威海：兩險(xiǎn)合并難題待解

■文／劉泉鑫

威海：兩險(xiǎn)合并難題待解

■文／劉泉鑫

2017年1月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱國(guó)家《試點(diǎn)方案》），明確山東省威海市為全國(guó)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的12個(gè)試點(diǎn)城市之一，要求于6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)。威海市通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、用人單位、參保職工等對(duì)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施均持積極態(tài)度，但也對(duì)一些問題表示擔(dān)憂，需要在兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施時(shí)予以關(guān)注。

摸底基金收支做預(yù)期

摸底兩項(xiàng)保險(xiǎn)基本情況。根據(jù)2015年和2016年職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、基金收支增幅，推算出2017年和2018年職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況。由于生育保險(xiǎn)2015年10月繳費(fèi)比例由1%降到0.5%，因此2016年基金收入增長(zhǎng)相比2015年趨緩，但是2017年即可恢復(fù)正常增長(zhǎng)狀態(tài)，綜合考慮二孩生育需求集中釋放后生育意愿趨緩的態(tài)勢(shì)，推算出2017年和2018年生育保險(xiǎn)基本情況。（詳見表1和表2）

明確兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施思路。國(guó)家《試點(diǎn)方案》對(duì)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施提出了“四統(tǒng)一、一確?！钡目傄?，即“統(tǒng)一參保、統(tǒng)一基金收支、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)、確保待遇”。

近年，威海市人社部門依托互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)，積極構(gòu)建“社保經(jīng)辦一體化機(jī)制”，通過“互聯(lián)網(wǎng)+社保服務(wù)”的模式已初步實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)”兩項(xiàng)要求。針對(duì)上述情況，威海市人社部門迅速明確思路，將“統(tǒng)一參保、統(tǒng)一基金收支、確保待遇”三項(xiàng)要求作為兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的調(diào)整重點(diǎn)，多次召開座談會(huì)，討論起草實(shí)施方案。

合并實(shí)施問題尚存

現(xiàn)行參保范圍與國(guó)家《試點(diǎn)方案》要求的參保范圍之間存在矛盾。威海市現(xiàn)行的兩項(xiàng)保險(xiǎn)均覆蓋機(jī)關(guān)企事業(yè)單位職工和靈活就業(yè)人員。其中，男未滿45周歲、女未滿35周歲的靈活就業(yè)人員必須參加生育保險(xiǎn)；男年滿45周歲、女年滿35周歲的靈活就業(yè)人員可自愿選擇是否參加生育保險(xiǎn)。國(guó)家《試點(diǎn)方案》僅要求在職職工統(tǒng)一參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員如何參加生育保險(xiǎn)并未提及。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，靈活就業(yè)人員不在參保范圍之內(nèi)，同時(shí)也不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，勢(shì)必影響有生育意愿的靈活就業(yè)人員。

降低費(fèi)率預(yù)期與基金支撐能力之間存在矛盾。威海市自2015年10月將生育保險(xiǎn)費(fèi)率由1%降到0.5%以來，減輕了企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，但同時(shí)基金收入大幅下降，2016年全面實(shí)施二孩政策后，基金當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支，并快速消化滾存結(jié)余基金。截至2016年底，威海市生育保險(xiǎn)滾存結(jié)余基金為0.99億元，按照2016年月均基金支出0.2億元測(cè)試，支撐能力僅為5個(gè)月。預(yù)計(jì)2017年上半年生育保險(xiǎn)滾存結(jié)余基金至多0.5億元，支撐能力將不足3個(gè)月。根據(jù)《關(guān)于適當(dāng)降低生育保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》（人社部發(fā)〔2015〕70號(hào)），基金累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月支付額度的，要制定預(yù)警方案，適時(shí)上調(diào)費(fèi)率，確保基金收支平衡。根據(jù)測(cè)算，2017年當(dāng)期將收不抵支，威海市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)因此均不存在降費(fèi)空間，而且有必要按規(guī)定提高費(fèi)率。但從座談的結(jié)果來看，多數(shù)用人單位不希望進(jìn)一步提高繳費(fèi)比例。

表1 威海市兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金基本情況表（單位：人、億元）

表2 威海市兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金基本情況預(yù)測(cè)表（單位：人、億元）

