超聲五步檢查法對產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形的診斷價值研究

張素寧

寶雞市第三人民醫(yī)院 超聲科，陜西 寶雞 721004

超聲五步檢查法對產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形的診斷價值研究

張素寧

寶雞市第三人民醫(yī)院 超聲科，陜西 寶雞 721004

目的分析產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法在胎兒心臟畸形篩查中的診斷價值。方法隨機選取我院收治的3000例孕婦作為主要觀察對象，所選孕婦均在孕15～40周內(nèi)行產(chǎn)前超聲診斷，并采用五步檢查法對觀察組孕婦胎兒心臟畸形進行篩查，對胎兒心臟畸形情況進行總結(jié)。選取同期我院收治的3000例孕婦為對照組，采用常規(guī)三步法進行孕婦胎兒心臟畸形篩查。結(jié)果觀察組通過產(chǎn)前超聲診斷，發(fā)現(xiàn)心臟畸形胎兒24例，檢出率為0.8%；24例檢出病例中，13例進行引產(chǎn)，11例正常分娩后，24例檢出病例產(chǎn)前，產(chǎn)后診斷符合率為100%。對照組中產(chǎn)前產(chǎn)后誤診斷符合率為80.78%，與觀察組相比有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法診斷胎兒心臟畸形，臨床診斷符合率較高，具有臨床診斷價值。

胎兒心臟畸形；超聲診斷；五步檢查法；篩查；診斷價值

引言

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)前胎兒畸形的診斷正確率也呈現(xiàn)出了上升趨勢，超聲診斷技術(shù)可通過對胎兒身體各個部分形態(tài)進行嚴密的觀察，避免出現(xiàn)漏診誤診的情況，及時給予積極有效的處理方法從而有效降低圍生兒的發(fā)病率及病死率，具有重要的意義[1-2]。據(jù)調(diào)查研究資料顯示[3]，胎兒先天性心臟畸形的發(fā)病率高達1%左右，其中約有40%的患兒因該病出現(xiàn)死亡，通過超聲可對心臟結(jié)構(gòu)及血流情況給予無創(chuàng)性的監(jiān)測，以診斷胎兒心臟畸形。但大量資料顯示[4-5]，產(chǎn)前超聲所用儀器分辨率有限，且孕婦及胎兒自身情況也可對檢查結(jié)果受到影響，使得胎兒心臟畸形具有較高的產(chǎn)前漏診率及誤診率[6]。為了提高診斷的準確率，我院將五部檢查法應(yīng)用于產(chǎn)前超聲篩查胎兒心臟發(fā)育畸形取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2013年1月～2016年4月來我院接受產(chǎn)前檢查的6000例孕婦的臨床就診資料為研究對象，所選孕婦均為分娩產(chǎn)婦或終止妊娠者，于孕15～40周內(nèi)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲診斷，滿足相關(guān)診斷標準[7]，且孕產(chǎn)婦本人或家屬對臨床診斷情況知情。根據(jù)數(shù)字隨機法，隨機分為觀察組與對照組，每組各3000例。觀察組采用超聲篩查五步檢查法進行篩查，所選孕婦年齡23～40歲，平均年齡（28.47±2.75）歲。孕婦孕周15～40周，平均孕周（28.62±3.79）周。經(jīng)產(chǎn)婦567例，初產(chǎn)婦2433例。本研究所選案例滿足產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法相關(guān)操作標準，且符合醫(yī)學倫理委員會相關(guān)規(guī)范[8]。對照組所有孕婦行常規(guī)心臟三節(jié)段法進行檢查，孕婦病例資料完整，于孕15～40周內(nèi)行產(chǎn)前檢查，其中孕婦年齡24～38歲，平均年齡（28.71±2.81）歲，孕婦孕周15～40周，平均孕周（28.53±4.01）周。對照組患者行常規(guī)心臟三節(jié)段法進行檢查。

