不同曝光方式下行導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的療效及安全性比較*

吉立雙,孫麗穎，劉 剛△，鄭明奇，王 樂，朱秀芳，田 立

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.心外科；3.消化內(nèi)科，石家莊 050031)

論著·臨床研究

不同曝光方式下行導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的療效及安全性比較*

吉立雙1,孫麗穎2，劉 剛1△，鄭明奇1，王 樂1，朱秀芳3，田 立1

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.心外科；3.消化內(nèi)科，石家莊 050031)

目的 對(duì)比Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)零X線曝光與常規(guī)X線曝光下行導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)的療效及安全性。方法 利用選取法選取該院2014-2016年100例行RFCA治療的PSVT患者，并將其分為對(duì)照組(常規(guī)X線曝光)和觀察組(三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)零X線曝光)，各50例，分析兩組手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、并發(fā)癥率、即時(shí)和隨訪成功率。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組X線曝光時(shí)間[(0.46±0.14)min]較對(duì)照組[(13.87±4.03)min]明顯下降，并發(fā)癥率(0)亦明顯低于對(duì)照組(8.00%)；即時(shí)成功率(98.00%)明顯高于對(duì)照組(84.00%)，隨訪成功率(94.00%)亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(74.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 運(yùn)用Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)在行RFCA治療PSVT的臨床療效較理想，且安全可靠。

導(dǎo)管消融術(shù)；心動(dòng)過速,室上性；三維電解剖；Ensite Velocity

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，實(shí)施導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)等心律失常患者的最主要方法，因其手術(shù)安全可靠、臨床療效較理想和對(duì)患者的損傷程度較小，而受到眾多術(shù)者的青睞[1]。然而，行RFCA治療，醫(yī)者與PSVT患者不得不接受X線的曝光，而臨床上證明X線曝光極有可能引發(fā)各種并發(fā)癥如惡性腫瘤等危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅PSVT患者的身心健康[2]。所以，臨床上如何在發(fā)揮RFCA的各種優(yōu)勢上，盡可能減輕X線曝光的威脅以減輕術(shù)者和患者的損傷變得至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，我國已有通過三維電解剖術(shù)行RFCA治療PSVT等心律失常患者，具有成功率較高、并發(fā)癥較低、X線損傷較少等優(yōu)勢。而Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)是目前最為先進(jìn)和科學(xué)的治療手段，其技術(shù)能夠直觀檢測心動(dòng)過速的主要消融部位并可實(shí)現(xiàn)重建心臟模型，準(zhǔn)確移動(dòng)電極導(dǎo)管亦可反復(fù)到達(dá)解剖處，通過非X線曝光的方法極大可能地減少X線曝光下行RFCA的時(shí)間或曝光量[3]。盡管，Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)有著不可比擬的療效，但從我國當(dāng)前情況上看，其技術(shù)較少應(yīng)用在行RFCA治療PSVT等心律失?；颊叩呐R床試驗(yàn)中，傳統(tǒng)X線標(biāo)測仍然是常規(guī)的治療方式。因此，現(xiàn)就本院100例行RFCA治療PSVT患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)零X線曝光與常規(guī)X線曝光下患者的臨床療效及安全性對(duì)比情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用隨機(jī)選取法選取本院2014-2016年100例行RFCA治療的PSVT患者的資料，并進(jìn)行一般資料的評(píng)估。其中，男52例，女48例，年齡18～75歲，平均(43.54±9.66)歲。對(duì)照組中男23例，女27例，年齡(45.72±8.55)歲，病史(10.43±5.98)年；觀察組中男26例，女24例，年齡(46.42±10.04)歲，病史(11.98±7.04)年。兩組患者均明確具有PSVT的臨床癥狀且在性別、年齡和病史等臨床一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比較性。本試驗(yàn)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)審定，且所有受試者均自愿簽署知情通知書。

1.2 心腔內(nèi)電生理檢查 兩組患者均進(jìn)行穿刺左右股靜脈。對(duì)照組在X線曝光之下用1根十極導(dǎo)管置于冠狀竇，同時(shí)用1根四極導(dǎo)管放在右心室、右心房或希氏束，實(shí)施傳統(tǒng)心內(nèi)電生理檢查，誘發(fā)心動(dòng)過速；而觀察組則利用Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)在零X線曝光之下重復(fù)對(duì)照組的步驟，并利用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)即時(shí)記錄電極導(dǎo)管移動(dòng)軌跡，重建心臟模型及心腔解剖情況，并實(shí)時(shí)顯示心電圖判斷解剖部位。通過心內(nèi)電生理檢查和PSVT癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖的顯示情況以評(píng)定患者心動(dòng)過速種類：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)、房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)或預(yù)激綜合征。

