子宮破裂4例臨床分析

焦穎++++++付玉靜++++++徐采炎

[摘要] 本文分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院近5年收治的子宮破裂病例4例，其中子宮完全破裂3例，1例為不全破裂，最小周數(shù)為25周，最大周數(shù)為40+6周。臨床表現(xiàn)均較典型，以突然的劇烈腹痛、休克、腹部有壓痛、胎心音消失為主，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕破裂1例，子宮肌瘤剔除術(shù)后2例，原因不明1例（有人工流產(chǎn)病史）。均進(jìn)行急診剖腹探查術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后行一系列對癥治療，7 d好轉(zhuǎn)出院。無孕婦死亡病例，胎兒死亡3例。通過對照國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，對子宮破裂的發(fā)病原因、臨床特征及診治要點進(jìn)行總結(jié)可見瘢痕子宮、宮腔操作損傷是子宮破裂的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 子宮破裂；瘢痕子宮；腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)；孕婦

[中圖分類號] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0163-04

[Abstract] The article analyzes 4 cases diagnosed as uterine rupture in recent 5 years at Beijing Tongren Hospital， CMU， including 3 cases of compelete uterine rupture and 1 case of incompelete uterine rupture. Gstational weeks ranging from 25 weeks to 40+6 weeks. 4 cases with the typical syndrome of sudden severe abdominal pain， shock， abdominal tenderness and fetal heart sounds disappeared. Cesarean scar rupture was found in 1 case， myomectomy were found in 2 cases ， unknown cause was found in 1 case （history of artificial abortion）.The 4 cases underwent emergency exploratory laparotomy and uterine repair， after a series of symptomatic treatment， improved and discharged within 7 days. No case of maternal death and 3 cases of fetal death. Through comparative study of domestic and foreign literatures， on etiology， clinical characteristics， main points of diagnosis and treatment of uterine rupture it can be seen that uteru scar， uterine injuried operations are high risk factors of uterine rupture.

[Key words] Uterine rupture； Uteru scar； Laparoscopic myomectomy； Pregnancy

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，如診斷不及時，延誤治療，極其容易導(dǎo)致胎兒和孕婦死亡。本文通過分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近5年收治的子宮破裂病例4例，并對照國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，探討子宮破裂的發(fā)病原因、臨床特征及診治要點，以期為孕婦子宮破裂診治提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

例1，患者，女，32歲，G1P0，主因“孕34+2周，腹痛4 h，加劇1h”，于2016年7月16日13∶12收入院?；颊咄庠憾ㄆ诋a(chǎn)檢，自述孕期經(jīng)過順利，無合并癥，今孕34+2周，4 h前無明顯誘因感下腹不規(guī)律疼痛，1 h前感疼痛加劇，延及上腹及背部，不能平臥，漸感頭暈心悸，無見紅，無陰道流水，遂來我院。查體：體溫35.8℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓85/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神淡漠，可對答，雙肺呼吸音清，心率98次/min，節(jié)律規(guī)整，腹隆，腹部肌緊張（+），腹部壓痛（+），反跳痛（+）。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓及胎位觸診不清，多譜勒胎心聽診儀未胎心未聞及。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）22.96×109/L，血紅蛋白（Hb）99 g/L。既往史：患者2012年于外院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，具體肌瘤情況不詳，患者自述不清楚。初步診斷“妊娠34+2周，子宮破裂，瘢痕子宮，失血性休克，胎死宮內(nèi)”，急診收入院，立即開通兩個靜脈通路，予晶體液快速靜脈滴注，備血，急查相關(guān)化驗檢查，直接入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)中見：盆腹腔內(nèi)大量積血及凝血塊4500 mL，胎兒及胎盤已經(jīng)從子宮脫出至腹腔，子宮宮底部見10 cm破裂口，雙側(cè)卵巢及輸卵管未見異常。新生兒已經(jīng)死亡。大刮匙搔刮宮腔，刮出蛻膜組織，無胎盤、胎膜組織。逐層縫合子宮破裂口及手術(shù)切口，嚴(yán)密止血。搶救過程輸懸浮紅細(xì)胞8 U，血漿400 mL，纖維蛋白原1 g，人血白蛋白60 g。術(shù)后血壓110/70 mmHg，心率82次/min。術(shù)后予輸血，縮宮素，補(bǔ)液，抗感染等對癥治療，術(shù)后4 d出院。

