全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治胃十二指腸三角吻合術(shù)在遠(yuǎn)端胃癌根治中的價(jià)值及安全性

鄭小平?周興華?朱衛(wèi)國(guó)?楊偉聰?巢江玲

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和胃十二指腸三角吻合術(shù)在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的效果和安全性。 方法 選擇2015年3月～2016年3月間于我院擬行手術(shù)治療的遠(yuǎn)端胃癌患者86例，根據(jù)就診順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為全腹腔鏡組43例和剖腹組43例，分別采用全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)聯(lián)合胃十二指腸三角吻合術(shù)和剖腹下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)聯(lián)合BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)。比較兩組患者術(shù)中情況（總手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫瘤切緣距離）和術(shù)后情況（術(shù)后疼痛、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間）以及相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后隨訪半年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡病例。全腹腔鏡組和剖腹組患者的平均手術(shù)時(shí)間分別為（172.2±17.3）min和（173.6±16.1）min，全腹腔鏡組吻合時(shí)間顯著低于剖腹組（P<0.05），兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腫瘤切緣距離間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全腹腔鏡組患者的術(shù)后疼痛程度、首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間顯著低于剖腹組（P<0.05）。全腹腔鏡組的并發(fā)癌癥發(fā)生率為9.30%（4/43）顯著低于剖腹組的25.58%（11/43）（P<0.05）。 結(jié)論 在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和胃十二指腸三角吻合術(shù)，能夠顯著縮短手術(shù)吻合和住院時(shí)間，具有加好的吻合效果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，疼痛程度輕，下床活動(dòng)早，術(shù)后恢復(fù)快，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 遠(yuǎn)端胃癌；腹腔鏡；剖腹手術(shù)；胃十二指腸吻合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-213-04

Value and safety of laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer in radical gastrectomy for distal gastric cancer

ZHENG Xiaoping ZHOU Xinghua ZHU Weiguo YANG Weicong CHAO Jiangling

General Surgery，F(xiàn)ogang Country Peoples Hospital， Fogang 511600，China

[Abstract] Objective To evaluate the value and safety of laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer in radical gastrectomy for distal gastric cancer. Methods 86 patients with distal gastric cancer underwent surgical treatment in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected and divided into totally laparoscopic group （43 cases） and laparotomy group （43 cases） according to random number method.They were treated with laparoscopic radical gastrectomy combined with gastro duodenal triangle anastomosis and distal gastrectomy for distal gastrectomy combined with Billroth I gastrectomy，respectively.The situation in operation （total operation time， operation time，lymph nodes and tumor margins） and postoperative （postoperative pain，hospitalization time for the first time out of bed activity time，anal exhaust time，eating for the first time and postoperative） and the incidence of surgical complications of the two groups were compared. Results All patients completed the operation successfully.The patients were followed up for 6 months without recurrence，metastasis or death.The average operation time of the laparoscopic group and the laparotomy group were （172.2+17.3）min and （173.6+16.1）min.The time of anastomosis in laparoscopic group was lower than that in laparotomy group （P<0.05）.There was no statistical difference between the two groups in the number of lymph node dissection and the margin of tumor resection （P>0.05）.The degree of postoperative pain， the first ambulation time，the anal exhaust time，the first feeding time and the postoperative hospital stay in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group （P<0.05）.The rate of concurrent cancer in the laparoscopic group was 9.30%（4/43），which was significantly lower than that in the laparotomy group with 25.58% （11/43） （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer and anastomosis of gastroduodenal triangle in radical gastrectomy for distal gastric cancer can significantly shorten the surgical anastomosis and hospital stay.It has the advantages of good matching effect and lower complication rate，mild pain， early ambulation and rapid recovery after operation.It is worthy of promotion.endprint

[Key words] Distal gastric cancer；Laparoscopy；Laparotomy；Gastroduodenal anastomosis

腹腔鏡技術(shù)（laparoscope）已被廣泛應(yīng)用于各種腹腔手術(shù)治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；但以往進(jìn)行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)以及胃腸吻合術(shù)時(shí)，傳統(tǒng)腹腔鏡下處理較為困難，仍需術(shù)中擴(kuò)大切口進(jìn)行傳統(tǒng)的胃腸吻合術(shù)[1]。三角吻合術(shù)（delta-shaped gastroduodenostomy）因其吻合口內(nèi)釘線呈三角形而得名，三角吻合術(shù)依托直線切割縫合器使得全腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG）得以實(shí)現(xiàn)[2]。由于目前LAG手術(shù)量較小，其與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)在療效和安全性的差異尚不明確；為此我院對(duì)86例遠(yuǎn)端胃癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2016年3月間于我院擬行手術(shù)治療的遠(yuǎn)端胃癌患者86例，根據(jù)就診順序按隨機(jī)數(shù)法分為全腹腔鏡組43例和剖腹組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡下和病理學(xué)確診的遠(yuǎn)端胃癌；（2）腹部CT、內(nèi)鏡下超聲等檢查明確分期在IIIB以下，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組ECOG評(píng)分≤1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤局部廣泛擴(kuò)散或深度累計(jì)臟層腹膜；（2）腫瘤或臨近部位有大出血等急診情況；（3）一般情況較差或合并嚴(yán)重心腦血管疾患，ECOG>1；（4）凝血功能障礙和存在出血傾向；（5）不能耐受CO2氣腹。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。研究方案報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過，并與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方案