1.3 RFCA治療方法 按照上述心腔內(nèi)電生理檢查后評(píng)定患者心動(dòng)過速的種類，并將消融部位定在房室結(jié)區(qū)和左右兩側(cè)房室區(qū)3處。AVNRT在房室結(jié)區(qū)希氏束和電極與心肌除極方向夾角(COS)連線后1/3處作靶點(diǎn)；順向型AVRT在房室區(qū)心動(dòng)過速最早逆?zhèn)餍姆坎?A波)或者心室心房融合波(VA波)處作靶點(diǎn)，逆向型AVRT結(jié)預(yù)激綜合征在房室區(qū)心動(dòng)過速和竇性心律時(shí)最早前傳心室波(V波)或者心房心室融合波(AV波)作靶點(diǎn)(見圖1、2)。觀察組無需進(jìn)行詳細(xì)建模而是通過消融導(dǎo)管三維系統(tǒng)的影像和心腔內(nèi)心電圖作為評(píng)定位置的依據(jù)，同時(shí)根據(jù)消融導(dǎo)管的軌跡做消融位點(diǎn)、有效位點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)等相應(yīng)標(biāo)記；而對(duì)照組則全程利用傳統(tǒng)X線曝光的作用評(píng)定其位置以防止電極導(dǎo)管移動(dòng)而損傷希氏束，并通過電生理記錄儀對(duì)腔內(nèi)心電圖和凍結(jié)透視圖對(duì)旁路位點(diǎn)做標(biāo)測和標(biāo)記，以AVNRT慢徑路，AVRT和預(yù)激綜合征旁路前傳或逆?zhèn)髯钄嘧鳛閷?dǎo)管射頻消融的末點(diǎn)。

A：消融部位定在房室結(jié)區(qū)；B：消融部位定在左側(cè)房室區(qū)；C：消融部位定在右側(cè)房室區(qū)；D：消融部位定在房室結(jié)區(qū)希氏束和COS連線后1/3處作靶點(diǎn)

圖1 nsite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下正向逆轉(zhuǎn)型-AVRT行RFCA

1.4 判斷指標(biāo) 主要分析對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、并發(fā)癥率、即時(shí)和隨訪成功率的情況。其中，手術(shù)時(shí)間是指從穿刺左右股靜脈到手術(shù)結(jié)束所用的時(shí)間；X線曝光時(shí)間是指從穿刺左右股靜脈到手術(shù)結(jié)束總共X線曝光所用的時(shí)間；并發(fā)癥率是指手術(shù)過程中血管破裂或者房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生的次數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%；即時(shí)成功率是指手術(shù)結(jié)束后能夠達(dá)到消融末點(diǎn)的人數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%；隨訪成功率是指手術(shù)結(jié)束后隨訪4個(gè)月過程中尚未出現(xiàn)PSVT癥狀的例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

A：順向型AVRT在房室區(qū)心動(dòng)過速最早逆?zhèn)餍姆坎?A波)；B：心室心房融合波(VA波)作靶點(diǎn)；C：逆向型AVRT結(jié)預(yù)激綜合征在房室區(qū)心動(dòng)過速；D：竇性心律時(shí)最早前傳心室波AV波；E：心房心室融合波(AV波)作靶點(diǎn)

圖2 Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下正向前轉(zhuǎn)型-AVRT行RFCA

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(95.43±27.09)min，觀察組手術(shù)時(shí)間為(91.66±29.31)min，兩組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；從兩組X線曝光時(shí)間上看，對(duì)照組X線曝光時(shí)間的25%分位數(shù)、中位數(shù)和75%分位數(shù)分別是10.54、12.09、17.42 min，觀察組X線曝光時(shí)間的25%分位數(shù)、中位數(shù)和75%分位數(shù)分別是0.12、0.31、0.68 min，兩組X線曝光時(shí)間存在明顯差異，觀察組X線曝光時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2 并發(fā)癥 對(duì)照組50例患者出現(xiàn)4例患者血管破裂或房室傳導(dǎo)阻滯，其并發(fā)癥為8.00%，而觀察組中尚未出現(xiàn)血管破裂或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，其并發(fā)癥率為0%，觀察組的并發(fā)癥率較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，見表1。

