低溫等離子射頻消融術(shù)治療會厭膿腫28例臨床分析

薄少軍唐玲徐先發(fā)楊曉琦

低溫等離子射頻消融術(shù)治療會厭膿腫28例臨床分析

薄少軍1唐玲1徐先發(fā)1楊曉琦1

目的探討支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療會厭膿腫的臨床療效。方法對2009年1月～2016年6月收治的28例患者使用低溫等離子射頻消融術(shù)治療會厭膿腫，術(shù)后隨訪6～12個月，觀察其療效及并發(fā)癥。結(jié)果全部手術(shù)均一次成功，術(shù)后臨床癥狀改善滿意，會厭創(chuàng)面愈合良好，無復(fù)發(fā)及嚴重并發(fā)癥。結(jié)論低溫等離子射頻消融術(shù)治療會厭膿腫，手術(shù)安全高效、出血量少、副損傷小；術(shù)后恢復(fù)迅速、嚴重并發(fā)癥少、近期復(fù)發(fā)率較低等，療效滿意，值得臨床推廣。

低溫等離子；支撐喉鏡；會厭膿腫；療效

急性會厭炎是耳鼻咽喉頭頸外科急重癥的常見疾病，起病迅速、發(fā)展極快，如不及時緩解隨時都可出現(xiàn)急性喉阻塞，發(fā)生上氣道窒息，死亡率極高。急性會厭炎同時合并會厭膿腫，其病情更加兇險，常規(guī)保守治療如不能及時緩解病情，短時間內(nèi)可導(dǎo)致呼吸道梗阻。2009年1月～2016年6月我科采用顯微鏡聯(lián)合支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融系統(tǒng)治療會厭膿腫28例，所有患者術(shù)前均保守治療無效或效果欠佳，術(shù)后給予抗感染、激素、霧化吸入、漱口等，療效較好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

會厭膿腫切除患者28例，其中男17例，女11例；年齡35～72歲，平均(52±3.4)歲。所有患者均有咽痛不適癥狀，16例伴有構(gòu)音障礙，其中6例發(fā)音模糊不清、如口內(nèi)含物，吞咽困難10例，呼吸困難8例，2型糖尿病9例，單發(fā)膿腫8例，多發(fā)膿腫20例，膿腫最小約為1cm×1cm，最大則覆蓋整個會厭舌面，約3cm×3cm?；颊呔?jīng)靜脈滴注抗生素及糖皮質(zhì)激素等保守治療3～5天后會厭腫脹無緩解，術(shù)前術(shù)后均行電子鼻咽鏡檢查，會厭舌面黏膜明顯充血，會厭舌面腫脹隆起，有黃色膿點、膿頭或溢膿小瘺，多數(shù)患者因會厭不能上舉而難以暴露雙側(cè)聲帶及聲門下區(qū)。術(shù)前均行喉部增強CT或MRI證實有明顯膿腫形成、排除會厭占位病變。術(shù)后病理檢查均為會厭上皮膿壁組織。

2 手術(shù)方法及術(shù)后

患者取仰臥位，靜吸復(fù)合麻醉后置入支撐喉鏡，顯微鏡下暴露會厭膿腫，連接低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（切割功率及凝血功率分別為7檔、3檔），用腳踏控制等離子，在顯微鏡支撐喉鏡下用顯微喉鉗夾住膿腫邊緣，使用等離子刀輔助會厭膿腫切開排膿、徹底清除膿壁組織及增生肉芽組織，沖洗術(shù)腔，再用凝血功能徹底止血。消融時避免損傷會厭軟骨。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天、糖皮質(zhì)激素3～5天、西帕依固齦液漱口、用布地奈德行霧化吸入等治療，以控制和預(yù)防創(chuàng)面感染、減輕會厭水腫，術(shù)后進流食1周、半流食1周。術(shù)后前3天、術(shù)后1周、1月觀察手術(shù)創(chuàng)面，門診隨訪6～12月。

3 手術(shù)設(shè)備

德國LEIKA手術(shù)顯微鏡，德國STORZ支撐喉鏡，美國COBLATOR低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)。

