經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤(pán)突出癥

盧志軍，鐘紅發(fā)，陳榮春，方世兵，鐘鳴亮

（贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，江西贛州341000）

經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤(pán)突出癥

盧志軍，鐘紅發(fā)，陳榮春，方世兵，鐘鳴亮

（贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，江西贛州341000）

目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID治療腰椎間盤(pán)突出癥lumber disc herniation，LDH的臨床療效。方法選取采取經(jīng)皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的72例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分（visual analogue scale，VAS和Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)論治療效果。其中男48例，女24例；L4/5節(jié)段23例，L5/S1節(jié)段39例；平均年齡（43.2±5.9）歲。結(jié)果所有病例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（68.7±8.9）min；平均出血量（16.8±5.4）mL；平均術(shù)后住院時(shí)間（6.5±4.2）d；所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)記錄，平均隨訪(fǎng)7.3±1.6個(gè)月。在出院時(shí)的VAS評(píng)分（2.6±1.2）分明顯小于手術(shù)前的VAS評(píng)分（8.0±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；末次隨訪(fǎng)時(shí)ODI評(píng)分為（17.6± 4.4）分，較術(shù)前（61.8±5.2）分有明顯改善（P＜0.001）。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間入路髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小，操作安全、術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效滿(mǎn)意。

椎間孔鏡；腰椎間盤(pán)突出；椎板間入路；微創(chuàng)；治療效果

腰椎間盤(pán)突出癥（lumber disc herniation，LDH）是脊柱外科常見(jiàn)疾病之一，治療LDH手術(shù)方法多，療效確切；近年使用椎間孔鏡經(jīng)皮微創(chuàng)治療逐漸成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的主流手術(shù)方式，椎間孔鏡常使用的是經(jīng)椎間孔及椎板間入路,Ruetten報(bào)道采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneousendoscopicinterlaminardiscectomy，PEID）摘除突出的椎間盤(pán)髓核組織以來(lái)[1]。由于椎板間入路非常接近于傳統(tǒng)腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的解剖入路，逐漸受到脊柱外科醫(yī)生的青睞，應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。本次研究觀(guān)察72例椎間盤(pán)突出癥患者，采取經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取在本院救治的椎間盤(pán)突出癥病人72例，所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為椎間盤(pán)突出，入院日期為2014年11月～2015年12月，均選擇經(jīng)皮椎板間入路，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療方式，其中男48例，女24例；L4/5節(jié)段23例，L5/S1節(jié)段39例；平均年齡（43.2±5.9）歲。術(shù)前VAS評(píng)分（8.0±1.3）分，ODI評(píng)分（61.8±5.2）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛同時(shí)伴有一側(cè)下肢放射性疼痛，腿痛比腰痛嚴(yán)重；②影像學(xué)檢查顯示，與癥狀體征相一致的腰椎間盤(pán)突出，極外側(cè)型突出者除外；由于有鏡下磨鉆，鈣化型及椎板間隙狹窄同樣可以經(jīng)椎板間入路；③通過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)明顯椎體失穩(wěn)及椎管狹窄；④患者經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療且超過(guò)3個(gè)月后，癥狀或體征未減輕或反而加重；⑤患者無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心、肝、腎功能不全或其他手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法儀器：TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（購(gòu)自德國(guó)Joimax及Spinendos公司）；低溫消融射頻機(jī)（購(gòu)自Ellman公司的）鈣化型椎間盤(pán)突出及椎板間隙狹窄術(shù)中使用鏡下磨鉆系統(tǒng)。術(shù)中患者俯臥位，保持腹部懸空，手術(shù)床遙控下擺折刀位，盡量張開(kāi)椎板間隙；均采用硬膜外麻，術(shù)中可觀(guān)察患肢運(yùn)動(dòng)，避免損傷神經(jīng)。