兩組均在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉的基礎(chǔ)上，剖腹組采用剖腹下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)端胃次全切和D2周圍淋巴結(jié)清掃（第2站淋巴結(jié)完全清除），而后聯(lián)合BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)（距幽門3cm處離斷十二指腸并在十二指腸殘端預(yù)置圓形吻合器（強(qiáng)生CDH29）；胃前壁做一切口，置入吻合器與十二指腸完成端側(cè)吻合）[3]。全腹腔鏡組：采用奧林巴斯HD EndoEYE高清電子腹腔鏡，以10mm Trocar 于臍孔穿刺戳孔，使用奧林巴斯UHI-3氣腹機(jī)建立氣腹（腹壓12～15mmHg）；臍孔放置鏡頭，左腋前線肋緣下和右鎖骨中線臍平面為12mm操做孔，左鎖骨中線臍平面和右腋前線肋緣下為5mm操作孔。明確無周圍和腹腔轉(zhuǎn)以后，采用左側(cè)后入路腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和淋巴結(jié)D2根治術(shù)。以直線切割吻合器（強(qiáng)生ENDOPATH）將十二指腸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，自后向前壁方向切斷將其切斷；自胃大彎側(cè)至小彎側(cè)切割離斷。于殘胃大彎側(cè)及十二指腸后壁預(yù)備吻合處開孔，將十二指腸切緣逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，對(duì)兩個(gè)吻合孔行吻合術(shù)。觀察吻合效果滿意后，閉合殘胃和十二指腸的共同開口，并將十二指腸斷緣切除[4]。常規(guī)術(shù)后引流和支持治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后每2～3個(gè)月進(jìn)行全面復(fù)查，比較兩組患者術(shù)中情況（總手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫瘤切緣距離）和術(shù)后情況（術(shù)后疼痛、首次下床

活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間）以及相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥（大出血、吻合口狹窄/梗阻、吻合口瘺、切口感染和人工氣腹綜合征等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)形式表示，χ2檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況比較

全腹腔鏡組患者吻合時(shí)間和術(shù)中出血量顯著低于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫瘤切緣距離間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

全腹腔鏡組患者的術(shù)后疼痛程度、首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間顯著低于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

全腹腔鏡組的并發(fā)癌癥發(fā)生率為9.30%（4/43）顯著低于剖腹組的25.58%（11/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

胃癌是我國(guó)人群最常見的惡性腫瘤之一，每年有40余萬新發(fā)胃癌患者，近30萬人死于胃癌，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)占全世界胃癌發(fā)病率和死亡率的1/2[5]。胃癌不僅嚴(yán)重胃癌患者的健康和生命，也造成了巨大的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)治療可以根除胃癌，并有效提高患者的生存預(yù)期，而腹腔鏡的作用備受關(guān)注[6]。

本研究共納入86例遠(yuǎn)端胃癌患者，所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例。與傳統(tǒng)剖腹胃癌根治術(shù)聯(lián)合BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)相比，采用全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合三角形胃十二指腸吻合術(shù)總手術(shù)時(shí)間相似，而進(jìn)行殘胃與十二指腸吻合的時(shí)間顯著縮短，這提示采用直線切割縫合器的三角形胃十二指腸吻合方式較傳統(tǒng)的圓形吻合器能夠更快速地完成吻合。與開腹手術(shù)相比，全腹腔鏡下手術(shù)的出血量較少，患者術(shù)后疼痛程度小、首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間較早，術(shù)后住院時(shí)間較短，較小的術(shù)后疼痛和胃腸道恢復(fù)為患者早期康復(fù)鍛煉提供了條件，從而減少患者臥床時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[7]。

胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，消化道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，常發(fā)生多種手術(shù)并發(fā)癥，如出血、切口感染、吻合口瘺和吻合口狹窄，甚至出現(xiàn)吻合口梗阻[8]。長(zhǎng)期以來吻合口相關(guān)并發(fā)癥是影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的重要因素，與手術(shù)縫線縫合相比，圓形吻合器能夠迅速全面地進(jìn)行吻合，較少發(fā)生吻合口瘺，但吻合后瘢痕形成造成的狹窄和梗阻發(fā)生率較高[9]。本研究中采用三角吻合術(shù)的患者未發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥，而采用圓形吻合器進(jìn)行BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)的剖腹組患者有9例出現(xiàn)吻合口瘺、狹窄和梗阻。使用直線切割吻合器時(shí)吻合口的釘線為“放射狀”，發(fā)生吻合口攣縮造成狹窄和梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較小[10]。endprint

應(yīng)用三角吻合術(shù)，避免了以往腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后需要在上腹劍突下正中做一5～10cm的小切口用于進(jìn)行胃腸道吻合，減少了對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷[11]，也避免了切口視野狹窄和操作空間限制，導(dǎo)致盲目操作誤傷周圍血管以及吻合不確切[12]。此外，有研究顯示，吻合口瘺的發(fā)生于吻合口附近供血?jiǎng)用}損傷有關(guān)[13]，吻合時(shí)保留2～3支胃短動(dòng)脈有利于吻合口的愈合[14]；進(jìn)行吻合前，十二指腸殘端適當(dāng)多保留2～3cm可以使吻合時(shí)更為充分，避免瘺的發(fā)生[15]；殘胃的大小和切割形狀對(duì)吻合口張力有較大影響，無張力下胃殘端與十二指腸在胰頭位置吻合可以避免吻合口因牽拉造成攣縮[16]。

綜上所述，在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和胃十二指腸三角吻合術(shù)，能夠顯著縮短手術(shù)吻合時(shí)間，具有較好的吻合效果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-16）endprint