結(jié)果

圖1 術(shù)前電子鼻咽鏡下會厭膿腫，可見白色膿點（黑箭頭所示）

圖2 術(shù)前喉部增強CT提示會厭膿腫形成（黑箭頭所示）

圖3 術(shù)后1周會厭創(chuàng)面（黑箭頭所示）

圖4 術(shù)后1月會厭創(chuàng)面（黑箭頭所示）

所有手術(shù)均一次性完成，手術(shù)時間約15～40min，術(shù)中出血約10～20ml，術(shù)后病理均為膿壁組織。術(shù)后患者的呼吸不暢及呼吸困難均消失，所有患者均避免氣管插管或氣管切開，部分患者短期內(nèi)伴隨咽痛、吞咽不適等癥狀，術(shù)后可見會厭創(chuàng)面腫脹明顯，3～5天手術(shù)創(chuàng)面白色偽膜形成，10天后偽膜基本退去，所有患者均無術(shù)腔出血、無創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，隨訪6～12月可見會厭創(chuàng)面愈合良好，無病變組織遺留，無會厭缺損或形態(tài)改變，無膿腫復(fù)發(fā)，治愈率100%。附一例會厭膿腫病例的圖片報告如下（圖1-4）。

討論

急性會厭膿腫是耳鼻咽喉科常見的危重急癥之一，主要誘因為會厭的急慢性炎癥、會厭異物，急性會厭炎使用激素沖擊治療時易出現(xiàn)會厭膿腫，尤其合并有糖尿病的患者容易形成膿腫。急性會厭炎主要發(fā)生于聲門上區(qū)，因會厭軟骨表面黏膜和杓會厭襞黏膜組織比較松弛，如果出現(xiàn)感染，會厭高度充血腫脹，極易發(fā)展為蜂窩織炎或膿腫。會厭的靜脈循環(huán)均通過會厭根部，故會厭根部出現(xiàn)炎癥感染時[1]，會厭出現(xiàn)劇烈水腫，且不易消退，極易出現(xiàn)嚴重后果，短時間出現(xiàn)喉阻塞、窒息、甚至死亡，應(yīng)引起高度重視[1]。本研究中的病例均為經(jīng)過使用抗生素、激素、霧化吸入等保守治療后，臨床癥狀緩解不理想，喉鏡檢查會厭腫脹明顯、有膿點出現(xiàn)，頸部增強CT或MRI證實明顯膿腫形成、排除會厭占位病變，如不及時切開膿腫引流存在突發(fā)窒息的可能。手術(shù)可明顯改善氣道梗阻，避免了氣管切開，沒有發(fā)生死亡的嚴重后果。

會厭膿腫傳統(tǒng)治療方法是較大的膿腫行穿刺抽膿或切開排膿術(shù)[1]，部分患者需先行氣管切開；較小的膿腫可隨著炎癥的控制，或自然破潰溢膿或可自行吸收，自然而愈[2]。切開排膿時，兒童一般不使用麻醉，成人則用1%地卡因行表面麻醉，操作時取仰臥垂頭位、肩下墊枕，用直接喉鏡將舌根壓向下頜頸前處暴露會厭膿腫，僅使用尖刀或喉異物鉗切開膿腫，損傷血管后容易術(shù)后出血[1]，術(shù)后病變易復(fù)發(fā)。而我們術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉，均在手術(shù)室行氣管插管，待術(shù)區(qū)及喉部組織腫脹減輕后再拔出氣管插管，可以有效地避免術(shù)后呼吸困難甚至窒息等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，同時能防止引流出的膿液進入下氣道而出現(xiàn)下呼吸道感染，而且病人痛苦小、配合佳。顯微鏡及支撐喉鏡下操作，能對病灶清楚暴露，充分切開膿腔、引流膿液，徹底切除病變組織。同時術(shù)中更加安全止血，術(shù)后出血的幾率明顯降低。麻醉插管前需要充分估計插管難度，會厭高度腫脹時聲門暴露困難，避免插管時膿腫破裂，膿液流入氣管內(nèi)導(dǎo)致誤吸[4]。

