伴低三碘甲狀腺原氨酸綜合征急性心肌梗死患者臨床特征及急性心肌梗死預(yù)后影響因素分析

宋 威，張智菲

·臨床研究·

伴低三碘甲狀腺原氨酸綜合征急性心肌梗死患者臨床特征及急性心肌梗死預(yù)后影響因素分析

宋 威，張智菲

目的 探討伴低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征急性心肌梗死患者臨床特征及急性心肌梗死預(yù)后影響因素。方法 對2012年6月—2014年6月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的急性心肌梗死260例根據(jù)甲狀腺功能及心臟超聲檢查結(jié)果分為甲狀腺功能正常組(150例)和低T3綜合征組(110例)，比較兩組臨床特征及隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，并對急性心肌梗死的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 甲狀腺功能正常組年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、住院時(shí)間及輔助持續(xù)氣道正壓通氣率低于或短于低T3綜合征組，血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及左心室射血分?jǐn)?shù)高于低T3綜合征組，隨訪期間再發(fā)心肌梗死、新發(fā)心力衰竭、心源性猝死及惡性心律失常發(fā)生率明顯低于低T3綜合征組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單因素Log Rank回歸分析顯示，年齡、血清FT3水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、高血壓病病史及高脂血癥史為影響急性心肌梗死患者預(yù)后的因素(P<0.05)。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，年齡(≥65歲)、血清FT3水平(<5.2 pmol/L)和左心室射血分?jǐn)?shù)(<50%)為影響急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。結(jié)論 血清FT3水平與急性心肌梗死患者預(yù)后有一定相關(guān)性，血清FT3<5.2 pmol/L的急性心肌梗死患者心血管事件發(fā)生率增高，預(yù)后較差。

心肌梗死；功能正常甲狀腺病綜合征；三碘甲狀腺原氨酸；預(yù)后

人體在全身性疾病情況下(心肌梗死、圍手術(shù)期及心力衰竭等)，體內(nèi)的甲狀腺激素濃度降低至甲狀腺功能低下濃度值，以往認(rèn)為是機(jī)體代償反應(yīng)，為甲狀腺功能正常現(xiàn)象，故低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征被稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome， ESS)和非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroid illness syndrome， NTIS)[1-3]。低T3綜合征甲狀腺功能檢查可出現(xiàn)血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)降低，反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)升高，血清總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)正常，T3的下降速率和患者自身疾病發(fā)展嚴(yán)重程度相關(guān)，也和患者自身疾病預(yù)后有很大關(guān)系。當(dāng)前很多研究表明，低 T3綜合征是下丘腦降低代謝率的適應(yīng)性反應(yīng)，也是表現(xiàn)部分疾病發(fā)展程度的危險(xiǎn)因素[4-5]。本研究對內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院伴T3綜合征心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特征和急性心肌梗死預(yù)后影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年6月—2014年6月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死260例，男161例(61.9%)，女99例(38.1%)；年齡35～76(56.52±12.43)歲，中位年齡61歲。體重指數(shù)(20.21±1.51)kg/m2。病程2～5 d。梗死部位：前壁100例，后壁89例，后側(cè)壁31例，下壁40例。有吸煙史110例，高血壓病病史161例，糖尿病病史122例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完整臨床資料，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的“急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)”[6]，同意參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神類疾病不能進(jìn)行正常溝通、有甲狀腺功能減退癥及其他器官功能障礙等患者。

1.3 分組方法 260例入院后均行甲狀腺功能、血壓、血糖、血脂、肝腎功能及心臟超聲等相關(guān)檢查，由?？漆t(yī)生根據(jù)甲狀腺功能及心臟超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分組，分為甲狀腺功能正常組150例和低T3綜合征組110例。

1.4 治療方法 260例入院后均給予急性心肌梗死治療方案，常規(guī)藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷(CHST)、低分子肝素(LMWH)、他汀類藥物，依據(jù)患者血壓和心率等情況，給予一定血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑。隨訪期間根據(jù)患者病情發(fā)展情況給予阿司匹林等藥物治療。