例2，患者，32歲，孕25周，G4P0，主因“性交后突發(fā)下腹痛0.5 h”，于2011年10月21日急診就診，自述孕期出血2次，外院定期產(chǎn)檢，自述孕期經(jīng)過順利，無合并癥，孕25周，同房后突發(fā)下腹部疼痛0.5 h，后變?yōu)槿雇?，伴惡心嘔吐，煩躁，不能平臥，120救護(hù)車護(hù)送入我院。查體：體溫35.8℃，脈搏140次/min，呼吸20次/min，血壓85/50 mmHg，煩躁不安，神志尚清，貧血貌，可對答，雙肺呼吸音清，心率140次/min，節(jié)律規(guī)整，腹隆，腹部肌緊張（+），腹部廣泛壓痛（+），反跳痛（+）。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓觸診不清，可捫及胎兒胎體，多普勒胎心探測儀無法探及胎心?；颊弑粍芋w位，不能配合查體。輔助檢查：WBC 21.6×109/L，Hb 87 g/L，血細(xì)胞比容（HCT）0.25。床旁B超示：胎死宮內(nèi)，母體腹腔大量積液。既往史：患者2007年外院行腹腔鏡下肌瘤剔除病史，具體手術(shù)情況不詳。妊娠3次，藥物流產(chǎn)2次。初步診斷“腹痛原因待查：胎盤早剝，子宮破裂？失血性休克？胎死宮內(nèi)”，急診收入院，立即開通靜脈通路，備血，急查相關(guān)化驗檢查；直入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，患者入手術(shù)室。血壓70/30 mmHg，心率130次/min。全麻下行剖腹探查術(shù)，探查：逐層切開至腹膜可見腹膜藍(lán)染，剪開腹膜大量血自腹膜涌出，羊膜囊及胎盤游離于腹腔內(nèi)。子宮如孕4月大小，自右側(cè)宮底以此為中心向前后子宮壁及左側(cè)宮角破裂形成13 cm×15 cm破裂口，肌壁厚約3 cm。吸出盆腹腔內(nèi)積血及凝血塊，羊膜囊內(nèi)為死胎，女嬰，長約30 cm，無呼吸，四肢癱軟，心率為零，無反射，即予心肺復(fù)蘇等搶救無效。胎盤送病理，盆腹腔內(nèi)吸出積血及凝血塊共約4500 mL，術(shù)中自體回輸血液300 mL，輸懸浮紅細(xì)胞14 U，血漿900 mL，人纖維蛋白原2 g。術(shù)畢尿袋尿量100 mL，尿液清亮。術(shù)后血壓100/50 mmHg，心率115次/ min。術(shù)后返ICU病房。術(shù)后予糾正貧血，補(bǔ)充凝血因子，止血DIC，縮宮素，補(bǔ)充血容量，抗感染等對癥治療，術(shù)后7 d出院。endprint

