3D重建技術(shù)在CT導(dǎo)向下肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢的臨床應(yīng)用

石徐+瞿華+崔鳳+康書(shū)朝+葉斌+杜芳+楊勇

[摘要] 目的 研究3D重建技術(shù)在CT導(dǎo)向下肺部穿刺活檢的臨床應(yīng)用。 方法 將40例肺部直徑小于3 cm 結(jié)節(jié)患者按照常規(guī)方法和采用Siemens 16層CT 3D 重建技術(shù)引導(dǎo)穿刺方法隨機(jī)分為A組和B組。兩組患者均在同一臺(tái)CT機(jī)，同一名穿刺醫(yī)生和技師配合完成。根據(jù)穿刺時(shí)間、穿刺針調(diào)整次數(shù)和并發(fā)癥等方面對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組患者均在CT的引導(dǎo)下順利穿刺病灶，B組在穿刺時(shí)間、平均調(diào)針次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于A組。 結(jié)論 3D重建技術(shù)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺與常規(guī)方法相比，穿刺定位更準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 3D重建；CT引導(dǎo)；穿刺；定位

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0109-03

[Abstract] Objective To study the clinical application of 3D reconstruction technique in CT-guided needle biopsy of lung. Methods 40 patients with the nodules of diameter less than 3 cm in the lungs were randomly divided into two groups according to the conventional method in group A and needle biopsy guided by Siemens 16-slice CT reconstruction technique in group B. The same CT machine， and the same doctor and technician operating the biopsy were applied to the two groups of patients. The results of needle biopsy were analyzed in both groups according to the puncture time， the number of puncture needle adjustment， complications and other aspects. Results Both groups were successfully given the puncture to the lesion by CT guidance. The puncture time， the average number of puncture needle adjustment， and postoperative complications in group B were all better than those in group A. Conclusion Compared with the conventional method， 3D reconstruction method in CT-guided percutaneous lung puncture is more accurate in positioning and the complications are less， which has a higher clinical application value.

[Key words] CD reconstruction；CT-guided；Needle puncture；Positioning

3D重建技術(shù)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是肺部疾病的一種重要的方法，是指在CT掃描定位的協(xié)助下，通過(guò)體外的穿刺針或活檢槍對(duì)肺內(nèi)病灶進(jìn)行負(fù)壓吸引或切割活檢，取得病灶組織后送病理檢查來(lái)進(jìn)行診斷和鑒別診斷的一種重要手段[1]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺作為CT介入放射學(xué)的重要方法，明顯提高穿刺的成功性，減少掃描的次數(shù)，減少穿刺時(shí)間，并且使并發(fā)癥明顯減低[2]。本文選取2013年7月～2016年7月間我院肺部占位性病變40例患者在CT引導(dǎo)和3D重建技術(shù)的幫助下成功穿刺，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2016年7月間我院肺部占位性病變患者40例通過(guò)3D重建技術(shù)在CT引導(dǎo)下穿刺成功作為研究對(duì)象。A組患者20例，男13例，女7例，平均年齡55歲。B組患者20例，男15例，女5例，平均年齡57歲。所有患者經(jīng)以往CT檢查證實(shí)肺內(nèi)均有直徑小于3 cm 腫塊，其中A組單發(fā)結(jié)節(jié)16例，多發(fā)4例。B組單發(fā)結(jié)節(jié)14例，多發(fā)6例。臨床經(jīng)痰細(xì)胞或纖維支氣管鏡等檢查均未能明確診斷。病灶直徑最大3 cm，最小0.9 cm。

1.2 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，術(shù)前談話(huà)并簽署知情同意書(shū)。排除有嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肺大泡、肺動(dòng)脈高壓、血管畸形及不能配合檢查者[3-4]。

