嬰幼兒反復(fù)嚴(yán)重感染或是慢性肉芽腫病

羅勤

小斌出生時(shí)按照新生兒常規(guī)流程接種了預(yù)防兒童結(jié)核病的卡介苗，結(jié)果罕見地患上了卡介苗病，接種處的皮膚出現(xiàn)腫脹，腋下的淋巴結(jié)腫大，肺部發(fā)生BCG（卡介苗）感染。1歲起，他又反復(fù)出現(xiàn)支氣管肺炎、淋巴結(jié)病變、皮膚癤腫、肛周反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、發(fā)炎，甚至化膿腫大。醫(yī)生診斷確診為原發(fā)性免疫缺陷病（一種-X連鎖慢性肉芽腫?。?，經(jīng)過基因診斷證實(shí)小斌有CYBB基因突變，其母親是該突變攜帶者；數(shù)年前其哥哥也因出生后反復(fù)肺炎，8個(gè)月不治夭折。

慢性肉芽腫病是一種遺傳病

慢性肉芽腫病是一種遺傳病，80%的患者為X-連鎖隱性遺傳，20%的患者為常染色體隱性遺傳。X-連鎖隱性遺傳就是患兒母親攜帶了一個(gè)慢性肉芽腫病突變基因CYBB，如果生男孩，兒子有一半概率患慢性肉芽腫??；如果生女孩，女兒有一半概率成為像媽媽一樣的CYBB攜帶者。（如圖）而常染色體隱性遺傳，就是患兒父母親各攜帶了一個(gè)慢性肉芽腫病突變基因CYBA、NCF1或NCF2，所生育的孩子1/4的概率會(huì)患病?？赡苁悄泻⒒疾?，也可能是女孩患病。還有一些患兒的父母沒有攜帶突變基因，家族中也沒有類似患者，可能是患兒自身基因發(fā)生了突變所致。

認(rèn)識(shí)慢性肉芽腫病

在正常的免疫細(xì)胞中（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、單核細(xì)胞），存在一種消化病原菌的酶———NADPH氧化酶（還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶），其通過釋放過氧化氫，殺滅過氧化氫酶陽性菌（如曲霉菌、葡萄糖球菌、沙門菌等）。慢性肉芽腫病患兒體內(nèi)這種酶的活性顯著降低，甚至缺乏，不能產(chǎn)生足量的過氧化氫，導(dǎo)致免疫細(xì)胞依賴氧殺菌功能降低。當(dāng)免疫細(xì)胞吞噬微生物后，不能有效地殺滅微生物，導(dǎo)致患者對(duì)細(xì)菌、真菌易感性增高，發(fā)生反復(fù)慢性感染。

什么原因?qū)е翹ADPH氧化酶活性降低呢？研究證明，NADPH氧化酶由4個(gè)亞基組成，分別是p91phox、p22phox、p67phox和p47phox。當(dāng)其發(fā)生基因突變（突變后基因命名為CYBB，CYBA，NCF2和NCF1），可分別使NAPDH氧化酶的4個(gè)亞基產(chǎn)生免疫缺陷。而任何一個(gè)亞基缺陷，都可造成NADPH氧化酶活性降低，降低或喪失了殺滅和消化病原菌的能力，出現(xiàn)慢性肉芽腫病的臨床表現(xiàn)?；純喝绻荂YBB基因突變，變異點(diǎn)位于X染色體，遺傳學(xué)上稱之為X-連鎖隱性遺傳；如果是CYBA、NCF2和NCF1基因突變，變異點(diǎn)位于常染色體，遺傳學(xué)上稱之為常染色體隱性遺傳。

患兒常發(fā)生嚴(yán)重感染

大多數(shù)患兒在出后半年內(nèi)至少會(huì)發(fā)生一次不常見或嚴(yán)重的感染，80%以上的患者在出生后第二年普遍出現(xiàn)嚴(yán)重感染。最常見的引起感染的病原體有金黃色葡萄球菌、沙門菌、大腸桿菌、假單胞菌、克雷伯桿菌、黏質(zhì)沙雷菌和曲霉菌。此外，還有分歧桿菌、放線菌等不常見病原菌。感染部位以皮膚、肺部、肛周、泌尿生殖系統(tǒng)常見。主要表現(xiàn)為皮膚反復(fù)化膿，蜂窩組織炎、膿皰病經(jīng)久不愈；反復(fù)發(fā)生肺炎、肺門淋巴結(jié)病、膿胸、肺膿腫等，即使長(zhǎng)期使用抗生素，病情也無法好轉(zhuǎn)；發(fā)生潰瘍性口腔炎、齒齦炎、腸炎、腹瀉、肛周膿腫等。

慢性肉芽腫病的防治

一旦發(fā)生感染，根據(jù)患兒的病原學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，積極選用有效的抗生素控制感染。以雙氯西林（雙氯青霉素）、頭孢三代和利福平較為有效。近來發(fā)現(xiàn)磺胺異惡唑能促進(jìn)患兒吞噬細(xì)胞的殺菌能力，白細(xì)胞介素-α也可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞殺菌力。

注射干擾素可明顯降低感染發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。最新研究發(fā)現(xiàn)，吡格列酮可以用來治療感染難以控制的慢性肉芽腫病患兒。唯一治本的方法為免疫重建，具體方法包括造血干細(xì)胞移植和基因治療兩種手段。

預(yù)防慢性肉芽腫病，要避免近親結(jié)婚。有家族史的孕婦可早期給予干預(yù)。若已確定孕婦的基因變異點(diǎn)，則于懷孕10～12周時(shí)進(jìn)行絨毛膜取樣或懷孕14～18周進(jìn)行羊膜穿刺，以獲取胎兒細(xì)胞進(jìn)行基因檢測(cè)。若無法進(jìn)行基因檢測(cè)，可考慮采取胎兒的血液細(xì)胞以NBT檢驗(yàn)作為產(chǎn)前診斷的方式。