例3，患者，35歲，孕34+5周，G4P1，主因“孕34+5周，腹痛伴胸悶2 h”，于2016年8月21日收入院?；颊咄庠憾ㄆ诋a(chǎn)檢，自述孕期經(jīng)過順利，無合并癥，今孕34+5周，2 h前自覺口渴，進(jìn)食1個蘋果、1杯冰水后口渴無緩解，15 min后出現(xiàn)逐漸加重的持續(xù)性腹脹痛，以下腹部及劍突下脹痛為主，不能平臥，隨后出現(xiàn)胸悶、憋氣、心悸不適，無發(fā)熱、腹瀉，無陰道流血流液，遂來我院急診就診。查體：體溫36.0℃，脈搏130次/min，呼吸24次/min，血壓75/39 mmHg，神清，貧血貌，可對答，雙肺呼吸音清，腹隆，腹部肌稍緊張，上腹及下腹壓痛。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓及胎位清，腹肌緊張，上腹及下腹壓痛，宮高33 cm，腹圍100 cm，胎兒呈LOA位，多普勒胎心探測儀無法探及胎心，胎先露浮，雙下肢無水腫。消毒陰道檢查（PV）：宮頸軟，居后，消50%，未開，胎先露頭S-4 cm，Bishop評分3分，胎膜未破。坐骨結(jié)節(jié)間徑（TO）：8.5 cm。B超：宮內(nèi)晚孕、頭位、胎心率消失。腹腔大量積液，腹腔內(nèi)臨近子宮右側(cè)壁偏強(qiáng)回聲，肝膽脾雙腎未見異常。WBC：19.94×109/L，Hb：81 g/L，HCT：23.2%。患者2015年春天人流術(shù)后劇烈腹脹痛1 d，不排除當(dāng)時有子宮穿孔可能，考慮“孕4產(chǎn)1宮內(nèi)孕34+5周，胎死宮內(nèi)，失血性休克，失血性貧血，腹腔內(nèi)出血：子宮破裂？”?；颊卟∏槲Ｖ?，立即開通靜脈通路，備血，急查相關(guān)術(shù)前化驗檢查，直入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。探查：盆腹腔內(nèi)大量積血，子宮增大如孕周，前壁宮底部未見破裂口，先于子宮下段取橫切口，羊水淡紅色，娩出一女死嬰，斷臍交臺下。手取胎盤，見胎盤、胎膜完整，胎盤22 cm×20 cm×2 cm，臍帶41 cm，均未見明顯異常，送病理。連續(xù)+間斷縫合子宮肌壁，連續(xù)縫合反折腹膜。探查子宮后壁不規(guī)則形破裂口，8 cm×5 cm，達(dá)黏膜層，未與子宮腔相通，破裂口周圍肌層薄弱。術(shù)中盆腹腔內(nèi)共吸出及取出積血及凝血塊約4000 mL。搶救中輸懸浮紅細(xì)胞8 U，血漿800 mL，術(shù)后見尿液清亮，約500 mL。術(shù)后氣管插管入ICU病房。術(shù)后予糾正貧血，補(bǔ)充凝血因子，止血DIC，縮宮素，補(bǔ)充血容量，抗感染等對癥治療，術(shù)后3 d出院。

例4，患者，35歲，孕40+5周，G4P1，主因“孕40+5周，瘢痕子宮，見紅2 d”，于2015年12月21日收入院。患者于我院定期產(chǎn)檢，自述孕期經(jīng)過順利，無合并癥，孕40+6周胎監(jiān)顯示偶有減速最低至90次/min持續(xù)30 s恢復(fù)至次/min，考慮胎頭受壓，予鼻導(dǎo)管吸氧。查體：神情淡漠，血壓110/70 mmHg，心肺未及異常，腹隆子宮輪廓清楚。消毒PV：宮頸軟，宮頸消退開3 cm，S-2。輔助檢查：B超示宮內(nèi)晚孕單活胎頭位，子宮前壁下段厚約0.44cm。WBC：18.97×109/L，Hb 107 g/L，HCT：32.5%?；颊呔芙^剖宮產(chǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測胎監(jiān)18 min后胎心降至92～112次/min，持續(xù)1 min?？紤]胎兒窘迫，術(shù)前檢查完備，急診剖宮產(chǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備過程中胎心探聽不清，直入手術(shù)室手術(shù)。術(shù)中見：肌層粘連嚴(yán)重，腹膜藍(lán)染，子宮瘢痕處破裂。胎盤母面翻出嵌頓于破口處，未見胎兒。迅速探查腹腔，于膈肌左下方以頭位取出胎兒及其附屬物。新生兒重度窒息，立即交臺下?lián)尵?。檢查子宮破口，見子宮瘢痕處破裂，呈“7”字延裂至子宮下段。術(shù)中出血600 mL，尿量200 mL，尿液清亮。新生兒女性活嬰，新生兒Apgar評分1 min 1分，5 min 4分，10 min 5分，15 min 6分，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后診斷“孕4產(chǎn)2剖宮產(chǎn)1女活嬰，瘢痕子宮、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血（600 mL），胎兒窘迫、新生兒重度窒息”。產(chǎn)婦術(shù)后予抗感染、促進(jìn)宮縮、補(bǔ)液等對癥治療，術(shù)后7 d出院。

