(xù)時間長、藥物劑量小等優(yōu)點，可與縮宮素優(yōu)勢互補。卡前列素氨丁三醇作為Ca2+載體，提高子宮平滑肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，使子宮協(xié)調(diào)且強有力收縮，促進細胞間縫隙連接形成，關(guān)閉子宮腔開放的血管、血竇，從而迅速強效控制止血。Jing Bai等［10］的一項研究結(jié)果亦表明，卡前列素聯(lián)合縮宮素的止血效果比單用縮宮素更佳?？ㄇ傲兴匕倍∪茧m然治療產(chǎn)后出血療效明顯，但亦存在不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)、血壓上升、哮喘等。本資料中不良反應(yīng)有惡心嘔吐、腹瀉、血壓升高、面部潮紅、寒戰(zhàn)低熱等，未出現(xiàn)哮喘、心絞痛等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均為一過性，程度較輕，停藥后對癥治療均可緩解，無后遺癥。

［1］ Rachel P,Iris O,Gershon H． Postpartum Hemorrhage．Bleeding During Pregnancy,2011,4(2):179-196．

［2］ 錢慧．疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的對比研究．河北醫(yī)學(xué),2013,19(6):823-826．

［3］ 何慧芳,劉萍,鄭麗君．催產(chǎn)素聯(lián)合卡前列甲酯栓減少剖宮產(chǎn)后出血的臨床觀察．西北藥學(xué)雜志,2016年,31(4):417-419．

［4］ Say L,Chou D,Gemmill A,et al．Global causes of maternal death:a WHO systematic analysis．Lancet Glob Health．2014,2(6):323-333．［5］ 汪新妮,彭幼,朱燕虹．預(yù)防性宮體注射卡前列素氨丁三醇在產(chǎn)后出血高危因素孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果．廣東醫(yī)學(xué),2012,33(5):696-697．

［6］ Salomon LJ,deTayrac R,Castaigne-Meary V,et al．Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe post-partum haemorrhage．A cohort study．Hum Reprod．2003 Apr,18(4):849-852．

［7］ 高麗欣,劉群．瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥分析．中國全科醫(yī)學(xué),2012,13(23):2709-2711

［8］ 羅方媛,陳錳,張力等．難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析．中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(9):641-645．

［9］ Dyer RA,Butwick AJ,Carvalho B．Oxytocin for labour and caesarean delivery:implications for the anaesthesiologist．Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(3):255-261．

［10］ Jing Bai,Qian Sun,Hui Zhai．A comparison of oxytocin and carboprost tromethamine in the prevention of postpartum hemorrhage in high-risk patients undergoing cesarean delivery．Experimental and therapeutic medicine,2014,7(1):46-50．

Objective To investigate the efficacy and safety of the combination of carboprost tromethamine and oxytocin in preventing postpartum hemorrhage after cesarean section. Methods The clinical data of 120 cases of uterine scar pregnancy from January 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed.60 pregnant women who were treated with the combination of carboprost tromethamine and oxytocin were selected as the observation group，and the control group was treated with oxytocin. The hemostatic effect and safety of the two groups were observed. Results In the observation group，the amount of intraoperative bleeding，postoperative 2h bleeding，postoperative 24h bleeding were significantly less than those in the control group（P＜0.05）.The incidence of postpartum hemorrhage in the observation group was significantly lower than that in the observation group（P＜0.05）.There was no significant difference between the two groups in the rate of postoperative blood transfusion，hysterectomy and incision infection（P＞0.05）.The postoperative exhaust time，hospitalization time and cost of the observation group were significantly less than those of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group and the control group were 15% and 10%，respectively. The difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion The effect of the combination of carboprost tromethamine and oxytocin in preventing and treating postpartum hemorrhage after cesarean scar pregnancy is obvious，and the incidence of adverse reactions is low and mild.This therapy is worthy of clinical application.

Scar uterus Postpartum hemorrhage Cesarean section Adverse reaction

311225 杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院（蔚紅）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（陸佳紅）