腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)睪丸血流動(dòng)力學(xué)的影響

王鐵+王鐵夫+陳國(guó)富+趙海峰+趙明明+張喜晶

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)睪丸血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 60例腹股溝疝患者， 均采用超聲檢測(cè)的腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療， 觀察患者術(shù)前48 h、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月患側(cè)睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呤湛s期峰值血流速度術(shù)前48 h為（10.72±2.46）cm/s， 術(shù)后1周為（8.23±3.15）cm/s， 術(shù)后1個(gè)月為（10.32±2.87）cm/s， 術(shù)后3個(gè)月為（10.94±2.18）cm/s；舒張末期血流速度術(shù)前48 h為（4.01±1.18）cm/s， 術(shù)后1周為（3.15±1.52）cm/s， 術(shù)后1個(gè)月為（4.09±1.36）cm/s， 術(shù)后3個(gè)月為（4.96±0.82）cm/s；血管阻力指數(shù)術(shù)前48 h為（0.62±0.12）， 術(shù)后1周為（0.73±0.09）， 術(shù)后1個(gè)月為（0.59±0.17）， 術(shù)后3個(gè)月為（0.52±0.10）。收縮期峰值血流速術(shù)后1周較術(shù)前48 h下降顯著（P<0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前48 h對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。舒張末期血流速度術(shù)后1周較術(shù)前48 h下降（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前48 h水平接近， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月高于術(shù)前48 h（P<0.05）。血管阻力指數(shù)術(shù)后1周升高（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前48 h水平接近， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)前48 h（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后睪丸血流動(dòng)力功能先下降， 后逐漸恢復(fù)， 其遠(yuǎn)期表現(xiàn)出改善睪丸血流動(dòng)力學(xué)作用。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡；睪丸；血流動(dòng)力學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.046

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)至今已有20多年的歷史， 部分術(shù)式如網(wǎng)栓充填術(shù)、內(nèi)環(huán)口成形術(shù)已被淘汰[1]。目前成年患者常用的術(shù)式為完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)[2]。而腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是否會(huì)引起患側(cè)睪丸血流動(dòng)力學(xué)改變， 值得臨床進(jìn)行研究。本文通過(guò)檢測(cè)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不同時(shí)期的睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變， 旨在進(jìn)一步探討該術(shù)的臨床意義， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年6月～2016年8月于本院行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的60例患者， 患者均為單側(cè)腹股溝疝， 年齡28～60歲， 平均年齡（41.7±10.6）歲， 病程3個(gè)月～5年， 平均病程（2.4±0.8）年。其中斜疝35例， 包括Ⅰ型6例、Ⅱ26例、Ⅲ型3例；直疝25例， 包括Ⅰ型4例、Ⅱ18例、Ⅲ型3例。入組患者均排除急性感染、先天性睪丸畸形， 排除嵌頓疝、睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張， 排除嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能不全者。

1. 2 方法 一般情況下選擇完全腹膜外腹腔鏡腹股溝修補(bǔ)術(shù)， 患者取仰臥位， 行靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉。于臍下緣1 cm做一橫形切口， 長(zhǎng)約1.2 cm， 鈍性分離腹白線(xiàn)、腹直肌后鞘間隙， 置入10 mm套管， 泵入二氧化碳?xì)怏w， 壓力維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 作為腹腔鏡通道。于臍與恥骨連線(xiàn)上、下1/3處各置入一5 mm Trocar， 擴(kuò)大腹膜外間隙， 術(shù)中辨識(shí)Cooper韌帶、腹股溝精索、腹部血管、恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束等解剖位置。剝離至半月線(xiàn)下方， 髂前上棘與恥骨聯(lián)合之間， 游離疝囊， 精索腹壁化處理， 如疝囊較少可直接送回腹腔。部分斜疝疝囊較大， 退回腹腔困難時(shí)可先將疝囊與精索完全分離開(kāi)， 疝囊結(jié)扎并切斷， 遠(yuǎn)端保留。將Optilene疝補(bǔ)片（15 cm×10 cm）覆蓋于腹股溝恥骨肌孔上。四周與腹壁、腹直肌、Cooper韌帶及恥骨結(jié)節(jié)固定， 放置滿(mǎn)意后緩慢放氣， 結(jié)束手術(shù)。肥胖或腹膜嚴(yán)重受損導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)難以辨識(shí)者采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔膜前補(bǔ)片植入術(shù)， 臍上緣作一弧形切口， 置入氣腹針， 泵入二氧化碳?xì)怏w， 壓力13～15 mm Hg， 置入10 mm Trocar。再于兩側(cè)平臍部腹直肌外緣置入5 mm Trocar， 沿疝環(huán)上緣4 cm處切開(kāi)腹膜， 暴露恥骨孔， 腹壁化精索， 暴露輸精管及伴行血管。其他操作與完全腹膜外腹腔鏡腹股溝修補(bǔ)術(shù)相同。