2.3 即時(shí)成功率 對(duì)照組50例患者中術(shù)后能夠達(dá)到消融末點(diǎn)者42例，其即時(shí)成功率為84.00%，而觀察組50例患者中術(shù)后能夠達(dá)到消融末點(diǎn)者49例，其即時(shí)成功率為98.00%，觀察組的即時(shí)成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.4 隨訪成功率 術(shù)后4個(gè)月進(jìn)行定期隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中患者未出現(xiàn)PSVT癥狀者37例，而觀察組中患者未出現(xiàn)PSVT癥狀者47例，觀察組的隨訪成功率亦明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(n=50)

3 討 論

目前臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，行RFCA是治療PSVT等復(fù)雜型心律失常患者的最重要手段，其手術(shù)安全可靠、臨床療效較理想并對(duì)患者的損傷程度較小，而受到眾多術(shù)者的認(rèn)可[4]。但是實(shí)施常規(guī)的RFCA手術(shù)，必須在X線曝光下進(jìn)行標(biāo)測導(dǎo)管和消融導(dǎo)管在心內(nèi)的實(shí)時(shí)移動(dòng)，而消融效果的好壞在很大程度上取決于術(shù)者的能力和技術(shù)水平，且和患者的年齡、體質(zhì)量和承受力等有著一定的關(guān)系，同時(shí)也和患者心律失常的種類相關(guān)，所以這在一定程度上會(huì)影響X線曝光時(shí)間[5-7]。此外，行X線曝光移動(dòng)電極導(dǎo)管和消融，會(huì)因患者呼吸和心臟起搏的關(guān)系而無法進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且無法參照合適位置進(jìn)行特殊解剖之處的頻繁定位。另外，過度的X線曝光亦有可能給術(shù)者和患者帶來一定的損傷，并有可能引發(fā)各種并發(fā)癥，給心律失常患者的身心健康帶來嚴(yán)重威脅[8-9]。此外，對(duì)孕婦、兒童或老年人等弱勢群體來說，當(dāng)實(shí)施RFCA治療時(shí)，則禁止進(jìn)行X線曝光[10]。所以，臨床上如何在發(fā)揮RFCA優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，盡最大可能減輕X線曝光的威脅，以減輕術(shù)者和患者的損傷，是醫(yī)學(xué)界不得不面臨的問題之一。

國外已有臨床試驗(yàn)表明，實(shí)施三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)治療PSVT患者已取得理想的臨床療效，能夠大幅度縮短X線曝光的時(shí)間從而減輕X線曝光量，有著成功率較高和并發(fā)癥較低的明顯優(yōu)勢[11-12]。而Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)作為其中最先進(jìn)的技術(shù)手段，能夠直觀地任意檢測心動(dòng)過速的主要消融部位，并可實(shí)現(xiàn)重建心臟模型，準(zhǔn)確移動(dòng)電極導(dǎo)管亦可反復(fù)到達(dá)解剖處，通過非X線曝光的方法極大可能地減少X線曝光下行RFCA的時(shí)間或曝光量，以減輕對(duì)患者和術(shù)者帶來的損傷[13-14]。盡管，Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)有著不可比擬的療效，其技術(shù)目前較少應(yīng)用在行RFCA治療PSVT患者等心律失常者的臨床試驗(yàn)中，且遇到患者血管解剖出現(xiàn)異?；蚧螘r(shí)，電極導(dǎo)管一般無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位，則Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)難以精確找到合適的解剖位置，這時(shí)仍需利用傳統(tǒng)X線標(biāo)測的優(yōu)勢進(jìn)行順利解剖[15]。從這一點(diǎn)上可看出，當(dāng)遇到無法準(zhǔn)確定位以及周邊尚無已定位的電極導(dǎo)管作為參照物時(shí)，運(yùn)用Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)則無法做到零X線曝光。因此，本文就本院100例行RFCA治療PSVT患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)零X線曝光與常規(guī)X線曝光下患者的臨床療效及安全性的情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比其手術(shù)時(shí)間相當(dāng)(P>0.05)；X線曝光時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；并發(fā)癥率較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)；觀察組即時(shí)成功率和隨訪成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，運(yùn)用Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)在行RFCA治療PSVT患者上能夠取得理想的臨床療效，具有較高的成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，能夠極大地縮短X線曝光的時(shí)間，同時(shí)并不增加手術(shù)時(shí)間，且安全性高，可靠性強(qiáng)。因本研究樣本量較少，條件有限，未能做到長期隨訪，上述研究成果仍需進(jìn)一步證實(shí)和總結(jié)。

[1]劉定坤,韋開福.應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)零X線透視下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(5):652-655.

[2]方任遠(yuǎn),劉晶,儲(chǔ)慧民,等.三維標(biāo)測指導(dǎo)下的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(3):322-325.

