快速康復(fù)護(hù)理路徑在腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

董學(xué)嶺

（濟(jì)鋼總醫(yī)院外四科，山東濟(jì)南250101）

快速康復(fù)護(hù)理路徑在腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

董學(xué)嶺

（濟(jì)鋼總醫(yī)院外四科，山東濟(jì)南250101）

目的觀察快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡闌尾切除圍手術(shù)期應(yīng)用的效果。方法將210例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各105例。觀察組在圍手術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理路徑，對(duì)照組采用常規(guī)互利。觀察兩組的術(shù)后恢復(fù)情況、總住院時(shí)間和費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度等指標(biāo)。結(jié)果觀察組在術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、刀口拆線時(shí)間、總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、刀口疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論快速康復(fù)外科理念可健康胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，有臨床推廣價(jià)值。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)；快速康復(fù)護(hù)理路徑；胃腸功能恢復(fù)；并發(fā)癥

急性闌尾炎是最常見的普外科急腹癥，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA）手術(shù)簡單，安全性高，已成為首選的治療方法，傳統(tǒng)的護(hù)理模式下術(shù)后容易出現(xiàn)刀口感染、排氣延遲、腸黏連等并發(fā)癥[1]，給患者帶來痛苦，影響術(shù)后康復(fù)。在快速康復(fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)TS）指導(dǎo)下，本院制定和實(shí)施了新的快速康復(fù)護(hù)理路徑，綜合應(yīng)用各種措施，有效地減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)并降低手術(shù)并發(fā)癥，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年3月～2015年7月本院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者共210例，男156例，女54例，年齡12～82歲，平均年齡（32.4±8.2）歲。按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各105例，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納入標(biāo)準(zhǔn)為無肝腎功能衰竭、糖尿病和免疫性疾病、發(fā)病72 h內(nèi)的單純性闌尾炎患者。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法兩組患者均行經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.2.1 觀察組在圍手術(shù)期采用FTS理念。①術(shù)前宣教：根據(jù)患者具體情況宣教疾病和快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)：腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)、安全性、手術(shù)治療的必要性、安全性，快速康復(fù)護(hù)理的理念、流程和配合要點(diǎn)，取得患者及家屬的配合，消除患者恐懼心理和緊張情緒，并取得患者及家屬的配合；②術(shù)前準(zhǔn)備：入院后急查凝血四項(xiàng)、傳染病系列、心電圖，術(shù)前6 h禁食，2 h口服10%葡萄糖500 mL后禁水，腸道準(zhǔn)備、導(dǎo)尿，術(shù)前0.5 h給予廣譜抗生素；③術(shù)中：采用吸入或短效靜脈麻醉劑的全麻方式，減少補(bǔ)液量，使用超聲刀切斷闌尾系膜及粘連帶，一般不放置腹腔引流管，注意保暖，如使用保溫毯，溫鹽水沖洗腹腔，靜脈補(bǔ)液使用加溫器；④術(shù)后：控制補(bǔ)液總量，手術(shù)當(dāng)天小于2 000 mL，之后根據(jù)飲食狀況即時(shí)調(diào)節(jié)，清醒后4 h口服10%葡萄糖200 mL，6 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，24 h進(jìn)食半流質(zhì)飲食，肛門排氣后進(jìn)食普食，術(shù)后平臥6 h后在當(dāng)班護(hù)士協(xié)助下下床活動(dòng)，術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，不用鎮(zhèn)痛泵，由當(dāng)班護(hù)士術(shù)后2、4、6、8、10 h始按視覺疼痛模擬評(píng)分法評(píng)估，達(dá)3分后，給予鹽酸哌替啶肌注，必須鎮(zhèn)痛時(shí)盡量少用阿片類藥物。

1.2.2 對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前宣教：介紹病情、治療方案；②術(shù)前準(zhǔn)備：急查凝血四項(xiàng)、傳染病系列、心電圖，術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前0.5 h給予廣譜抗生素；③術(shù)中：采用吸入或短效靜脈麻醉劑的全麻方式，輸液量大，保暖措施主要為調(diào)節(jié)室溫；④術(shù)后：長時(shí)間禁食，腸外營養(yǎng)為主，術(shù)后1～2 d補(bǔ)液總量3 000～4 000 mL/d，之后根據(jù)飲食狀況隨時(shí)調(diào)節(jié)，肛門排氣后飲水，無不適進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步改為半流汁飲食、普食，術(shù)后6 h在醫(yī)師指導(dǎo)下下床活動(dòng)，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，但不做具體指導(dǎo)，術(shù)后鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主。

1.3 臨床觀察指標(biāo)觀察、記錄兩組圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)，包括：術(shù)后疼痛情況、首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、刀口拆線時(shí)間、總住院費(fèi)用、總住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，并隨訪術(shù)后1個(gè)月的腸梗阻情況。

疼痛情況按術(shù)后24小時(shí)視覺疼痛模擬評(píng)分：無痛不影響睡眠為0～1分；可耐受的輕微疼痛為2～3分；中度疼痛并影響睡眠為4～6分；無法耐受的重度疼痛為7～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況觀察組和對(duì)照組比較，首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、刀口拆線時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后疼痛減輕，總住院費(fèi)用減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組術(shù)后情況比較（x±s）Table 2 Comparison of observation group and control group(x±s)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較研究發(fā)現(xiàn)FTS組在術(shù)后并發(fā)癥如咽炎、惡心、嘔吐、泌尿系感染、腸粘連、刀口感染、發(fā)熱、便秘、腹瀉等方面就明顯優(yōu)于對(duì)照組，且兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較Table 3 Postoperative complications were compared in the observation group and the control group

