美國(guó)醫(yī)院降低成本如此難

文 /李小言

最近在美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)里發(fā)生一起“奇葩”事件。一對(duì)父母收到使用醫(yī)院急診科設(shè)施的賬單，而這629美元賬單竟然是他們女兒使用一個(gè)創(chuàng)可貼的費(fèi)用。盡管保險(xiǎn)公司支付189美元, 但仍欠賬440美元。

孩子的父親及時(shí)給醫(yī)院寫(xiě)信，期望可以考慮減少賬單費(fèi)用。醫(yī)院院長(zhǎng)解釋說(shuō)創(chuàng)可貼的成本是7美元，其余的費(fèi)用是醫(yī)療（急診）設(shè)施費(fèi)。在美國(guó)是先看病，后付錢(qián)。當(dāng)然，后付費(fèi)是指看病后陸續(xù)收到賬單。一般至少收到兩張賬單。一份是看醫(yī)生的賬單。沒(méi)有直接給你看病的醫(yī)生也會(huì)給你賬單，比如，讀影像圖片的醫(yī)生，化驗(yàn)、X線、CT，只要檢查了，也都有賬單。使用病房或急癥室也有一賬單，也就是上述所說(shuō)的設(shè)施費(fèi)。

從這個(gè)真實(shí)事件可以看到，雖然病人幾乎沒(méi)有使用急診設(shè)施，但照樣被收了設(shè)施費(fèi)，令人惱火。

近年來(lái)，隨著美國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)從聯(lián)邦醫(yī)保按服務(wù)次數(shù)計(jì)費(fèi)的醫(yī)療付費(fèi)體系轉(zhuǎn)向以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的付費(fèi)補(bǔ)償系統(tǒng)，降低成本又成為關(guān)鍵。然而，實(shí)現(xiàn)降低成本并不是一個(gè)容易的過(guò)程，因?yàn)樽兞刻?，而且醫(yī)院本身也并不十分清楚知道他們的真正成本。

醫(yī)院成本構(gòu)成很復(fù)雜

當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論成本時(shí)，一些人指價(jià)格，一些人指收費(fèi)，還有的指補(bǔ)償。所以，有必要確保統(tǒng)一的定義。那么，在深入分析醫(yī)療費(fèi)用之前，必須理解醫(yī)療成本、收費(fèi)和付款的區(qū)別。

醫(yī)院收費(fèi)實(shí)質(zhì)上是指他們所列出的服務(wù)價(jià)格，但實(shí)際上與住院成本有差別，供需雙方的理解也不盡相同。保險(xiǎn)公司、患者或政府最終支付給他們所提供的醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際金額更是大有差異。只有自費(fèi)者和某些私立醫(yī)療保險(xiǎn)公司才支付這個(gè)“標(biāo)簽”價(jià)格。美國(guó)大部分州不設(shè)置上限來(lái)約束醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，那些有限制市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的州除外。之所以建立盡可能高收費(fèi)價(jià)格是想從病人使用非醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和自費(fèi)患者處獲得高的付費(fèi)補(bǔ)償。

醫(yī)院投入的成本是指醫(yī)院為病人提供實(shí)際診斷、醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用。這包括可變成本，例如醫(yī)護(hù)的工資，醫(yī)療用品和藥物費(fèi)用，固定成本例如間接成本費(fèi)用，醫(yī)療儀器設(shè)備、土地和房屋建筑費(fèi)，水電費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)等。

付款是指實(shí)際上付給醫(yī)院所提供服務(wù)的補(bǔ)償金額。對(duì)于同一服務(wù)項(xiàng)目，私立保險(xiǎn)公司、公立保險(xiǎn)公司和自費(fèi)支付的金額數(shù)也各不相同。付給醫(yī)院所提供的指定服務(wù)的款數(shù)可以大于或小于其成本數(shù)額。必須指出的是，原則上醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償，這種補(bǔ)償理應(yīng)大于等于資源的消耗，但是來(lái)自聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)、 醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的補(bǔ)償卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)成本資源的消耗額。

