CT引導(dǎo)下靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧注射消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥臨床研究

曾振華 嚴(yán)敏 戴儀 鄧碩 鄒三寶 尹君

·臨床研究·

CT引導(dǎo)下靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧注射消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥臨床研究

曾振華 嚴(yán)敏 戴儀 鄧碩 鄒三寶 尹君

目的 探討CT引導(dǎo)下靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧注射消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。方法 回顧性分析542例應(yīng)用靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射進(jìn)行頸椎間盤突出癥治療患者的臨床資料。采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度并進(jìn)行治療效果評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后24h、1周、1、3、6個(gè)月的優(yōu)良率分別為85.9%、79.9%、85.4%、86.9%、86.3%。與術(shù)前比較，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05）?；颊咝g(shù)中、術(shù)后無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 CT引導(dǎo)下靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧注射消融術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，是治療頸椎間盤突出癥的有效方法。

靶點(diǎn)射頻熱凝術(shù) 臭氧注射消融術(shù) 頸椎間盤突出

頸椎間盤突出癥是臨床上較為常見的脊柱疾病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸肩背部疼痛、麻木及頭暈頭痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作及生活［1］。目前，針對(duì)頸椎間盤突出癥治療的方法較多，如骨科手術(shù)治療、低溫等離子射頻消融術(shù)等［2-3］。而射頻熱凝術(shù)在脊柱微創(chuàng)介入手術(shù)中應(yīng)用廣泛且方法多樣［4-5］，其在頸椎間盤的微創(chuàng)介入治療中是最常用的手段［6］；臭氧注射治療頸椎間盤突出癥也有確切的療效［7-8］。研究報(bào)道，靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧注射消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥，具有療效好、安全性高、費(fèi)用相對(duì)低廉等特點(diǎn)［9］。作者采用靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年10月至2015年9月頸椎間盤突出癥患者542例，其中男375例，女167例；年齡37～76歲，病程6個(gè)月至12年，經(jīng)保守治療無效。384例有上肢麻木史（其中單側(cè)上肢麻木327例；雙側(cè)上肢麻木57例）；158例伴有單側(cè)或雙側(cè)上肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)；霍夫曼征陽(yáng)性32例；302例伴有腱反射減弱；C3～4椎間盤突出164例，C4～5椎間盤突出351例，C5～6椎間盤突出387例，C6～7椎間盤突出326例，2個(gè)椎間盤同時(shí)突出255例，3個(gè)椎間盤同時(shí)突出282例，共介入治療椎間盤1079個(gè)。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前頸椎MRI或CT顯示為C3～4、C4～5、C5～6或C6～7椎間盤突出，突出類型為旁中央突出、側(cè)后方突出或椎間盤膨出，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頸肩部、上肢疼痛和（或）麻木。影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)相符。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：脊髓型、交感型和椎動(dòng)脈型頸椎病，受壓節(jié)段頸髓內(nèi)缺血、軟化，頸椎管骨性狹窄、嚴(yán)重頸椎骨質(zhì)增生，椎間盤突出鈣化，伴嚴(yán)重心肺疾病，凝血功能異常，臭氧使用禁忌等。

1.2 方法 根據(jù)術(shù)前頸椎X線平片，找出目標(biāo)椎間盤，計(jì)算好該靶點(diǎn)的相應(yīng)位置，明確穿刺途徑及深度。患者入手術(shù)室后取后仰位，常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，建立液體通路，并靜脈滴注抗生素和止吐藥。CT引導(dǎo)下，采用前路20G射頻針經(jīng)頸前血管鞘和氣管鞘之間穿刺入目標(biāo)椎間盤，經(jīng)CT確認(rèn)穿刺針已達(dá)靶點(diǎn)，拔出針芯，回抽無腦脊液、血液，間盤內(nèi)注入50μl/ml的臭氧2～5ml。然后用射頻儀（醫(yī)科達(dá)AB）分別給予高頻電流（50HZ，0.8～1.0mA）進(jìn)行感覺測(cè)試和低頻電流（2HZ，0.8～2.0mA）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試。經(jīng)測(cè)試未引出支配區(qū)疼痛和運(yùn)動(dòng)后，依次給予60℃，70℃，80℃，90℃從低到高的射頻熱凝各15s以測(cè)定患者能夠耐受的最高溫度。采用患者能夠耐受的最高溫度治療4周期（60s/周期）?；颊咧委熀笮杞^對(duì)臥床24h，24h后可在頸托輔助下下地活動(dòng)。常規(guī)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及脫水治療3d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)VAS評(píng)分法評(píng)定患者治療前后各時(shí)期（術(shù)后24h、1周、1、3、6個(gè)月）疼痛程度的變化。（2）依據(jù)改良MacNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［10］：優(yōu)：疼痛消失，能參加工作和運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)正常工作；良：偶有腰背痛或坐骨神經(jīng)痛，不影響工作；中：癥狀緩解不徹底，需要藥物治療；差：癥狀無改進(jìn)，體力活動(dòng)受限。（3）優(yōu)良率為優(yōu)和良之和；失敗率為差和無效之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評(píng)分比較 與治療前VAS評(píng)分比較，治療結(jié)束后24h、1周、1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分比較（x±s）