1.2 排除標準

觀察組孕婦均行五步檢查法，其對超聲檢查方法、實施步驟、主要目的知曉，病例主要排除標準為[5]：① 臨床就診資料缺失者；② 合并內(nèi)、外科嚴重疾病者；③ 合并嚴重婦科疾病及妊娠期合并癥者；④ 非單胎妊娠者；⑤ 合并心肺功能嚴重損傷者；⑥ 合并肝腎功能嚴重不全者；⑦ 合并器質(zhì)性病變及嚴重感染者；⑧ 合并精神疾病及無法定監(jiān)護人者。

1.3 診斷方法

1.3.1 超聲診斷方法分析

所有病例均采用多普勒彩色超聲診斷儀（生產(chǎn)公司：ATL；型號：HDI3000）進行篩查，將探頭頻率設(shè)置為3.0～5.0 MHz，根據(jù)常規(guī)操作方法對胎兒進行常規(guī)超聲診斷，并進行相應(yīng)的測量活動。觀察胎兒心臟，若首次篩查發(fā)現(xiàn)疑似病例，要通過兩種方法對孕婦開展隨訪工作。對于選擇引產(chǎn)的孕婦，要對死胎進行尸檢活動，從而與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果進行對比。對于選擇分娩的孕婦，要在產(chǎn)后采用超聲心動圖進行復(fù)查，并與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果做出有效比對。對照組患者采用常規(guī)心臟三階段診斷法進行診斷：① 確定胎兒位置；② 根據(jù)胎兒心室位置、形狀、室壁厚度及房室瓣的連接關(guān)系對心室進行診斷；③ 根據(jù)四腔心切面、左右室流出道、肺動脈分叉切面等對胎兒心室與動脈關(guān)系進行評價。

觀察組采用五步檢查法進行診斷，具體操作方法如下：

第一步：詳細觀察母體，確定胎兒的具體位置；

第二步：利用“左手定位法”，再次明確胎兒所處的位置，操作者平伸左手，大拇指垂直于其他四指，并指向胎兒頭部，手心指向胎兒腹側(cè)，明確胎兒心臟所處位置是否正常；

第三步：對胎兒四腔心切面進行詳細分析，并對胎兒心臟大小進行觀察，同時明確心臟位置及軸向；

第四步：在明確胎兒四腔心切面情況的基礎(chǔ)上，利用超聲診斷儀獲取胎兒右心室、左心室流出道切面主要情況。同時對三血管切面進行觀察，從而對胎兒心臟大血管情況做出科學評價。

第五步：關(guān)注高危病例，同時對于上述步驟檢查發(fā)現(xiàn)異常的胎兒，均要開展第五步檢查，從而進一步明確胎兒心臟結(jié)構(gòu)，并對其心臟功能做出評價，主要包括主動脈血管、心房與心室連接情況、大血管位置、肺靜脈等。與此同時，根據(jù)胎兒血流動力學狀況，對其心臟功能做出綜合分析。

利用超聲五步檢查法能避免心臟三階段法檢查過程中漏診的心臟結(jié)構(gòu)相對正常但大血管異常的心臟畸形胎兒，同時五步檢查法對高危病例及前4步檢查發(fā)現(xiàn)異常的胎兒再次進行補充檢查，有效提高胎兒心臟畸形檢出率。

1.3.2 診斷質(zhì)量控制

本研究相關(guān)診斷人員主要為所在科室醫(yī)師，不僅具備資格證書，還對其開展產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法相關(guān)知識培訓。同時，將觀察組3000例受檢者超聲診斷所得圖像存儲于工作站，方便隨時隨地比對圖像結(jié)果，并為產(chǎn)后隨訪、病理診斷結(jié)果進行比較。對于超聲診斷異常者，要由兩名以上醫(yī)師出具相關(guān)檢驗報告，建立完善的隨訪制度，并正確填寫隨訪文檔。

1.4 觀察指標

對觀察組患者3000例孕婦產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果進行分析，主要包括心臟畸形胎兒檢出例數(shù)、檢出所占比例等。同時對檢出病例引產(chǎn)、正常分娩情況進行收集，并總結(jié)處理結(jié)果，計算檢出病例產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷符合率，做好詳細統(tǒng)計及分析。同時記錄對照組孕婦的妊娠結(jié)局，并進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)涉及計量資料與計數(shù)資料，均采用SPSS 20.0軟件進行分析和處理。其中，計量資料采用 （x-±s） 表示，差異比較進行t檢驗。計數(shù)資料則采用（%）表示，差異比較采用χ2檢驗，當P＜0.05時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果分析