1.3 手術(shù)方法操作過(guò)程以L(fǎng)5/S1節(jié)段為例，使用C臂機(jī)進(jìn)行定位，穿刺部位選在棘突的右側(cè)，在中線(xiàn)旁大概2.5 cm處，此處是平L5/S1椎板的間隙，選用套管針在此處實(shí)行穿刺位。經(jīng)過(guò)透視將需要穿刺的位置準(zhǔn)確定位后，在穿刺的位置棘突的旁邊1.0 cm處切開(kāi)一道切口，長(zhǎng)約0.5 cm，將擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)插入，直接到達(dá)緊鄰的黃韌帶L5處下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣，在此處安裝好工作套管，將傾斜面朝向外側(cè)，使用舌尖抵在黃韌帶處，將擴(kuò)張器緩慢的退出，放置在內(nèi)窺鏡中；將黃韌帶外側(cè)的軟組織清除掉，在緊貼著關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣的位置，使用Ellman觸發(fā)式的可屈曲雙極射頻電極在黃韌帶上開(kāi)2個(gè)小口，使用射頻電極在兩個(gè)小口之間再次燒開(kāi)一條裂隙。經(jīng)過(guò)這條裂隙使工作套管旋轉(zhuǎn)插入舌尖插入椎管中，使S1神經(jīng)根分離；將工作套管傾斜面朝向外側(cè)，通過(guò)使用舌尖，推動(dòng)神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)移動(dòng)并起到保護(hù)神經(jīng)根的作用，通過(guò)經(jīng)常的調(diào)整工作套管，摘除從神經(jīng)根的肩部暴露的突出髓核，仔細(xì)的檢查椎管的情況，將游離髓核清除掉；當(dāng)S1神經(jīng)根達(dá)到徹底的減壓之后，在椎間盤(pán)內(nèi)部采用雙極的射頻電極實(shí)行髓核成形，并注意為病人止血，手術(shù)結(jié)束前注入復(fù)方倍他米松1 mL及甲鈷胺注射液0.5 mg。拔出工作套管，術(shù)口縫合1針。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后麻醉清醒后即可少量飲水，飲水后觀(guān)察半小時(shí)無(wú)不適即可進(jìn)食，抗生素預(yù)防感染24 h，術(shù)后根據(jù)患者腰腿痛緩解情況酌情口服非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物1～3 d；手術(shù)結(jié)束后2 d，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始指導(dǎo)病人實(shí)行康復(fù)訓(xùn)練：為了防止病人出現(xiàn)神經(jīng)根粘連的情況，指導(dǎo)病人實(shí)行直腿抬高的訓(xùn)練，病人可以通過(guò)佩戴腰圍，在床下走動(dòng)；病人需要進(jìn)行適量的腰背肌的功能鍛煉，在手術(shù)結(jié)束后5周的時(shí)間內(nèi)為了纖維環(huán)能夠盡快愈合，病人避免做大幅度的扭轉(zhuǎn)身體、提或者抬重物，和伸展運(yùn)動(dòng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)所有病人均通過(guò)電話(huà)調(diào)查或者復(fù)查的形式實(shí)行隨訪(fǎng)。記錄病人手術(shù)前、出院時(shí)和最后1次隨訪(fǎng)時(shí)的VAS評(píng)分及手術(shù)前和最后1次隨訪(fǎng)時(shí)的ODI評(píng)分，觀(guān)察病人手術(shù)后疼痛的情況以及腰椎功能的改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)進(jìn)行順利，平均手術(shù)時(shí)間（82.6±12.6）min；平均出血量（22.1±5.6）mL；平均術(shù)后住院時(shí)間（6.5± 5.4)d；所有患者均獲得平均隨訪(fǎng)（7.3±1.6）個(gè)月。出院時(shí)VAS評(píng)分為（2.6±1.2）分明顯小于術(shù)前（8.0±1.3）分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；末次隨訪(fǎng)時(shí)ODI評(píng)分為（17.6±4.4）分，較術(shù)前（61.8±5.2）分有明顯改善（P＜0.001）。選取的72例病人中沒(méi)有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥（術(shù)后感染、出血及椎旁血腫形成等）；1例因套管旋轉(zhuǎn)幅度過(guò)大術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療后恢復(fù)正?；虬Y狀好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表1。

