病灶彌漫的可逆性胼胝體壓部病變綜合征4例臨床分析

王德生， 蘇慶杰， 龍發(fā)青， 王 杰

病灶彌漫的可逆性胼胝體壓部病變綜合征4例臨床分析

王德生1， 蘇慶杰1， 龍發(fā)青1， 王 杰2

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是近年來(lái)提出的由各種病因引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征，其特征性影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部(SCC)的卵圓形、條形病灶，可伴有雙側(cè)腦白質(zhì)對(duì)稱(chēng)性彌漫性病變[1,2]，一段時(shí)間后可完全消失。本病臨床癥狀缺乏特異性，治療后大多預(yù)后良好，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。病因主要包括感染、代謝紊亂、高原性腦水腫、癲癇發(fā)作或服用抗癲癇藥物、抗精神分裂藥物及抗腫瘤藥物等。感染引起的RESLES常見(jiàn)于兒童和青壯年[3]，臨床上主要病變?yōu)槟X炎或腦病癥狀，大多癥狀較輕，常以病毒、細(xì)菌感染為主，近年也有支原體、立克次體和瘧原蟲(chóng)感染的報(bào)道[4,5]。已知的因感染發(fā)病病例，約半數(shù)無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染依據(jù)，腦脊液檢查正常。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該病報(bào)道較少，且多為病情較輕，病變局限于胼胝體?，F(xiàn)我們回顧性分析4例除胼胝體病變外伴有雙側(cè)腦白質(zhì)對(duì)稱(chēng)性彌漫性病變患者，均為感染誘因，結(jié)合文獻(xiàn)資料，分析其臨床特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1：男性，31歲，因咽痛3 d，惡心、嘔吐2 h于2012年5月12日入院?；颊?012年5月9日出現(xiàn)咽痛，無(wú)發(fā)熱，入院前2 h出現(xiàn)惡心、劇烈嘔吐。入院查體：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、躁動(dòng)，顱神經(jīng)(-)，肌力、肌張力腱反射正常，腦膜刺激征(+)，病理反射(-)。輔助檢查：頭部CT未見(jiàn)異常；肌酶：4050 U/L；肌紅蛋白：737 μg/L；余血液檢查未見(jiàn)異常；治療上給予抗感染、胃黏膜保護(hù)。2012年5月15日患者病情加重，呈淺昏迷狀態(tài)，行腦脊液檢查未見(jiàn)異常。2012年5月17日頭部MRI：雙側(cè)大腦半球廣泛性腦白質(zhì)異常信號(hào)；視頻腦電圖示雙側(cè)大腦半球廣泛異常放電；按急性脫髓鞘腦病于同日給予甲強(qiáng)龍500 mg治療，2012年5月19日神志轉(zhuǎn)清，對(duì)答偶有不切題。2012年5月22日甲強(qiáng)龍減量至250 mg，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失，患者要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予辦理出院。1 m后電話(huà)隨訪，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭部MRI未見(jiàn)異常。

病例2：男性，39歲，因發(fā)熱伴抽搐發(fā)作1 d于2014年8月3日入院。2014年8月2日出現(xiàn)發(fā)熱伴有頻繁癲癇大發(fā)作，頭部CT未見(jiàn)異常。入院查體：表情淡漠，問(wèn)話(huà)不答，顱神經(jīng)(-)，四肢肌力、肌張力正常，腦膜刺激征(-)，病理征(-)。輔助檢查：腦脊液檢查正常；肌酐512 μmol/L，尿素氮49.06 mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率8 ml/min；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶167 U/L；腦脊液正常；胸部CT示雙肺墜積性肺炎；視頻腦電圖：雙側(cè)大腦半球廣泛異常；入院后按病毒性腦炎、癥狀性癲癇、肝腎功能損傷處理；2014年8月5日頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描：雙側(cè)橋臂、雙側(cè)內(nèi)囊后肢、胼胝體、放射冠區(qū)對(duì)稱(chēng)性彌漫性增高信號(hào)，增強(qiáng)未見(jiàn)強(qiáng)化；同日給予加用地塞米松20 mg靜滴；2014年8月7日神志轉(zhuǎn)清，少語(yǔ)，余神經(jīng)科查體未見(jiàn)異常；2014年8月11日患者肝腎功能有所好轉(zhuǎn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，地塞米松減量至5 mg，因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，出院后未繼續(xù)治療，3 m后當(dāng)?shù)亻T(mén)診復(fù)診，肝腎功能正常，頭部MRI病灶消失。

