高齡房顫患者的抗凝治療研究

謝漢剛

【摘要】目的 探討高齡房顫患者的有效抗凝治療方法。方法 將高齡房顫患者96例隨機(jī)分為中等強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組，各48例，均給予兩組患者小劑量遞增法華法林進(jìn)行抗凝治療，隨訪1年，對比兩組患者用藥后INR（抗凝目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)時間、出血、栓塞發(fā)生率。結(jié)果 中等強(qiáng)度組患者的INR達(dá)標(biāo)時間較高等強(qiáng)度組早（P<0.05），高強(qiáng)度組出血發(fā)生率高于中等強(qiáng)度組，兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組栓塞發(fā)生率無顯著性差異。結(jié)論 小劑量遞增法華法林用于高齡房顫患者抗凝治療效果好，安全性高。

【關(guān)鍵詞】高齡；房顫患者；抗凝治療

【中圖分類號】R541.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.07..02

心房顫動，在老年人中發(fā)病率較高，缺血性腦卒中和血栓栓塞是房顫的主要并發(fā)癥。房顫導(dǎo)致的腦卒中亦隨年齡增加，從50～59歲的6.7%增加到80～89歲的36.2%[1]。此外，高齡腦卒中患者致死及致殘率高，隨著人口老齡化，房顫及房顫相關(guān)腦卒中已成為威脅老年人身體健康的普遍疾病，使用華法林治療心房顫動，是目前醫(yī)生及患者較為認(rèn)可的治療方法。而對于高齡房顫患者，因顧及出血風(fēng)險，選擇華法林抗凝治療較為謹(jǐn)慎，本研究探討小劑量遞增法華法林治療對高齡房顫患者抗凝作用的效果[2]。研究高齡房顫患者華法林抗凝治療的適宜方法，以期在預(yù)防高齡房顫患者血栓性疾病的同時盡量避免出血性疾病的發(fā)生，減少凝血功能檢測次數(shù)，以提高患者治療的安全性及依從性，進(jìn)一步探討高齡房顫的抗凝治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月經(jīng)我院確診的高齡房顫患者96例作為研究對象。將其隨機(jī)分為中等強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組，各48例。中等強(qiáng)度組男23例，女25例，年齡76～87歲，平均年齡（78.5±2.2）歲；等強(qiáng)度組男26例，女22例，年齡77～86歲，平均年齡（79.5±1.8）歲。對本次調(diào)查研究者均知情，兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

中等強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組患者均接受華法林抗凝治療：給予患者口服華法林片，初始劑量為1.25 mg/1天，服藥5天后，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR中等強(qiáng)度組設(shè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.8，高強(qiáng)度組設(shè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.3）和患者病情情況，調(diào)整法華林劑量，每次以0.625 mg為劑量單位

遞增。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

中等強(qiáng)度組共發(fā)生輕度出血2例，1例皮膚瘀斑，1例上消化道出血。高強(qiáng)度組發(fā)生出血5例，1例皮膚瘀斑，1例皮下血腫，2例上消化道出血，腦出血1例。中等強(qiáng)度組共發(fā)生血栓事件2例，其中腦栓塞1例、冠狀動脈栓塞1例。高強(qiáng)度組共發(fā)生血栓事件2例，其中腦栓塞2例。

中等強(qiáng)度組抗凝達(dá)標(biāo)時間（9.45±1.05）天，達(dá)標(biāo)華法林劑量（1.87±0.37）mg，高強(qiáng)度組抗凝達(dá)標(biāo)時間（15.15±6.14）天，達(dá)標(biāo)華法林劑量（2.25±0.62）mg，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高強(qiáng)度組出血發(fā)生率高于中等強(qiáng)度組，兩組出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組栓塞發(fā)生率比較無顯著性差異（P>0.05）。服藥第1個月中等強(qiáng)度組共檢測凝血功能（3.1±1.5）次，高強(qiáng)度組共檢測凝血功能（4.5±1.2）次，與傳統(tǒng)方法相比明顯減少，記錄患者病情發(fā)展情況。結(jié)果見表1。