兩項(xiàng)保險(xiǎn)享受待遇條件之間存在矛盾。由于生育保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間的可預(yù)期性與職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間的不可預(yù)期性，形成了兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度的本質(zhì)區(qū)別。以威海市為例，按生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，參保職工連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)2個(gè)月后可享受孕檢報(bào)銷待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月后可享受分娩醫(yī)療待遇報(bào)銷和領(lǐng)取生育津貼待遇；分娩之前補(bǔ)繳全部中斷的生育保險(xiǎn)費(fèi)，也可以享受相關(guān)生育待遇。按職工醫(yī)保政策規(guī)定，參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后可享受相關(guān)醫(yī)療待遇；繳費(fèi)未滿3個(gè)月時(shí)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，如果不處理好二者享受待遇條件之間的矛盾，極易造成執(zhí)行過程中相關(guān)待遇難以落實(shí)。

解決問題的思路

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后將靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶榱吮Ｕ响`活就業(yè)人員的生育待遇，保證政策連續(xù)性，擬在國(guó)家《試點(diǎn)方案》基礎(chǔ)上，將靈活就業(yè)人員納入其中。同時(shí)，為統(tǒng)一各類群體的參保政策，擬取消現(xiàn)行“男年滿45周歲、女年滿35周歲的靈活就業(yè)人員可選擇不參加生育保險(xiǎn)”政策，即：參加職工醫(yī)保的所有靈活就業(yè)人員同步參加生育保險(xiǎn)，擴(kuò)大生育保險(xiǎn)參保覆蓋面，增強(qiáng)基金支撐能力。

暫將兩項(xiàng)保險(xiǎn)現(xiàn)行費(fèi)率之和作為新的職工醫(yī)保費(fèi)率。雖然威海市目前兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金支撐壓力較大，但考慮到國(guó)家《試點(diǎn)方案》要求兩險(xiǎn)合并實(shí)施需盡量減輕企業(yè)和參保人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。同時(shí)威海市職工醫(yī)?；饾L存結(jié)余較為充沛，短期內(nèi)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可控，與生育保險(xiǎn)基金合并后，也將分?jǐn)偵ｋU(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

因此，對(duì)現(xiàn)有費(fèi)率可暫不做調(diào)整，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的費(fèi)率暫定為兩項(xiàng)保險(xiǎn)現(xiàn)行費(fèi)率之和，并保持穩(wěn)定一段時(shí)間，以后再適時(shí)調(diào)整。

統(tǒng)一兩項(xiàng)保險(xiǎn)享受待遇條件。本著政策統(tǒng)一和惠及群眾的原則，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，擬統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保待遇的享受條件，即：參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后就可享受生育醫(yī)療待遇和生育津貼。如此可進(jìn)一步降低職工享受生育待遇的條件，使得兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后政策更加優(yōu)惠。

按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》執(zhí)行生育津貼支付期限。對(duì)于2016年修正的《山東省人口與計(jì)劃生育條例》中“增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變”這項(xiàng)條款，各地普遍解讀為：增加的產(chǎn)假及護(hù)理假期間的工資、福利待遇應(yīng)由所在單位支付，社保基金只負(fù)責(zé)支付國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)假期間的生育津貼，而且一孩和二孩政策應(yīng)該統(tǒng)一。同時(shí)，根據(jù)威海市的測(cè)算，在費(fèi)率不調(diào)整前提下，若將《山東省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定增加的60天產(chǎn)假納入生育津貼支付期限，即按照158天支付生育津貼與按98天支付相比，2017年基金會(huì)增支4400萬元，2018年會(huì)增加8400萬元，對(duì)滾存結(jié)余基金沖擊較大，今后出現(xiàn)基金不足時(shí)，只有提高費(fèi)率，勢(shì)必加大參保對(duì)象的負(fù)擔(dān)。

因此，建議按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》執(zhí)行生育津貼支付期限。即：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保女職工產(chǎn)假工資仍按原渠道解決。其他參保女職工符合法律法規(guī)生育或者終止妊娠的生育津貼支付期限按照下列產(chǎn)假期限執(zhí)行：正常生育的產(chǎn)假為98天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天；懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的產(chǎn)假15天；懷孕滿4個(gè)月以上流產(chǎn)的產(chǎn)假42天?！?/p>

作者單位：山東省威海市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心