1.5 隨訪方式 采用電話、微信和QQ等方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括重要心血管事件(再梗死、充血性心力衰竭及致命性心律失常等)、生存時(shí)間及死亡原因，必要時(shí)進(jìn)行上門咨詢，對死亡患者仔細(xì)詢問死亡原因。隨訪中止時(shí)間2015年6月30號。230例完成隨訪，30例隨訪期間死亡。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床特征及隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，并對急性心肌梗死的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 甲狀腺功能正常組年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、住院時(shí)間及輔助持續(xù)氣道正壓通氣率低于或短于低T3綜合征組，血清TT3、FT3及左心室射血分?jǐn)?shù)高于低T3綜合征組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 心血管事件發(fā)生情況 260例出院后隨訪12～36(20.12± 7.50)個(gè)月，隨訪期間發(fā)生心血管事件120例，其中因心臟疾病再次入院90例，院外死亡30例。隨訪期間甲狀腺功能正常組再發(fā)心肌梗死、新發(fā)心力衰竭、心源性猝死及惡性心律失常發(fā)生率明顯低于低T3綜合征組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 預(yù)后單因素分析 單因素Log Rank回歸分析顯示，年齡、血清FT3水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、高血壓病病史及高脂血癥史為影響急性心肌梗死患者預(yù)后的因素(P<0.05)，見表3。

2.4 預(yù)后多因素分析 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，年齡(≥65歲)、血清FT3水平(<5.2 pmol/L)和左心室射血分?jǐn)?shù)(<50%)為影響急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表4。

3 討論

心臟是甲狀腺激素的目標(biāo)器官之一，心血管系統(tǒng)維持平衡舉足輕重的因素是甲狀腺激素水平。血清FT3的降低與心臟病的嚴(yán)重程度有著不可忽視的關(guān)系，可能是心臟病患者發(fā)生死亡的預(yù)測因素。目前對于急性心肌梗死患者病情重時(shí)出現(xiàn)低FT3水平的機(jī)制尚未明確。本研究選取了內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者作為研究對象，探討急性心肌梗死合并低T3綜合征患者的臨床特征及FT3水平對其預(yù)后的預(yù)測意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常組年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、住院時(shí)間及輔助持續(xù)氣道正壓通氣率低于或短于低T3綜合征組，血清TT3、FT3及左心室射血分?jǐn)?shù)高于低T3綜合征組。說明急性心肌梗死合并低T3綜合征的發(fā)生機(jī)制可能有多種因素參與，急性心肌梗死后低T3狀態(tài)改變了心肌結(jié)構(gòu)和功能的基因轉(zhuǎn)錄，影響了急性心肌梗死后的心肌重塑，增加了心血管事件的發(fā)生率。

表1 甲狀腺功能正常和伴低T3綜合征的急性心肌梗死兩組臨床特征比較±s，例(%)]

注：T3為三碘甲狀腺原氨酸

表2 甲狀腺功能正常和伴低T3綜合征的急性心肌梗死兩組心血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺激素通過利用α、β-肌球蛋白重鏈和三磷腺苷(ATP)酶(SERCA2)基因(Gene)啟動(dòng)周圍甲狀腺激素反饋調(diào)控心臟中基因[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明成年實(shí)驗(yàn)鼠心臟甲狀腺激素不足的特征是α-肌球蛋白重鏈β1描述轉(zhuǎn)化為β-肌球蛋白重鏈β1描述，ATP酶(SERCA2)活性降低，這些變化能造成α-肌球蛋白重鏈ATP發(fā)生水解取代反應(yīng)，進(jìn)而造成心臟收縮功能降低，同時(shí)舒張期間的心肌細(xì)胞經(jīng)過ATP酶(SERCA2)攝入Ga2+降低，最后導(dǎo)致舒張功能降低[8]。這類繼發(fā)性甲狀腺功能減弱對心臟衰竭患者的預(yù)后有著許多不好作用，并且伴低T3綜合征是急性心肌梗死患者死亡預(yù)測的一項(xiàng)重要因素。國外有試驗(yàn)證明了低T3綜合征和氨基末端B型腦利鈉肽前體(NT-ProBNP)有著明顯的相關(guān)性，但僅限于NT-proBNP和一些已經(jīng)熟知的心血管疾病危險(xiǎn)因素[9]。慢性心臟衰竭患者伴低T3綜合征T3值和患者的病死率有著重要的關(guān)系，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)25%以上的心臟衰竭患者同時(shí)伴有低T3綜合征，主要特征是血清FT3和TT3降低，而TT4和TSH表現(xiàn)正常，低T3綜合征能夠減少每分鐘的心輸出量，造成患者心功能與心肌重塑出現(xiàn)問題，升高患者病死率[10-11]。在國際上對針對心臟衰竭治療沒有明顯效果伴低T3綜合征的心臟衰竭患者治療方案中采用多巴酚丁胺，不僅能提高患者甲狀腺激素值，又能促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改善[12]。