觀察組患者3000例孕婦中，通過產(chǎn)前超聲診斷，發(fā)現(xiàn)心臟畸形胎兒24例，心臟畸形檢出率為0.8%；24例檢出病例中，13例進行引產(chǎn)，并對尸體進行解剖。其余11例正常分娩后，對其開展超聲心動圖復(fù)查，結(jié)果顯示：24例檢出病例產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷符合率為100%。對照組中26例產(chǎn)前檢查異常的患者經(jīng)引產(chǎn)或者分娩后，診斷符合率僅為80.78%，兩者相比有顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 引產(chǎn)尸體解剖、正常分娩超聲心動圖復(fù)查結(jié)果與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果對比

觀察組24例檢出病例中，均在產(chǎn)前超聲診斷中發(fā)現(xiàn)異常，主要為法洛四聯(lián)癥、單心室、單心房、房間隔缺損、三尖瓣下移畸形。引產(chǎn)尸體解剖13例，正常分娩后行超聲心動圖復(fù)查11例，發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果相符，而對照組中26例檢出病例中，法洛四聯(lián)癥（圖1）、房間隔缺損（圖2）以及三尖瓣下移畸形均有誤診出現(xiàn)。兩組孕婦檢出病例產(chǎn)前超聲與產(chǎn)后相關(guān)檢查結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1～2。

圖2 房間隔缺損

圖1 法洛四聯(lián)癥

表1 兩組孕婦產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果比較

表2 兩組孕婦產(chǎn)后相關(guān)檢查結(jié)果比較

2.3 胎兒心臟切面診斷結(jié)果分析

觀察組患者3000例孕婦均進行產(chǎn)前超聲診斷，且所有孕婦均進行前四步檢查，627例孕婦進行第五步檢查。觀察組孕婦在篩查過程中，胎兒四腔心切面的顯示率均達到100%，左心室、右心室流出道切面顯示率為98.0%，三血管切面顯示率為97.0%，主動脈弓切面達到95.0%，動脈導(dǎo)管為92.0%，肺動脈切面則為93.0%。

3 討論

胎兒先天性心臟畸形屬于臨床常見病癥，權(quán)威醫(yī)學文獻報道，胎兒先天性心臟畸形發(fā)病率比較高，約占活產(chǎn)新生兒的0.4～1.2[9]?；加邢忍煨孕呐K疾病的胎兒，其在母體中生長發(fā)育時，心臟功能往往已經(jīng)受到比較嚴重的損傷，可加重診療難度。因此，在其產(chǎn)前檢查中對病情做出明確診斷，并采取終止妊娠方式，能夠顯著減少先天性心臟病發(fā)病率[10]。

目前用于胎兒心臟超聲產(chǎn)前畸形的相關(guān)研究較多，其中在臨床范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用的方法為心臟三節(jié)段法，但隨著研究的深入我們發(fā)現(xiàn)此種檢查方法仍存在較高的誤診率及漏診率[11-12]。為此，我院在心臟三節(jié)段法的基礎(chǔ)上實施了心臟五步檢查法，獲得更高的診斷準確率，通過將檢查步驟進一步的細化，使得沒想步驟調(diào)理更加的清晰明確，遵循循證原則，極大程度的提高了工作效率[13]。有研究資料發(fā)現(xiàn)，超聲檢查結(jié)果可受到多種因素的影響，較為常見的包括操作者的經(jīng)驗、儀器操作條件、母體肥胖、母體腹壁瘢痕、孕齡、羊水量及胎兒大小位置等；同時由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，且心臟體積小，胎兒在母體中有其獨特的血流動力學特征，加之心臟血流易出現(xiàn)周期性改變，給產(chǎn)前胎兒心臟檢查帶來一定難度，也導(dǎo)致胎兒心臟畸形檢出存在較大局限性。如何規(guī)避上述超聲檢查過程中可能出現(xiàn)的問題，并顯著提高胎兒心臟每個切面的顯示率，是現(xiàn)階段產(chǎn)科開展產(chǎn)前超聲診斷需要面臨的重點課題。

