心梗后 這些藥不能停

張海澄

發(fā)生心梗后，做個支架或搭橋手術就一勞永逸、萬事大吉了？千萬別這么想。急性心梗后，有些藥物是終身不能停的，一旦擅自停藥可能釀成大禍。

徐先生是四川成都人，今年61歲，喜歡吸煙、打麻將。兩個多月前，徐先生發(fā)生前壁心肌梗死，醫(yī)生為他做了支架手術。出院后徐先生接受教訓，把煙戒了，并乖乖按照醫(yī)囑規(guī)律服用5種藥物?？墒菦]過多長時間，徐先生感覺良好，就把所有的藥物停掉，回到麻將室繼續(xù)吸煙、打麻將?？墒牵瘎≡俅紊涎?，徐先生再次發(fā)生了心梗！這是他停藥后的第6天，距離上次心梗還不到3個月。經過醫(yī)生積極搶救，徐先生幸運地與死神擦肩而過，然而再次心梗還是對他的心室功能造成了影響。

很多人像徐先生這樣，一經放置支架成功或冠脈搭橋康復出院，就徹底放松了，認為血管疏通，病根已除。于是除了生活方式略有改善外，不再按時隨訪，甚至自行減量或停藥，最終釀成大禍。因此，在這里提醒急性心肌梗死后的患者，尤其是做了支架和搭橋的患者，在之后的生活中決不能掉以輕“心”，一定要遵醫(yī)囑服藥和復查。

心梗后藥物治療的目的主要有三個：一是減少或延緩冠狀動脈的再狹窄；二是減少癥狀，改善生活質量；三是減少再發(fā)心肌梗死、腦卒中等重大心腦血管事件。

即便是已經做了支架或搭橋手術，這些治療措施也僅僅屬于“對癥”治療的范疇，并沒有從根本上改變冠狀動脈粥樣硬化的進程，只是通過支架擴張冠脈增加狹窄動脈管腔的內徑，或增加缺血心肌的血供，而支架手術本身也會對局部冠狀動脈內膜造成損傷，容易導致局部冠脈產生再狹窄。因此，應用藥物保持支架或橋血管暢通非常關鍵。

此外，心臟的冠狀動脈有多條分支，支架或搭橋只是選擇性地解決了一條或某幾條動脈分支的問題，即使植入支架的動脈血管或搭橋的血管不再發(fā)生狹窄，也不能保證未植入支架或搭橋的血管今后不發(fā)生粥樣硬化狹窄，甚至血管內的粥樣硬化斑塊破裂阻塞血管形成急性心肌梗死。因此，心梗之后切記，藥不能停！

抗血小板凝聚藥物——重中之重

心肌梗死患者，不論是否做了支架還是搭橋，抗血小板凝聚藥物治療都是重中之重，是防止進一步發(fā)生急、慢性血栓堵塞冠狀動脈的重要保障。除非有醫(yī)囑，否則終身不能停藥。臨床常用的藥物有阿司匹林、氯比格雷、普拉格雷、替格瑞洛等幾種口服藥物。

阿司匹林屬老藥新用，應用的不再是大劑量、抗風濕、退熱，而是小劑量（常用100mg左右）腸溶阿司匹林，只要沒有消化道潰瘍、急性出血性疾病等禁忌證，應作為急性心肌梗死后的首選藥物。藥物涂層支架或搭橋術后更是要在1年～2年內同時應用兩種抗血小板凝聚藥物。研究表明，抗血小板凝聚藥物治療使嚴重血管事件減少1/4，其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性卒中減少1/4，心血管死亡減少1/6。阿司匹林長期使用最佳劑量為每天75mg～150mg。美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會指南推薦，除非有禁忌證，動脈粥樣硬化患者應終身服用阿司匹林，每天75mg～162mg（？？？）。

小貼士：這些藥物可減少再狹窄率，預防心腦血管病事件，但服用這些藥物需定期到醫(yī)院復查血常規(guī)，并觀察皮膚黏膜有無出血點等情況。另外，這些藥物（尤其阿司匹林）多有胃腸道刺激癥狀，如患者在服藥期間出現(xiàn)黑便（警惕消化道出血）、便血（警惕痔瘡）、視物模糊（警惕眼底出血）、頭暈（警惕出血性腦卒中）等，應及時就醫(yī)，并在醫(yī)生指導下用藥。