表1 VAS與ODI評(píng)分結(jié)果（x±s）

3 討論

Yeung[3]最先報(bào)道了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（yeung endoscoic spine systerm，YESS），即在通過(guò)內(nèi)鏡的方法，“由內(nèi)向外”清除病人突出的椎間盤(pán)髓核，但是醫(yī)務(wù)人員的操作主要在盤(pán)內(nèi)，是一種間接減壓的方法，病人在適應(yīng)范圍的相對(duì)較小。而TESSYS操作術(shù)是在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)行改良而成的，是指通過(guò)在內(nèi)鏡直視下，“由外向內(nèi)”將突出的椎間盤(pán)切除，同時(shí)在硬膜外間隙，椎間孔出口神經(jīng)根，側(cè)隱窩和椎管內(nèi)的行走神經(jīng)根出處實(shí)行探查，是一種直接減壓的方法，與YESS技術(shù)相比，TESSYS操作術(shù)更有效而且適用范圍更大，特別對(duì)于極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥或者椎間孔型椎間盤(pán)突出癥病人很適用[4]。但是該技術(shù)從椎間孔的安全三角入路，我們術(shù)中操作的體會(huì)是透視次數(shù)較多，由于是局麻操作，患者疼痛明顯，對(duì)于髂嵴較高、橫突肥大者，如L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥患者，容易導(dǎo)致穿刺失敗，影響側(cè)后方入路椎間孔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行[5]。

Ruetten等[1]報(bào)道通過(guò)內(nèi)窺鏡直視下切開(kāi)黃韌帶，旋轉(zhuǎn)工作套管置入椎管，神經(jīng)根分辨出來(lái)，不斷調(diào)節(jié)工作套管，探查突出的髓核，通過(guò)使用舌尖，推動(dòng)神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)移動(dòng)并起到保護(hù)神經(jīng)根的作用，摘除從神經(jīng)根的肩部暴露的突出髓核。由于該技術(shù)采用與傳統(tǒng)手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間隙入路，符合我們的操作習(xí)慣，操作簡(jiǎn)便，可以較快地掌握。

2014年11月以來(lái)，對(duì)本院腰椎間盤(pán)突出患者采用Ruetten術(shù)式，均順利完成手術(shù)，一般透視2～3次。我們使用該術(shù)式對(duì)L4/5、L5/S1椎間盤(pán)突出進(jìn)行治療均取得滿(mǎn)意的療效。既往一些曾被認(rèn)為是椎間孔鏡禁忌證的椎間盤(pán)鈣化及椎板間隙狹窄的患者在我們有鏡下磨鉆系統(tǒng)后也同樣可以使用椎板間入路來(lái)治療[6]。

我們認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵步驟是怎樣切開(kāi)病人黃韌帶以及怎樣正確使用工作套管。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雙極射頻電極以及磨鉆，鏡下骨刀等的使用更加廣泛，使得工作通道的建立更為簡(jiǎn)便和安全，工作套管適當(dāng)?shù)氖河邳S韌帶上后使用攔鉗在緊貼著小關(guān)節(jié)邊緣黃韌帶上開(kāi)兩個(gè)小口，放入洗液從而擴(kuò)大椎管容積，然后在兩個(gè)小口之間切開(kāi)一道裂縫；經(jīng)過(guò)這條裂隙使工作套管旋轉(zhuǎn)插入舌尖插入椎管中，此時(shí)應(yīng)該避免在行走根腋下實(shí)行進(jìn)入或者摘除髓核[7]；要恰當(dāng)，充分地使用工作套管的斜面和舌尖，不斷調(diào)節(jié)工作套管來(lái)更好地保護(hù)神經(jīng)根以及獲得充足的操作空間[8]；該組病例中有2例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀，均是L4/5節(jié)段突出患者，初步考慮是術(shù)中在鉗取髓核時(shí)套管旋轉(zhuǎn)幅度過(guò)大致神經(jīng)根受牽拉所致；因此髓核突出巨大神經(jīng)根卡壓嚴(yán)重時(shí)應(yīng)耐心的從根肩部小心的逐步少量的鉗取髓核，為神經(jīng)根的游離提供足夠的空間后再旋轉(zhuǎn)套管，擋開(kāi)神經(jīng)以保護(hù)。

椎間孔鏡椎板間入路治療絕大部分類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥取得了類(lèi)似椎板開(kāi)窗髓核摘除的效果，但該技術(shù)不適用于極外側(cè)型椎間盤(pán)突出者，對(duì)高位椎間盤(pán)突出癥使用也應(yīng)謹(jǐn)慎。由目前我們臨床操作來(lái)看經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間入路髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小，操作安全、術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效滿(mǎn)意。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.078