這里還要提一個(gè)常在醫(yī)院財(cái)務(wù)中出現(xiàn)的術(shù)語(yǔ)“合同折扣”，是指與協(xié)調(diào)好的付款方安排的付款模式。盡管是同一種服務(wù)，但付款方支付額也是完全不相同的。聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)、 醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)公司及醫(yī)院談判，根據(jù)成本、醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格和其他條件安排付款模式。醫(yī)院列出價(jià)格并不是與價(jià)格毫無(wú)相關(guān)，只是因?yàn)樗麄兺ǔ３洚?dāng)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司談判付款模式的起點(diǎn)。付款方以不同折扣幅度談判不同的價(jià)格，故付款補(bǔ)償額也不一樣。

另一個(gè)常見(jiàn)的術(shù)語(yǔ)是總價(jià)格簿。每家醫(yī)院都有一本總價(jià)格簿，當(dāng)然一般都是被認(rèn)作商業(yè)機(jī)密信息。該簿冊(cè)上列出全部醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，而它與大多數(shù)病人最終的付費(fèi)額幾乎關(guān)系不大。這是因?yàn)楸疚纳厦嫣岬降模虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司代表他們的被保人與醫(yī)院和醫(yī)生談判協(xié)商了付費(fèi)折扣。而聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)計(jì)劃則是給醫(yī)院服務(wù)設(shè)立了固定的付費(fèi)金額，往往低于實(shí)際成本費(fèi)用。粗略的計(jì)算，大約每1美元的成本，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)僅付給醫(yī)院65美分的補(bǔ)償。而醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)則更少，大約每1美元的成本，僅可得到45美分的補(bǔ)償。此外，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)那些沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人也很人道慈善地使他們獲得免費(fèi)服務(wù)。低收入病人也會(huì)被照顧，減少對(duì)他們的收費(fèi)。

被保人不明確自己的責(zé)任

利用經(jīng)濟(jì)手段來(lái)想辦法控制濫漲醫(yī)療費(fèi)用，激勵(lì)被保人拿出個(gè)人責(zé)任感。除每個(gè)月應(yīng)付的保費(fèi)外，病人在使用醫(yī)療資源時(shí)還有自己掏腰包的部分 。其形式有以下幾種：

定額手續(xù)費(fèi)，即到醫(yī)生診所就診時(shí)，每次都要付的，一般10美元～20美元一次。注意，這不是門(mén)診費(fèi)。醫(yī)生可能在你身上用了10分鐘、15分鐘或者30分鐘，保險(xiǎn)公司最后可能付他100美元、150美元或200美元，但是你每次都要付你的10美元～20美元的定額手續(xù)費(fèi)。

年度自付扣除費(fèi)，即每年醫(yī)療費(fèi)最初的費(fèi)用都由自己負(fù)擔(dān)。超出這個(gè)數(shù)目，才由保險(xiǎn)公司來(lái)付大頭。通常，自己負(fù)擔(dān)扣除部分越高，保費(fèi)越低。

共同保險(xiǎn)，是指在被保人付夠年度自付費(fèi)后，醫(yī)保方和被保方共同支付剩余醫(yī)療費(fèi)用的百分比。例如100美元的醫(yī)療費(fèi)用，在自付費(fèi)額扣除后，醫(yī)保方通常付剩余費(fèi)用的80%，而被保人支付20%。一般被保方支付比例是10%到20%。共保的目的是通過(guò)由被保人來(lái)支付一部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用以阻止被保人使用不必要地或更多的醫(yī)療服務(wù)而造成資源浪費(fèi)。從個(gè)人責(zé)任角度看，定額手續(xù)費(fèi)與共同保險(xiǎn)的區(qū)別就是，一個(gè)自付金額數(shù)，一個(gè)是自付百分比。