低溫等離子射頻消融是一種近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，普遍用于軟組織手術(shù)，集切割、止血、消融沖洗和吸引為一體，能方便、徹底切除病變組織，避免了術(shù)后的復(fù)發(fā)[5]；能顯著縮短手術(shù)時間、減少出血量，且未顯著增加術(shù)后疼痛和傷口恢復(fù)時間，術(shù)后療效滿意[6]?；驹硎鞘沟入x子刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成等離子薄層，該處的等離子獲得的動能可打斷細胞間的分子結(jié)合鍵，導(dǎo)致細胞蛋白質(zhì)變性壞死，同時使效應(yīng)區(qū)內(nèi)微小血管閉鎖、凝固，最終在40～70℃的低溫環(huán)境下達到高效、定時及精確切割消融、徹底止血的目的[7]。低溫等離子刀具有低溫操作和釋放的能量可迅速衰退等優(yōu)點，組織反應(yīng)輕、切除范圍可控、副損傷小、操作安全性高[8]，在高年資耳鼻咽喉科醫(yī)生的熟練操作下，能對病變組織精確切除，避免損傷喉咽部的正常結(jié)構(gòu)，預(yù)防術(shù)后嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究中使用低溫等離子消融系統(tǒng)，術(shù)中可同時切割組織、清理創(chuàng)面出血及徹底止血，有效解決了術(shù)中大出血、術(shù)野不清及術(shù)后拔管困難的難題[4]。及時切除會厭膿腫，避免患者出現(xiàn)呼吸困難而行氣管切開手術(shù)，同時也減少了上氣道梗阻意外的發(fā)生。

顯微鏡聯(lián)合支撐喉鏡下手術(shù)立體感強，視野清晰，細小的病變都能清楚顯示，手術(shù)精細度提高，深淺度易掌握[9]。術(shù)者可根據(jù)病變情況及時調(diào)整，明顯縮短手術(shù)時間[10]。本手術(shù)能徹底清除病變?nèi)庋拷M織，改變了傳統(tǒng)的僅使用尖刀或喉異物鉗切開膿腫的方法，能有效避免會厭膿腫的再次復(fù)發(fā)。術(shù)后患者會厭創(chuàng)面水腫輕、恢復(fù)快，咽痛及呼吸困難等癥狀及時緩解，患者的生活質(zhì)量明顯改善。顯微鏡下使用低溫等離子消融切除會厭膿腫，能很好控制切割深度，對會厭及舌根損傷小，術(shù)后周圍組織水腫輕，有利于術(shù)后及時拔除氣管插管，同時手術(shù)時間縮短，出血少。較傳統(tǒng)方法更安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：456-458.

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8 胡亞娟.低溫等離子消融法與傳統(tǒng)術(shù)式治療會厭囊腫的療效比較觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志, 2014,22（6）：435-436.

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10 張書嘉，段中寧，關(guān)瑞.顯微鏡下低溫等離子刀與高頻電刀切除會厭囊腫的臨床比較分析.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（6）：432-433.

（收稿:2016-06-27修回：2016-12-30）

Clinical analysis of 28 cases of abscess of epiglottis treated with temperature controlled radiofrequency ablation

BO Shaojun,TANG Ling,XU Xianfa,YANG Xiaoqi
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Civil Aviation General Hospital,Beijing, 100123,China

ObjectiveTo investigate the curative effect of abscess of epiglottis treated with temperature controlled radiofrequency ablation under self-retaining laryngoscope.Methods28 cases of patients with abscess of epiglottis treated with temperature controlled radiofrequency ablation were enrolled in this study from Jan,2009 to June,2016.They were followed up for 6~ 12 months so as to observe the curative effect and complications.ResultsAll patients had successful surgery with satisfactory postoperative symptoms.The epiglottis wound healed well,without recurrence of the abscess and serious complications.ConclusionTemperature controlled radiofrequency ablation guided by self-retaining laryngoscope had the advantages of safe,effective,less bleeding,fast recovery,and low recurrence rate,which indicated that it was worth clinical promotion.

temperature controlled radiofrequency ablation;self-retaining laryngoscope;abscess of epiglottis;curative effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.015

1 民航總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京，100123）

徐先發(fā)，主任醫(yī)師.Email：xuxiaufa@163.com