3 討 論

心房顫動，是最常見的心律失常之一，也是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。雖然華法林在房顫藥物治療中效果較好，但是最令患者和醫(yī)生擔(dān)憂的是，高齡房顫患者服用華法林在抗凝的同時，也增加了出血的風(fēng)險。所以，研究高齡房順患者華法林抗凝治療適宜方法具有實際意義。研究發(fā)現(xiàn)心房顫動患者口服華法林發(fā)生血栓事件的抗凝強(qiáng)度，當(dāng)INR<1.5時，血栓栓塞事件的發(fā)生率增加到5倍以上。結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)INR>2.0時，抗凝效果增加幅度不大[3]。陳維廣等對低抗凝強(qiáng)度1.6～2.1和抗凝目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值兩組患者進(jìn)行了比較，兩組栓塞事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[4]。已知華法林的抗凝作用主要來自于血漿凝血酶原及凝血因子X的活性降低，而血漿凝血酶原及凝血因子X在體內(nèi)的半衰期分別為60～72 h和40 h，故華法林要在口服3～4天才開始起作用，因此選擇開始服藥或每次調(diào)整劑量后的第5天檢測INR。

在穩(wěn)定的華法林維持治療期間，患者的飲食習(xí)慣和其他藥物治療情況保持基本不變，1個月監(jiān)測1次INR同樣是安全的。開始華法林治療的第1個月，傳統(tǒng)服藥方法約需要監(jiān)測凝血功能1次INR。而采用本文小劑量遞增法華法林抗凝治療方法，開始治療的第1個月中等強(qiáng)度抗凝組檢測凝血功能（3.1±1.5）次，高強(qiáng)度抗凝組共檢測凝血功能（4.5±1.2）次，明顯減少了凝血功能監(jiān)測次數(shù)，提高了患者治療的依從性。通過觀察分析高齡房顫患者小劑量中低強(qiáng)度華法林治療的療效及安全性。發(fā)現(xiàn)小劑量遞增法華法林抗凝治療1年期間，中等強(qiáng)度抗凝組較高強(qiáng)度抗凝組達(dá)標(biāo)時間早，表明高齡老人采用小劑量遞增法華法林治療安全有效的。

目前，華法林是抗凝治療的常用藥物，但由于其治療范圍較小，且與其他藥物和食物相互作用大，劑量反應(yīng)的個體差異較大，需要頻繁血液監(jiān)測等問題，目前高齡老年患者選擇新型口服抗凝藥（NOAC）有更多的優(yōu)勢，使用有增多趨勢，包括凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，以及Ⅹa因子抑制劑，利伐沙班、阿哌沙班等。這兩類藥物都是針對單個有活性的凝血因子，抗凝作用不依賴于抗凝血酶，口服起效快，相對于華法林半衰期較短，顱內(nèi)出血發(fā)生率較低，具有良好的劑效關(guān)系，與食物和藥物之間很少相互作用，口服使用無需監(jiān)測常規(guī)凝血指標(biāo)，可以減少或者盡量避免因用藥不當(dāng)，而造成的藥物療效下降或者出血的不良事件發(fā)生，且劑量個體差異小，只需固定劑量服用等優(yōu)點[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 周自強(qiáng)，胡大一，陳 捷，張仁漢，李奎寶，趙秀麗.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，（07）：15-18.

[2] 李小鷹，丁文惠，華 琦，王玉堂，秦明照，樊 瑾.老年人心房顫動診治中國專家建議（2011）[J].中國實用內(nèi)科雜志，2012，（04）：260-270.

[3] 陳維廣，梁維基，李信健，等.華法林預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的臨床研究[J].中國心血管雜志，2008，13（1）：38-40.

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本文編輯：吳宏艷endprint