病例3，男性，29歲，因惡心、嘔吐、腹瀉2 d，意識(shí)不清2 h于2015年7月6日入院。患者2015年7月4日出現(xiàn)腹瀉癥狀，每次量少，呈粘液樣，無(wú)發(fā)熱，在我院門(mén)診補(bǔ)液治療，期間出現(xiàn)行為異常、反應(yīng)遲鈍、少語(yǔ)，入院前2 h出現(xiàn)呼之不應(yīng)。入院后查體：淺昏迷狀態(tài)，粗測(cè)左側(cè)肢體肌力差，雙側(cè)Babinski征(-)，腦膜刺激征(-)。輔助檢查：肌酐154 μmol，APTT 43.2 s，余血液結(jié)果正常；頭部CT平掃未見(jiàn)異常；頭部MRI示：胼胝體、雙側(cè)橋臂、雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)彌漫性對(duì)稱(chēng)性異常信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)(見(jiàn)圖1)；視頻腦電圖：雙側(cè)大腦半球彌漫性慢波；腦脊液檢查正常；入院后患者病情加重，出現(xiàn)凝血功能障礙、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍，頻繁出現(xiàn)抽搐；2015年7月7日因病情危重轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療，同時(shí)在抗癲癇、肝腎功能保護(hù)及抗感染基礎(chǔ)上按脫髓鞘腦病給予甲強(qiáng)龍1 g沖擊治療，患者于重癥醫(yī)學(xué)科治療1 w后神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，查體對(duì)答切題，稍有反應(yīng)遲鈍，四肢乏力，繼續(xù)激素治療減量至40 mg后停藥，5 d后臨床癥狀消失，2015年7月29日復(fù)查頭部MRI，病灶完全消失。

病例4，男性，62歲，因左側(cè)肢體無(wú)力6 h、抽搐發(fā)作30 min于2015年7月26日入院。其為病例3父親，一直照顧其患病兒子，起病前3 d有上呼吸道感染癥狀，發(fā)病后出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力4級(jí)，繼之出現(xiàn)兩次抽搐發(fā)作，頭部CT未見(jiàn)異常，按急性腦梗死、癥狀性癲癇處理，2015年7月28日頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描示：胼胝體雙側(cè)皮質(zhì)下對(duì)稱(chēng)性多發(fā)異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化(見(jiàn)圖2)，腦脊液檢查正常，考慮與其兒子可能患相同疾病，并請(qǐng)感染科會(huì)診，排除傳染性疾病可能，按經(jīng)驗(yàn)給予抗病毒及甲強(qiáng)龍1 g治療；1 w后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失，2015年8月8日復(fù)查頭部MRI，異常信號(hào)基本消失。

圖1 治療前后對(duì)比，治療前可見(jiàn)DWI腦白質(zhì)廣泛對(duì)稱(chēng)性異常信號(hào)

圖2 治療前后對(duì)比，因MR檢查較及時(shí)，可見(jiàn)病灶尚未完全顯示，但以胼胝體為主

2 討 論

SCC可逆性病變于1999年由Kim等[6]首次報(bào)道。隨著頭部MRI廣泛使用，近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)的存在于胼胝體壓部的可逆性病變病例逐漸增多。2004年，Tada等[7]提出了伴SCC可逆性病變的輕度腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion,MERS)這一概念，但MERS僅能解釋兒童發(fā)生的SCC可逆性病變，對(duì)成人并不完全適用。2011年，Garcia- Monco 等[8]詳細(xì)描述了這一臨床影像綜合征，提出了RESLES這一新術(shù)語(yǔ)。RESLES的病因復(fù)雜，主要與感染、代謝紊亂(嚴(yán)重低血糖及高鈉血癥)、高原性腦水腫、癲癇發(fā)作或服用抗癲癇藥物、抗精神分裂藥物及抗腫瘤藥物等有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為，興奮性神經(jīng)毒性細(xì)胞水腫是本病發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制。興奮性氨基酸谷氨酸和非N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體結(jié)合介導(dǎo)鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫。這種發(fā)生在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘的可逆性水腫，隨著致病因素消除好轉(zhuǎn)，影像學(xué)改變消失，影像學(xué)上病灶A(yù)DC值降低，也支持細(xì)胞毒性水腫。RESLES的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要與其多種病因有關(guān)，感染起病者常呈腦炎或腦病表現(xiàn)，最常見(jiàn)癥狀包括頭痛、發(fā)熱、意識(shí)改變和癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)功能缺失及視覺(jué)相關(guān)癥狀報(bào)道也較多[8]。頭部MRI是診斷該病的首選檢查，特征性表現(xiàn)為SCC(常位于中心區(qū))橢圓形或條狀病變，如出現(xiàn)整個(gè)胼胝體壓部受累的條狀病變，稱(chēng)為回旋鏢征(Boomerang sign)[5]。T1WI上病灶呈等或低信號(hào)，T2WI/FLAIR和DWI上均為高信號(hào)，但以DWI高信號(hào)較為明顯，ADC值降低，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化。病變不單局限于SCC，也可出現(xiàn)在膝部、體部，甚至累及皮質(zhì)下白質(zhì)、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)，且病灶皆為可逆性。Garcia- Monco等[8]于2011年提出了RESLES的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；(2)頭部MRI可見(jiàn)SCC病變,且在隨訪過(guò)程中可完全消失或者顯著改善；(3)伴或不伴胼胝體以外的病變。他們認(rèn)為只要主要病變位于SCC就需考慮到本病可能，但需要注意與累及SCC的急性彌漫性腦病及常見(jiàn)的脫髓鞘疾病或腫瘤性疾病相鑒別?；谝陨系脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，我們排除了相關(guān)需鑒別疾病后，將4例患者診斷為RESLES。