年度保額封頂，保險(xiǎn)公司對(duì)某項(xiàng)服務(wù)的全年付費(fèi)的極限。

先存病況, 指在得到保險(xiǎn)福利之時(shí)或之前，個(gè)人已有疾病狀態(tài)。

保費(fèi)，每月或每季支付的保險(xiǎn)金。

設(shè)置這些自付額度的目的就是費(fèi)用分擔(dān)，減少病人對(duì)醫(yī)療資源的濫用。這些都是可以靈活調(diào)節(jié)的，并且和你每個(gè)月應(yīng)該交的保費(fèi)掛鉤。自付多，保費(fèi)低；自付少，保費(fèi)高。很多人并不明白，盡管買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)，交了保費(fèi)，以為去看醫(yī)生或住院就根本不必再付任何費(fèi)用了，其實(shí)不然。買(mǎi)保險(xiǎn)的目的是，通過(guò)付保費(fèi)把全部或部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司去承擔(dān)。但是保險(xiǎn)種類(lèi)很多，自己要承擔(dān)的責(zé)任是什么必須搞明白。所以改善與病人的溝通，讓他們明白他們年度自付費(fèi)額、定額手續(xù)費(fèi)共同保險(xiǎn)以及所能享受醫(yī)療服務(wù)的額度至關(guān)重要。

如前所述，由于不明確自付醫(yī)療賬單責(zé)任，從而造成醫(yī)院出現(xiàn)越來(lái)越多的壞賬/爛賬。壞賬表示醫(yī)院沒(méi)能收集到預(yù)計(jì)應(yīng)收的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。例如，一位病人收到1000美元醫(yī)療操作費(fèi)的賬單。如果病人僅能夠支付一半的費(fèi)，即500美元的話，醫(yī)院必須把壞賬作為開(kāi)支，勾銷(xiāo)其剩下的500美元費(fèi)用。

一項(xiàng)調(diào)查表明，隨著醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)年度自付費(fèi)額繼續(xù)上漲，美國(guó)人發(fā)現(xiàn)難以負(fù)擔(dān)收到“意外”自付費(fèi)額的醫(yī)療賬單。下面是4個(gè)調(diào)查結(jié)果：1.參加被調(diào)查者，每年低于5萬(wàn)美元收入的，有75%的人難以支付“意外”的1000美元醫(yī)療賬單。2.受調(diào)查者在5萬(wàn)美元到10萬(wàn)美元年收入之間的，有67%人很難拿出1000美元付“意外”醫(yī)療賬單。3.被問(wèn)卷者家庭年收入超過(guò)10萬(wàn)美元的，有38%的人有一些困難來(lái)付意想不到的1000美元醫(yī)療賬單。4.當(dāng)被問(wèn)到如何面對(duì)必須要付的1000美元意外賬單時(shí)，大部分受訪者表示他們很可能沒(méi)錢(qián)來(lái)支付這一賬單。有1/3的人不得不使用信用卡或從銀行、朋友、家人借錢(qián)支付。有13%的人不付其他賬單來(lái)付這份意外的醫(yī)療賬單，而11%的人很可能根本不支付這份意外的醫(yī)療賬單。

因此，越來(lái)越多的醫(yī)院把賬單交給信譽(yù)公司去催。

醫(yī)生沒(méi)有參與降低成本的主動(dòng)性

降低成本是需要整個(gè)醫(yī)院包括醫(yī)生在內(nèi)的專(zhuān)門(mén)技能和知識(shí)的全方位努力。一種能讓醫(yī)生也參與投入這一過(guò)程的方法，就是與他們共同分析、比較醫(yī)生與醫(yī)生之間成本數(shù)據(jù)的差異。為什么同樣一種操作，有的醫(yī)生平均病人成本就高于其他醫(yī)生所做的操作。這至少可以引起警覺(jué)，從而查找變量原因和可以把成本降下來(lái)的策略。據(jù)報(bào)道，大部分醫(yī)院與醫(yī)生分享的是病人不幸后果的信息，而信息中往往不包括成本數(shù)據(jù)。耶魯醫(yī)療集團(tuán)已經(jīng)證實(shí)，在貫徹降低成本策略時(shí)，有醫(yī)生的參與對(duì)降低成本是有效果的。顯而易見(jiàn)，匯集臨床和財(cái)務(wù)信息在一起是極其必要的。而過(guò)去是把更多地投資僅用在會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)上。