1.2 臨床特點

本研究4例患者中，完全子宮破裂3例，1例為不全破裂，發(fā)生的最小周數(shù)為25周，最大的周數(shù)為35周。例1、2、3入院主訴均為腹痛，例4主訴為見紅，例1、2均有腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術(shù)史均距本次妊娠4年，例3、4均有2次人工流產(chǎn)刮宮史，例4有剖宮產(chǎn)史距本次妊娠5年，例1、2破裂口位于子宮底，例3破裂口位于子宮后壁，例4破裂口位于剖宮產(chǎn)瘢痕處。4例患者均根據(jù)病情行剖腹探查術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。

1.3 診斷要點

胎兒娩出前發(fā)生的子宮破裂，一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及腹部檢查應(yīng)能作出診斷。本文中發(fā)生的4例子宮破裂，前3例均以突發(fā)下腹脹痛為主要臨床表現(xiàn)，腹痛最短時間0.5 h，最長時間4 h，3例均伴疼痛加劇，例4以見紅腹痛為主要表現(xiàn)，例1及例2查體子宮輪廓不清，例3，4輪廓清楚，前3例用多普勒儀均未聞及胎心，B超均示腹腔積液，例4胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率下降，以上均可作為診斷參考條件。最終確診手段為手術(shù)探查。

1.4 妊娠結(jié)局

本文中子宮破裂4例，均行子宮破裂口修補(bǔ)術(shù)，新生兒存活1例，均于發(fā)現(xiàn)癥狀30min內(nèi)送手術(shù)室，失血量為600～4500 mL，輸血量為懸浮紅0～14 U，冰凍血漿0～800 mL。例4產(chǎn)后出血600 mL。

2 討論

子宮破裂發(fā)病率與產(chǎn)科質(zhì)量和地區(qū)生活水平有關(guān)[1]，其發(fā)生率為1/1000～1/1600[2]。國外報道發(fā)生率為0.05‰～0.8‰，我國發(fā)生比例較高，報道為0.06‰～1.4‰[3]。

完全子宮破裂典型的臨床表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈腹痛、休克，腹部有壓痛、陰道出血、胎心音消失等，持續(xù)的晚期減速、變異減速或胎兒心動過緩可能是子宮破裂的首發(fā)癥狀甚至是唯一臨床表現(xiàn)。本文3例完全子宮破裂均表現(xiàn)較典型，且均有胎心改變。不完全子宮破裂臨床表現(xiàn)多變，本研究中例3則以腹痛及胎心消失為主要表現(xiàn)。

眾所周知，瘢痕子宮為子宮破裂的高危因素，子宮手術(shù)是導(dǎo)致瘢痕子宮的主要因素，包括剖宮產(chǎn)術(shù)后及子宮肌瘤剔除術(shù)后。董冬梅等[4]研究顯示，瘢痕子宮占其研究子宮破裂總數(shù)的60%，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[5]。本研究中例4即為剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂。同時相關(guān)文獻(xiàn)[6]認(rèn)為陰道分娩和助產(chǎn)手術(shù)增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕破裂的風(fēng)險。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）子宮破裂的發(fā)生率為1%，其中90%為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕裂開[7]。本研究中例4患者為剖產(chǎn)術(shù)后，患者堅決要求自然分娩后因胎心下降入手術(shù)室發(fā)現(xiàn)瘢痕處破裂，支持此想法。白曉霞等[6]提出應(yīng)嚴(yán)格把握VBAC的適應(yīng)證和禁忌證，絕對禁忌證包括古典式剖宮產(chǎn)、T型和子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)，術(shù)后子宮切口愈合不良及就診醫(yī)療單位不具備急診剖宮產(chǎn)手術(shù)條件。endprint