本研究后者所在科室在為孕婦提供產(chǎn)前檢查時，采用五步檢查法，第一步檢查，能夠為胎兒心臟功能診斷奠定良好的基礎(chǔ)，使其定位準確，為診斷工作的順利開展提供保障；第二步檢查，能夠明確胎兒心臟所處位置，為篩查病變、確定心臟結(jié)構(gòu)提供科學依據(jù)；第三步檢查則可對左心室、右心室情況進行了解，及時發(fā)現(xiàn)心室發(fā)育不良現(xiàn)象，明確心臟畸形主要類型；第四、五步則可進一步觀察胎兒心臟切面情況。對于高危險人群而言，開展前四步檢查過程中，若發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，則實施下一步檢查，從而明確切面狀況，為疾病確診提供根據(jù)[14]。

行常規(guī)三步法檢查的患者有誤診的出現(xiàn)，與五步法相比的檢出率有顯著差異。任群等[15]在《胎兒心臟五步檢查法診斷胎兒圓錐動脈干畸形的臨床研究》中通過研究得出以下結(jié)論：產(chǎn)前采用超聲方法診斷心臟畸形胎兒，檢出率為1.03%，無論引產(chǎn)后尸體解剖，還是正常分娩后行超聲心動圖復(fù)查，均顯示產(chǎn)前超聲診斷與實際發(fā)病率的符合率達到100%，與本研究相關(guān)結(jié)果基本一致。但值得注意的是，產(chǎn)前超聲檢查并不適用于全部胎兒心臟疾病，對于胎兒期房間隔缺損、室間隔缺損等情況應(yīng)給予慎重的判斷，對于單純的卵圓孔內(nèi)徑增寬者、主動脈縮窄者、肺動脈瓣狹窄者均應(yīng)引起足夠的重視，避免出現(xiàn)漏診及誤診等情況[16-18]。

因此為提高臨床診斷準確率，并在此基礎(chǔ)上減少誤診、漏診現(xiàn)象，臨床檢驗醫(yī)師要對自身操作水平進行不斷強化，并使用更為先進的檢查儀器，進而為患者提供更為完善的診斷服務(wù)。

綜上所述，將產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法用于胎兒心臟畸形診斷工作中，具有較高的臨床使用價值，能夠為先天性疾病篩查提高一定幫助。

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本文編輯 王靜

Study on the Value of Five Step of Prenatal Ultrasound Screening Test in the Diagnosis of Fetal Cardiac Malformations

ZHANG Su-ning

Department of Ultrasonography, Third People’s Hospital of Baoji City, Baoji Shaanxi 721004, China

ObjectiveThis paper aimed to analyze the value of five steps of prenatal ultrasound screening test in the diagnosis of fetal cardiac malformation screening.MethodsWe randomly selected 3000 cases of pregnant women with 15 to 40 weeks of pregnancy as the main observation objects. They were performed with prenatal ultrasound diagnosis, and the five step screening test was used for screening of fetal cardiac abnormalities. We also selected another 3000 cases of pregnant women as control group, who were performed traditional 3-steps methods for fetal cardiac abnormalities.ResultsThe observation group diagnosed by prenatal ultrasound showed 24 cases of fetal heart malformation, the detection rate was 0.8%. Among the 24 cases who were detected with cardiac malformations, 13 were aborted, the left (n=11) were given normal childbirth. However, all these cases were detected with cardiac malformation, and the prenatal and postnatal diagnosis coincidence rate was 100%. In the control group, the rate of false diagnosis was 80.78%, and there was significant difference between the control group and the observation group (P＜0.05).ConclusionThe five steps of prenatal ultrasound screening is valuable for diagnosing fetal cardiac malformation with high diagnosis coincidence rate.

fetal cardiac malformation; prenatal ultrasound diagnosis; the five step method; screening; diagnostic value

R445.1；R714.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.020

1674-1633(2017)08-0080-03

2016-10-27

2017-01-05

作者郵箱：1287794423@qq.com