1. 3 觀察指標(biāo) 采用彩色超聲診斷儀器檢測(cè)患側(cè)睪丸動(dòng)脈的血管阻力指數(shù)、收縮期峰值及舒張末期血流速度。檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前48 h、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。患者收縮期峰值血流速度術(shù)前48 h為（10.72±2.46）cm/s， 術(shù)后1周為（8.23±3.15）cm/s， 術(shù)后1個(gè)月為（10.32±2.87）cm/s， 術(shù)后3個(gè)月為（10.94±2.18）cm/s；舒張末期血流速度術(shù)前48 h為（4.01±1.18）cm/s， 術(shù)后1周為（3.15±1.52）cm/s， 術(shù)后1個(gè)月為（4.09±1.36）cm/s， 術(shù)后3個(gè)月為（4.96±0.82）cm/s；血管阻力指數(shù)術(shù)前48 h為（0.62±0.12）， 術(shù)后1周為（0.73±0.09）， 術(shù)后1個(gè)月為（0.59±0.17）， 術(shù)后3個(gè)月為（0.52±0.10）。收縮期峰值血流速術(shù)后1周較術(shù)前48 h下降顯著（P<0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前48 h對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。舒張末期血流速度術(shù)后1周較術(shù)前48 h下降（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前48 h水平接近， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月高于術(shù)前48 h（P<0.05）。血管阻力指數(shù)術(shù)后1周升高（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前48 h水平接近， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)前48 h（P<0.05）。endprint

3 討論

無(wú)論是完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)， 還是經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)中操作范圍不但臨近精索及周?chē)埽?還均需將精索腹壁化處理， 故手術(shù)有可能最造成精索損傷[3]。術(shù)中補(bǔ)片位置不佳、變形或材料不合適、睪丸動(dòng)脈損傷可導(dǎo)致睪丸腫脹、陰囊血腫及缺血性睪丸炎的發(fā)生。而這種考慮已經(jīng)影響到臨床工作者。王學(xué)中等[4]對(duì)采用單純改良式Kugel補(bǔ)片腹膜前間隙修補(bǔ)， 但精索后不用補(bǔ)片， 而用醫(yī)用生物蛋白膠保護(hù)輸精管及睪丸血管， 結(jié)果提示這種方法對(duì)睪丸血管有保護(hù)作用。該研究中采用睪丸動(dòng)脈直徑反映睪丸血管變化。本研究借鑒了精索動(dòng)脈曲張高位結(jié)扎術(shù)中考察圍手術(shù)期睪丸血供情況的睪丸血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5]， 其中收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度越高則說(shuō)明睪丸血供越充分；而血管阻力指數(shù)則可反映血管彈性[6]， 其與睪丸動(dòng)脈血流量呈反比。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期睪丸血流動(dòng)力學(xué)研究已有報(bào)道。唐駿等[7]研究發(fā)現(xiàn)， 腹腔鏡腹股溝疝修復(fù)術(shù)后， 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月睪丸舒張末期血流速度較術(shù)前增加， 血管阻力指標(biāo)較術(shù)前下降， 其原理可能是患者疝內(nèi)容物壓迫精索， 患者睪丸血流動(dòng)力學(xué)不及正常人水平， 而手術(shù)解除了這種壓迫， 患者睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)術(shù)后自然會(huì)優(yōu)于術(shù)前[8-10]。林啟謀等[8]研究發(fā)現(xiàn)完全腹膜外腹腔鏡修復(fù)術(shù)后患側(cè)睪丸血流動(dòng)力學(xué)術(shù)后48 h內(nèi)即開(kāi)始降低， 與術(shù)后2周達(dá)到最低， 在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常， 其原理為術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)中， 纖維組織的形成對(duì)睪丸血管造成壓迫， 隨著時(shí)間的推移， 纖維組織消失則這種壓迫也隨之消失。本研究結(jié)果腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后睪丸血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較術(shù)前較差， 而在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常水平， 術(shù)后3個(gè)月優(yōu)于術(shù)前水平， 這說(shuō)明了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后睪丸血流動(dòng)力功能先下降， 后逐漸恢復(fù)， 其遠(yuǎn)期表現(xiàn)出改善睪丸血流動(dòng)力學(xué)的作用。

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[收稿日期：2017-02-04]endprint