[3]褚紅濤,賈敏,陳克永,等.Ensite Velocity導(dǎo)航與X線導(dǎo)航射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國循證心血管醫(yī)雜志,2016,8(1):2-7.

[4]Goldthorpe J,Peters S,Lovell K,et al.′I just wanted someone to tell me it wasn′t all in my mind and do something for me′:Qualitative exploration of acceptability of a CBT based intervention to manage chronic orofacial pain[J].Br Dent J,2016,220(9):459-463.

[5]李易,李紹龍,劉屹,等.Carto-Merge指導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫的初步體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(23):2680-2682.

[6]齊書英,李潔,李育紅,等.Carto 3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(9):686-689.

[7]鐘常青,廣潔麗,張翼.EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)射頻消融治療房室折返性心動(dòng)過速的應(yīng)用研究[J].國際心血管病雜志,2016,43(3):176-178.

[8]夏子榮,李楠,李志榮,等.EnSite NavX三維標(biāo)測指導(dǎo)與常規(guī)二維指導(dǎo)消融陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速療效比較[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,24(8):3-4.

[9]鐘常青,廣潔麗,張翼.低X線曝光下EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(2):138-140.

[10]邢楊波,郭航遠(yuǎn),楊芳芳,等.EnSite-NavX系統(tǒng)與常規(guī)X線透視指導(dǎo)下室上性心動(dòng)過速射頻導(dǎo)管消融術(shù)的臨床研究[J].心電與循環(huán),2013,32(4):273-277.

[11]Pillarisetti J,Kanmanthareddy A,Reddy YM,et al.MediGuide-impactoncatheter ablation techniques and workflow[J].J Interv Card Electrophysiol,2014,40(3):221-223.

[12]Yang YP,Lee FP,Chao HC,et al.Comparing the effects of cognitive stimulation,Reminiscence,and aroma-massage on agitation and depressive mood in people with Dementia[J].J Am Med Dir Assoc,2016,17(8):719-724.

[13]孫賢林,徐建,蘇浩,等.EnSite NavX標(biāo)測指導(dǎo)下與常規(guī)X線透視下射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的比較[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(4):312-314.

[14]溫旭濤,譚海斌,楊希立,等.射頻消融治療45例預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(14):1639-1642.

[15]譚海斌,楊希立,溫旭濤.EnSite NavXTM三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下零X線曝光消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(1):22-25.

Comparison of effects and safety of radiofrequency catheter ablation under different X-ray exposure modes in treating paroxysmal supraventricular tachycardia*

JiLishuang1,SunLiying2,LiuGang1△,ZhengMingqi1,WangLe1,ZhuXiufang3,TianLi1

(1.DepartmentofCardiology;2.DepartmentofCardiacSurgery;3.DepartmentofGastroenterolgoy,FirstHospital,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebei050031,China)

Objective To compare the curative effect and safety of non-X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation and conventional X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation in treating paroxysmal supraventricular tachycardia by Ensite Velocity three-dimensional electroanatomical mapping system.Methods One hundred cases diagnosed as paroxysmal supraventricular tachycardia in this hospital during 2014-2016 were selected and randomly divided into the control group (conventional X-ray exposure) and the experimental group( non-X-ray exposure by three-dimensional electroanatomical mapping system),50 cases in each group.The operation time,X-ray exposure time,complication rate,immediate and follow-up success rate were compared between two groups.Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups (P>0.05),but the X-ray exposure time in the experimental group [(0.46±0.14) min] was significantly lower than that of the control group [(13.87±4.03) min] and the complication rate (0%) was also significantly lower than that of the control group (8.00%);the immediate success rate (98.00%) was significantly was significantly decreased compared with the control group[(0.46±0.14)minvs.(13.87±4.03)min ],the complication rate was significantly lower than that in the control group(0%vs. 8%),the immediate success rate was significantly higher than that in the control group(98.00%vs. 84.00%),the follow up success rate was also significantly higher than that in the control group (94.00%vs. 74.00%),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Using Ensite Velocity three-dimensional electroanatomical mapping system to conduct radiofrequency catheter ablation has an ideal clinical effect in the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia,which is safe and reliable.

catheter ablation；tachycardia,supraventricular；three dimensional electroanatomy;Ensite Velocity

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.010

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(H0212)；河北省衛(wèi)生廳課題項(xiàng)目(20160681、1020140453)。 作者簡介：吉立雙(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心臟起搏與電生理的研究。△

，E-mail:cardio2004@163.com。

R541.7+1

A

1671-8348(2017)22-3057-03

2016-12-27

2017-03-15)