3 討論

丹麥哥本哈根的外科醫(yī)師Kehlet[2]于2001年首次提出快速康復(fù)外科理念，跨學(xué)科融合了外科、麻醉、護(hù)理技術(shù)并進(jìn)行優(yōu)化組合，有效地減少了患者手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)早期康復(fù)，該理念在西方國家已得到廣泛認(rèn)可，也迅速在我國各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用?？焖倏祻?fù)護(hù)理是指在圍手術(shù)期綜合采用一系列的實(shí)踐證明有效的護(hù)理措施，減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，目前應(yīng)用較多的措施有：圍手術(shù)期支持治療、選擇性應(yīng)用胃腸減壓、吸入或短效靜脈麻醉、早期活動(dòng)進(jìn)食、微創(chuàng)手術(shù)等[3]。

術(shù)后妨礙患者順利康復(fù)的原因主要有：術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、睡眠障礙、惡心嘔吐、腸梗阻、長期臥床、長期禁食、引流管等。針對(duì)上述情況，快速康復(fù)護(hù)理采取的措施有：①入院宣教。FTS理念注重患者心理疏導(dǎo)，通過宣教可使患者克服圍手術(shù)期常出現(xiàn)不安、恐懼和焦慮等負(fù)面情緒，減少或避免引起植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌失衡，保證術(shù)后順利康復(fù)[4]。②合理的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備要求急癥闌尾炎手術(shù)術(shù)前6小時(shí)禁飲食，擇期闌尾炎手術(shù)還要求術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，使胃排空，防止術(shù)中誤吸，減少腸內(nèi)容物，避免影響闌尾殘端的。長時(shí)間的禁飲食不僅增加了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，還可誘發(fā)麻醉中低血壓、低血糖的發(fā)生，術(shù)后因胰島素抵抗又升高血糖，根據(jù)快速康復(fù)理念，我們縮短了術(shù)前禁飲食的時(shí)間，有效的減少了患者術(shù)前口渴、饑餓等不適反應(yīng)和低血糖的發(fā)生，增強(qiáng)了手術(shù)耐受性，有報(bào)道顯示術(shù)前口服碳水化合物可有效減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[5]，我們給予術(shù)前2小時(shí)口服10%葡萄糖500 mL，在臨床實(shí)踐中并未發(fā)現(xiàn)誤吸和腸瘺發(fā)生率增加。③術(shù)中保溫。麻醉中因體溫調(diào)節(jié)機(jī)能受抑制，患者核心溫度一般可下降2℃～4℃，術(shù)后復(fù)溫過程可引起腎上腺素、兒茶酚胺釋放大量增加，加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有研究顯示維持術(shù)中正常體溫可減輕患者不適感、降低心動(dòng)過速的發(fā)生率、減少切口感染率3倍[6]。④術(shù)后早期進(jìn)食。手術(shù)和術(shù)后禁食可使血容量過低，傳統(tǒng)防治方法是大量補(bǔ)液，但補(bǔ)液過多可引起腸道水腫，妨礙腸道功能的恢復(fù)。我們給予患者術(shù)后補(bǔ)液量小于2 000 mL/d，術(shù)后4～6 h飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食，次日進(jìn)半流質(zhì)飲食，通過胃-結(jié)腸反射（gastro-colic reflex）可有效的刺激患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)，使患者提前排氣排便。⑤術(shù)后早期活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天下床活動(dòng)可促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況和體力恢復(fù)[7]，下床活動(dòng)有利于增加肺活量改善肺功能和組織氧合作用，改善靜脈回流，減少腸道水腫，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止出現(xiàn)靜脈血栓。

快速康復(fù)護(hù)理通過多模式控制圍手術(shù)期患者的病理生理變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)早日康復(fù)，平均縮短了住院時(shí)間2～3天，減少住院費(fèi)用2 000～2 500元，簡便易行，安全可靠，患者對(duì)快速康復(fù)護(hù)理易于接受、配合[8]。

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Application of rapid rehabilitation nursing pathway in perioperative period of laparoscopic appendectomy

Dong Xue-ling
(The 4th Surgical Department,General Hospital of Jinan Steel Co.Ltd,Jinan,Shandong,250101,China)

Objective To observe the effect of rapid rehabilitation surgery in perioperative period of laparoscopic appendectomy.Methods 210 cases of laparoscopic appendectomy were randomly divided into the observation group and the control group,105 cases each.The observation group was given rapid rehabilitation nursing care in perioperative period,and the control group was given routine and mutual benefit.The postoperative recovery,total hospitalization time and expenses,complication rate and nursing satisfaction degree of the two groups were observed.Results Many indexes of the observation group,such as the first postoperative feeding time,anal exhaust time,ambulation time,suture removal time,total hospitalization time,hospitalization expenses,incision pain,complication rate,were better than the control group(P＜0.05).Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery can be beneficial to the recovery of gastrointestinal function,reduce complications,shorten hospital stay and reduce hospitalization expenses,and has clinical value.

Laparoscopic appendectomy;Rapid rehabilitation nursing pathway;Gastrointestinal function recovery;Complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.006