表3 急性心肌梗死260例預(yù)后單因素Log Rank回歸分析[例(%)]

注：FT3為游離三碘甲狀腺原氨酸

表4 急性心肌梗死260例預(yù)后多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

注：FT3為游離三碘甲狀腺原氨酸

急性心肌梗死是中老年人一種常見疾病，目前臨床上對心肌梗死患者的預(yù)后常以臨床癥狀、心肌損傷標(biāo)志物及超聲檢查等來推斷[13-14]。血清腦利鈉肽是推斷心功能的一個(gè)指標(biāo)，臨床上常采用，但是臨床上對急性心肌梗死患者的影響因素很多，血清腦利鈉肽敏感性和特異性都不高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展許多學(xué)者提出血清腦利鈉肽和血清TT3兩種指標(biāo)共同檢測能夠更好地對急性心肌梗死患者預(yù)后進(jìn)行判斷，其準(zhǔn)確度更高[15-16]。本研究對內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院260例急性心肌梗死的臨床特征及隨訪期間心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中伴低T3綜合征的急性心肌梗死110例，單因素Log Rank回歸分析顯示年齡、血清FT3水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、高血壓病病史及高脂血癥史為影響急性心肌梗死患者預(yù)后的因素；多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，年齡(≥65歲)、血清FT3水平(<5.2 pmol/L)和左心室射血分?jǐn)?shù)(<50%)為影響急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[17-18]。相關(guān)研究報(bào)道重癥急性心肌梗死患者血清FT3和死亡風(fēng)險(xiǎn)成正比，血清FT3每降低1 pmol/L，患者心血管事件發(fā)生率提高5.28倍[19]。本研究結(jié)果說明血清FT3值下降對急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后存在不利影響，可作為評價(jià)急性心肌梗死患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。

總之，血清FT3水平與急性心肌梗死患者預(yù)后有一定相關(guān)性，血清FT3<5.2 pmol/L急性心肌梗死患者心血管事件發(fā)生率高、預(yù)后差，血清FT3水平可作為評價(jià)急性心肌梗死患者預(yù)后的指標(biāo)。

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Clinical Characteristics and Influencing Factors on Prognosis of Patients with Acute Myocardial Infarction Associated by Low T3Syndrome

SONG Wei， ZHANG Zhi-fei

(Emergency Department, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China)

Objective To investigate clinical characteristics and influencing factors on prognosis of patients with acute myocardial infarction associated by low triiodothyronine (T3) syndrome. Methods A total of 260 patients with acute myocardial infarction admitted during June 2012 and June 2014 were divided into euthyroidism group (n=150) and low T3syndrome group (n=110) according to results of thyroid function and cardiac ultrasound examination. In two groups, clinical characteristics and incidence rate of cardiovascular events during follow-up were compared, and influencing factors on prognosis of patients with acute myocardial infarction were analyzed. Results Compared with those in low T3syndrome group, in euthyroidism group, values of age, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, hospital stay and assisted continuous positive airway pressure rate were significantly lower; serum total triiodothyronine (TT3), free triiodothyronine (FT3) and left ventricular ejection fraction levels were significantly higher; incidence rates of recurrent myocardial infarction, new heart failure, sudden cardiac death and malignant arrhythmia during the follow-up were significantly lower (P<0.05). Univariate log-rank regression analysis showed that age, serum levels of FT3, left ventricular ejection fraction, history of hypertension and hyperlipidemia were influencing factors on prognosis of patients with acute myocardial infarction (P<0.05). Multivariate Cox proportional hazards model analysis showed that age (≥65 years old), serum FT3level (<5.2 pmol / L) and score of left ventricular ejection fraction (<50%) were independent factors on prognosis for acute myocardial infarction (P<0.01). Conclusion Serum FT3level has a certain relationship with prognosis of patients with acute myocardial infarction, and the incidence rate of cardiovascular events in acute myocardial infarction patients with serum FT3<5.2 pmol/L is increased, and then the prognosis is poor.

Myocardial infarction; Euthyroid sick syndromes； Triiodothyronine; Prognosis

內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2011MS1155)

010050 呼和浩特,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

張智菲,電話：15849175857；E-mail：1042767238@qq.com

R542.22；R581.9

A

1002-3429(2017)08-0060-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.020

2017-04-12 修回時(shí)間：2017-05-08)