另外，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）后妊娠是相對安全的。國外報道其子宮破裂的風(fēng)險不高于1%[8]，F(xiàn)ukuda等[9]研究顯示在嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及提高手術(shù)技術(shù)的前提下，腹式及腹腔鏡下剔除術(shù)圍產(chǎn)期孕婦差異不顯著。但本研究中例1及例2均有腹腔鏡肌瘤剔除史，Badial等[10]也曾報道過宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后孕22周自發(fā)性子宮破裂。故不能忽略宮腹腔鏡手術(shù)操作仍存在一系列缺陷如：腹腔鏡縫合很難按層次對合，致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點；LM中過度電凝使子宮邊緣組織對合欠佳，容易造成術(shù)后局部肌層薄弱，子宮壁肌纖維組織增生，子宮肌纖維的彈性及擴(kuò)張性減弱，導(dǎo)致子宮傷口愈合不良[11-12]。故對于有生育要求的婦女，子宮肌瘤手術(shù)方式選擇應(yīng)慎重。

同時有研究顯示對于瘢痕子宮并非年限越長瘢痕越牢固。故術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險相對最小的時期[13]。本研究中瘢痕子宮患者再次妊娠據(jù)前次手術(shù)4～5年而非文獻(xiàn)報道再次妊娠最佳時機(jī)。

此外，多次孕產(chǎn)史致子宮肌層薄弱或多胎妊娠致子宮肌纖維過度拉伸出現(xiàn)孕期自發(fā)性子宮破裂也有相關(guān)文獻(xiàn)報道[14]。本研究例2有2次藥流史，例3有2次人流史與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。其中例3可疑人流后子宮穿孔，與Misra等[15]報道的刮宮穿孔導(dǎo)致的再次妊娠宮底部、宮角部或側(cè)壁破裂的病例一致。Dow等[16]也認(rèn)為子宮破裂可能與既往的子宮肌壁損傷有關(guān)，如子宮穿孔、子宮熱損傷和梗阻性難產(chǎn)等。

就輔助檢查而言，子宮破裂一般首選超聲檢查，妊娠晚期超聲波檢測子宮下段肌層厚度可預(yù)防子宮破裂[17]以B超檢測的的子宮下段瘢痕厚度3 mm為臨界值，≤3 mm的孕婦在產(chǎn)后出血發(fā)生率和縮宮素總用量均比>3 mm者顯著增高[18]。但有研究顯示研究中B超診斷率僅33.3%[16]，研究發(fā)現(xiàn)對于子宮肌瘤剔除術(shù)后患者，由于子宮肌瘤剔除部位不同，超聲檢測瘢痕厚度提示子宮破裂有很大難度[19]，與本研究前2例病例情況相符。并且本研究4例均術(shù)前超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯裂口影像。可能原因為B超檢查受組織、血腫及出血等遮擋影響，在子宮裂口較小、部位隱蔽、無羊膜囊和胎兒凸出裂口的情況下較難診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)MRI在子宮破裂的診斷方面明顯優(yōu)于超聲檢查[20]。

子宮破裂的治療原則：子宮破裂后最理想的外科處理沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，必須考慮到子宮損傷的程度、患者生命體征是否平穩(wěn)、將來的生育要求及醫(yī)生的技術(shù)。由于母親死亡率達(dá)5%、新生兒死亡率達(dá)62%[21]，因此必須快速有效的處理子宮破裂。故一旦確診，要在血源充足、輸液通暢的情況下，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療。子宮破裂發(fā)生的10～30 min內(nèi)實施手術(shù)是降低圍生期永久性損傷以及胎兒死亡的主要治療手段。

綜上，對有子宮破裂高危因素的孕婦發(fā)生不明原因的腹痛、子宮輪廓觸診不清，伴腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)者，應(yīng)警惕子宮破裂的可能，并行B超或MRI及監(jiān)測胎心等檢查以早期診斷、早期治療，改善預(yù)后。

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