目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的RESLES大多癥狀較輕，多數(shù)病變位于胼胝體內(nèi)，一般治療就可痊愈，國(guó)內(nèi)2010年以來(lái)僅報(bào)道30余例，無(wú)嚴(yán)重病例，可能與對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足造成漏診及誤診有關(guān)。我們收集的4例病例，病灶彌漫，位于胼胝體及胼胝體外廣泛腦白質(zhì)區(qū)域，臨床癥狀較重，3例臨床表現(xiàn)為病毒性腦炎癥狀，如發(fā)熱、意識(shí)障礙、癲癇大發(fā)作、肢體癱瘓等，1例呈急性腦梗死表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯的一側(cè)肢體癱瘓，腦脊液檢查均未見(jiàn)異常，頭部MR未見(jiàn)大腦皮質(zhì)損害。目前已知的腦炎樣發(fā)病病例，約半數(shù)以上未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)。病例2、例3出現(xiàn)急性多器官功能障礙，考慮致病因素較強(qiáng)，除引起大腦白質(zhì)損傷外，介導(dǎo)多器官免疫損傷，但在給予大劑量激素治療后，伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而好轉(zhuǎn)，推測(cè)受益于激素減輕神經(jīng)髓鞘的細(xì)胞毒性水腫、抑制免疫反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)下的保護(hù)作用。4例患者病灶均較彌漫，考慮致病性較強(qiáng)的感染源導(dǎo)致過(guò)強(qiáng)的免疫損傷與癲癇抽搐時(shí)的神經(jīng)元過(guò)度放電共同作用，導(dǎo)致大量興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，形成范圍更廣泛的細(xì)胞毒性水腫。病例3、例4為父子關(guān)系，病例4為照顧病例3時(shí)發(fā)病，有密切接觸，但2人發(fā)病間隔超過(guò)20 d，分別為消化道和呼吸道癥狀起病，推測(cè)為同一病原體感染可能性不大，考慮可能存在一定的遺傳易感性，但目前國(guó)內(nèi)外尚未有相關(guān)報(bào)道，因條件受限沒(méi)有檢測(cè)出相關(guān)病原體及完成基因?qū)W檢測(cè)。最近的研究表明，胼胝體外病變的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良，而胼胝體其他部位是否出現(xiàn)病灶與預(yù)后并無(wú)明顯聯(lián)系[9]，這與4例病例病灶范圍廣泛、病情較重的情況相吻合。我們認(rèn)為，雖然大多數(shù)RESLES癥狀較輕，病灶局限于胼胝體，但一旦累及胼胝體外廣泛腦白質(zhì)區(qū)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀更明顯，易出現(xiàn)多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，使病情表現(xiàn)更加復(fù)雜，預(yù)后可能較差，這種情況下，在考慮存在該病可能后，在針對(duì)病因治療的基礎(chǔ)上及早給予足量糖皮質(zhì)激素治療可逆轉(zhuǎn)病情，改善預(yù)后。

[1]Takanashi J.Two newly proposed infectious encephalitis/encephalopathy syndromes[J].Brain and Development,2009,31(7):521-528.

[2]Takanashi J,Imamura A,Hayakawa F,et al.Differences in the time course of splenial and white matter lesions in clinically mild encephalitis/encephalop-athy with a reversible splenial lesion(MERS)[J].J Neurological Sci,2010,292(1):24-27.

[3]趙立榮,吳 曄,郭芒芒,等.伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病兒童病例一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華兒科雜志,2014,52(3):218-222.

[4]張 鵬,牛 蕾,劉 松,等.伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病11例臨床及影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):318-323.

[5]Mathew T,Badachi S,Sarma GR,et al.“Boomerang sign”in rickettsial encephalitis[J].Neurol India,2014,62(3):336-338.

[6]Kim SS,Chang KH,Kim ST,et al.Focal lesion in the splenium of the corpus callosum in epileptic patients:antiepileptic drug toxicity[J].AJNR Am J Neuroradiol,1999,20(1):125-129.

[7]Tada H,Takanashi J,Barkovich AJ,et al.Clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion[J].Neurology,2004,63(10):1854-1858.

[8]Garcia-Monco JC,Cortina IE,Ferreira E,et al.Reversible splenial lesion syndrome (RESLES):what’s in a name[J].J Neuroimaging,2011,21(2):1-14.

[9]Zhang S,Ma Y,Feng J.Clinicoradiological spectrum of reversible splenial lesion syndrome (RESLES) in adults:a retrospective study of a rare entity[J].Medicine,2015,94：6.

2017-06-09；

2017-07-30

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 ?？?570311；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570102)

蘇慶杰，E-mail：qingjiesu@163.com

1003-2754(2017)08-0734-02

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