2.2 患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)臨床效果 見表2。

表2 患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)臨床效果（%）

3 討論

椎間盤突出癥可見于脊柱的任何節(jié)段，但多見于頸椎及腰椎［11-12］。頸椎間盤突出癥是在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，因累加輕微外力或無明確誘因?qū)е伦甸g盤突出而致脊髓和神經(jīng)根受壓產(chǎn)生相應(yīng)癥狀的臨床癥候群，是臨床引起頸肩痛常見原因之一［13］。研究顯示，頸椎間盤突出癥的間盤退變程度一般較頸椎病的骨性退變輕，在頸椎間盤退變的早期進(jìn)行干預(yù)，不僅可以緩解及治療由其引起的臨床癥狀，且可阻止或延緩因椎間盤退變而繼發(fā)的一系列病變［14］。因此，頸椎間盤突出癥的早期治療不僅有助于去除疾病本身的病變，也有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

MRI是診斷頸椎間盤突出癥的首選方法。然而，MRI對(duì)于椎體前緣的軟性椎間盤突出物與骨贅分辨存在困難，在椎間孔附近表現(xiàn)更為明顯，在一定程度上降低MRI的診斷效能［15］。CT檢查因其可提供清晰的橫斷面影像，對(duì)椎管內(nèi)軟性椎間盤突出物與骨贅、黃韌帶等結(jié)構(gòu)有較高的分辨率，在診斷頸椎間盤突出癥有特殊的價(jià)值。因此，通過CT引導(dǎo)下進(jìn)行的穿刺治療，使穿刺針直接達(dá)到目標(biāo)靶點(diǎn)，大幅提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，有利于對(duì)軟性突出物的精準(zhǔn)治療。

椎間盤突出癥的治療手段眾多，傳統(tǒng)的保守療法不能去除突出的椎間盤，只能緩解癥狀，存在易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。外科手術(shù)能夠去除病因，然而創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及遠(yuǎn)期效果不理想的缺點(diǎn)，限制其臨床應(yīng)用。近年來，頸椎間盤突出癥的介入治療發(fā)展迅速，受到越來越多患者及醫(yī)師的重視。

射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是將射頻電流直接作用于突出的頸椎間盤，使局部溫度升高，導(dǎo)致部分髓核組織變性、凝固萎縮，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織神經(jīng)根、動(dòng)脈、脊髓等的減壓目的。此外，熱凝效應(yīng)還有助于減輕炎性反應(yīng)，減少針道感染，滅活致痛因子，可進(jìn)一步減輕患者的癥狀［16］。值得注意的是，射頻熱凝治療椎間盤仍有其局限性，如熱凝的范圍較小等。因此，作者通過靶點(diǎn)消融，這樣針尖更靠近突出部位，效果更確切。與此同時(shí)，采用射頻與其他技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到更好的療效。

臭氧注射消融術(shù)是通過在靶點(diǎn)處注射少量高濃度的臭氧，迅速氧化髓核內(nèi)蛋白多糖，直接使髓核原纖維基質(zhì)和膠原纖維細(xì)胞脫水回縮，從而減輕對(duì)周圍神經(jīng)、血管的壓迫發(fā)揮治療作用。研究顯示，臭氧還具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，可以消除髓核的化學(xué)性和免疫性炎癥［17］。本資料結(jié)果顯示患者術(shù)后1個(gè)月的優(yōu)良率可達(dá)85.4%，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率為86.3%，且未有患者在治療后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示CT引導(dǎo)下靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧注射消融術(shù)是治療椎間盤突出癥的良好方法，具有較高的安全性。與本資料不同，Chou等［18］研究認(rèn)為，包括射頻熱凝在內(nèi)的脊柱微創(chuàng)介入手術(shù)療效有限，這可能與國(guó)內(nèi)外對(duì)于椎間盤突出癥的介入治療多通過C型臂X線熒屏引導(dǎo)下治療，定位不夠精準(zhǔn)有關(guān)。此外，有報(bào)道認(rèn)為臭氧注射后可使軟組織和骨性結(jié)構(gòu)間有較多硬粘連而產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥［19］，但Buric等［20］通過一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，臭氧注射對(duì)約75%的椎間盤突出癥患者是安全和有效的，并能保持十年的效益。

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Objective To summarize the treatment effectiveness and safety of radiofrequency thermocoagulation technology combined with intradiscal ozone injection under CT-guidance in the treatment of 542 cases with cervical disc herniation. Methods 542 patients with cervical disc herniation were involved in this study. Under the CT-guidance，these patients were treated by radiofrequency thermocoagulation technology combined with intradiscal ozone injection. Visual analogue scale（VAS）was adopted to evaluate the scores of pain and the clinical efficacy of this therapy was evaluated after the treatment. Results 24 hours to 6 months after the treatment，the efficacy rates were 85.9%，79.9%，85.4%，86.9% and 86.3%，respectively. VAS scores were significantly decreased from 24 hours to 6 months after the treatment when compared with that before operation（P＜0.05）. No serious complications were found in this fellow-up study. Conclusion Under CT-guidance，radiofrequency thermocoagulation technology combined with intradiscal ozone injection is an effective and minimally invasive therapy for the cervical disc herniation，which has a good safety record.

Radiofrequency thermocoagulation technology Intradiscal ozone injection Cervical disc herniation

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金（2012ZYC-A66）

314100 浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院（曾振華 戴儀鄧碩 鄒三寶 尹君）

310000 浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院（嚴(yán)敏）