他汀類藥物——必備良藥

急性心肌梗死患者，不論是否做了支架或搭橋，除非有禁忌證，或另有醫(yī)囑，否則終身不能停用他汀。近20年的大量流行病學研究及循證醫(yī)學證據(jù)顯示，他汀類藥物可顯著改善不同膽固醇水平和心血管病危險人群的冠心病發(fā)病率、死亡率、血運重建率、卒中發(fā)生率和總死亡率。

首先，他汀類藥物可以降低血膽固醇水平，尤其是降低最壞的、容易沉積在動脈壁的低密度脂蛋白膽固醇，而高膽固醇血癥是引起動脈粥樣硬化的重要病因。其次，他汀類藥物還能穩(wěn)定已有的動脈粥樣硬化斑塊，減少斑塊破裂的概率，從而降低心腦血管病事件，并能減少房顫和猝死。因此，血脂已經正常的冠心病患者仍需長期服用該類藥物，但應在醫(yī)生指導下調整劑量。

小貼士：這些藥物具有肝毒性和肌肉毒性，并與劑量呈正相關，而我國肝炎病毒攜帶者遠高于西方，因此在使用他汀類藥物時應充分掌握適應證，并密切觀察肝功能變化，膽汁淤積和活動性肝病患者不應使用他汀類藥物。此外，他汀類藥物還可引起肌病、橫紋肌溶解，常見癥狀是非特異性肌肉或關節(jié)痛。老年（尤其80歲以上）、女性、體型瘦小、虛弱、合并慢性腎功能不全（尤其糖尿病腎病）及圍手術期患者發(fā)生肌病的危險較高，應慎用他汀類藥物并嚴格掌握適應證。因此，服用這些藥物需定期到醫(yī)院復查肝功能、肌酶等，并觀察有無肝區(qū)痛（警惕肝損害）、肌肉痛（警惕橫紋肌溶解）等不適。若有問題，應及時就醫(yī)，并在醫(yī)生指導下用藥。

β受體阻滯劑——中流砥柱

大量的臨床研究表明，長期服用β受體阻滯劑對冠心病，尤其是急性心肌梗死患者是有益的。β受體阻滯劑通過降低心率、減弱心肌收縮、降低血壓等作用，一方面使心肌對血供的需求減少，一方面減輕心臟的負荷，是治療勞力性心絞痛和心肌梗死的最重要藥物之一，但對變異型心絞痛則屬禁忌，需在醫(yī)生指導下應用。另一方面，應用β受體阻滯劑可使冠心病、心肌梗死患者的心源性猝死減少約20%。

急性心肌梗死后，不論是否做了支架或搭橋，除非有禁忌證，均應長期服用β受體阻滯劑，以下情況尤其要重視：

（1）心肌梗死后慢性心衰。

（2）心肌梗死后仍有心肌缺血，如心絞痛、運動負荷試驗異常，供應存活心肌的冠狀動脈仍有狹窄。

（3）合并心律失常的患者。

（4）高血壓患者。

小貼士：這些藥物可引起心動過緩、心臟阻滯，誘發(fā)或加重心衰，誘發(fā)或加重哮喘，也可引起夜間胸痛，因此，服用這些藥物也需定期到醫(yī)院復查心電圖，并觀察有無乏力、氣短、喘息等。如患者在服藥期間出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸（警惕心動過緩、心臟阻滯，必要時進行動態(tài)心電圖檢查）、活動后憋氣（警惕心衰，必要時進行超聲心動圖檢查）、喘息（警惕哮喘，必要時進行支氣管激發(fā)試驗）等，應及時就醫(yī)，并在醫(yī)生指導下用藥。

其他藥物——謹遵醫(yī)囑

高血壓及糖尿病患者應長期使用降壓藥物和降糖藥物，把血壓和血糖控制在正常范圍內，降壓藥物中首選鈣拮抗劑（XX地平）、ACEI（XX普利）、ARB（XX沙坦），鈣拮抗劑除降壓外還可擴張冠狀動脈、防止冠脈痙攣，后兩者除降壓外還能改善心肌重構，有助于心功能康復。

如果冠狀動脈狹窄未全部解除，服用硝酸酯類藥物也是有益的，可以擴張冠狀動脈，增加心肌血供，其劑量及療程應根據(jù)病人術后是否有心絞痛及缺血表現(xiàn)而定，一般術后使用單硝酸異山梨醇20mg～60mg，每天一次至兩次，有助于控制冠心病癥狀，也有助于防止冠脈痙攣。

小貼士：支架或搭橋術后病人應謹記，術后必須堅持長期服藥，一旦出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或上述各種不適，必須及時到醫(yī)院檢查。