1.3 方法

兩組患者均采用Siemens 16層CT掃描定位。采用17G×11.8 cm同軸活檢針和18G×15 cm全自動(dòng)穿刺活檢槍。根據(jù)病灶部位囑咐患者俯臥或仰臥，平靜呼吸。采用自制回形針定位器（5根拉直的回形針相隔1 cm用膠帶固定）貼于擬穿刺部位行CT定位像掃描，結(jié)合以往膠片在以病灶為中心上下5 cm設(shè)定掃描范圍[5-6]。管電壓120 kV，管電流50 mAs，探測(cè)器準(zhǔn)直寬度16×0.75 mm，掃描層厚1 mm，間距1 mm。結(jié)合定位器與機(jī)器紅外光標(biāo)確定體表最佳穿刺點(diǎn)，避開(kāi)大血管、神經(jīng)及主要臟器，選擇最佳的進(jìn)針角度、路徑。在穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉[7]。A組囑患者屏氣進(jìn)針至一定深度，掃描CT觀察穿刺針進(jìn)針位置，在常規(guī)2D圖像上觀察穿刺針與結(jié)節(jié)的左右關(guān)系，上下翻動(dòng)圖像了解針與結(jié)節(jié)的上下關(guān)系，然后調(diào)整針的方向和角度，再掃描CT觀察穿刺針與結(jié)節(jié)鄰近關(guān)系，如此反復(fù)，直到穿刺成功，取得樣本[8-9]。B組囑患者屏氣進(jìn)針至一定深度，掃描CT觀察穿刺針進(jìn)針位置。將掃描后的圖像導(dǎo)入3D重建軟件，在3D軟件的顯示下觀察穿刺針與結(jié)節(jié)上下、左右、前后的關(guān)系。然后調(diào)整針的方向和角度，再掃描CT觀察穿刺針與結(jié)節(jié)鄰近關(guān)系，如此反復(fù)，直到穿刺成功，取到樣本。兩組患者術(shù)后常規(guī)全肺CT掃描，觀察有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥，并追蹤觀察24 h。如出現(xiàn)少量氣胸，經(jīng)吸氧后隨時(shí)觀察，大量氣胸應(yīng)通知臨床醫(yī)生緊急處理。對(duì)有并發(fā)咯血現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)止血治療并臥床休息[10-11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利穿刺成功并取到病理標(biāo)本。其中A組穿刺時(shí)間小于5 min的2例，5～10 min的12例，大于10 min的6例，平均調(diào)針次數(shù)4次，術(shù)后有并發(fā)癥的5例，其中少量氣胸4例（20%），少量咯血1例（5%）。B組穿刺時(shí)間小于5 min的4例，5～10 min的15例，大于10 min的1例，平均調(diào)針次數(shù)2次，術(shù)后有并發(fā)癥的2例，均為少量氣胸（10%），在平均調(diào)針次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥上B組患者均優(yōu)于A組。尤其對(duì)于穿刺路徑較長(zhǎng)的病灶定位更加準(zhǔn)確快捷，減少調(diào)針次數(shù)以及患者檢查時(shí)間，從而減少穿刺帶來(lái)的不適。兩組患者均未發(fā)生需緊急處理的氣胸、出血等并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

3討論

CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺活檢穿刺術(shù)方法簡(jiǎn)單，易于操作，只要掌握好正確的穿刺方法、穿刺要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，并發(fā)癥很少發(fā)生而且輕微，不失為一種安全有效的微創(chuàng)診斷技術(shù)。能對(duì)肺部占位性病變提供病理診斷，對(duì)需要手術(shù)的患者在術(shù)前有明確的診所，對(duì)不能手術(shù)的惡性腫瘤患者為其化療方案的選擇提供依據(jù)[12-13]。3D重建技術(shù)，在穿刺時(shí)間、調(diào)整次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面都比常規(guī)穿刺技術(shù)有優(yōu)勢(shì)。穿刺過(guò)程中取得成功的關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)的確定，穿刺前在CT掃描下選擇患者能容易耐受、相對(duì)固定的體位，充分考慮患者臥位的舒適度以及醫(yī)生操作的便利性。這就要求醫(yī)生在穿刺前仔細(xì)研究患者以往的CT片，觀察病灶位置，準(zhǔn)確測(cè)定皮膚和胸膜、胸膜和腫塊距離以及病灶同周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是同肺門(mén)大血管和縱隔結(jié)構(gòu)的關(guān)系，盡量避開(kāi)血管、神經(jīng)、心臟等危險(xiǎn)區(qū)域[14-15]。訓(xùn)練患者掃描時(shí)平靜呼吸屏氣，且能較好的依據(jù)圖像確定距離皮膚最近的位置。準(zhǔn)確計(jì)算進(jìn)針角度和深度，確保進(jìn)針準(zhǔn)確性，囑患者屏住呼吸后快速進(jìn)針，減少肺活動(dòng)中的損傷，尤其是在穿刺針過(guò)胸膜的時(shí)候切記快速準(zhǔn)確，盡量避免針尖在胸膜處附近停留，不可完全拔出后多次穿刺，減少氣胸發(fā)生。進(jìn)針后行CT掃描確定穿刺針進(jìn)入病灶，標(biāo)本采集要充分[16-17]。經(jīng)皮穿刺肺活檢的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率的高低與下列因素關(guān)系較大：①穿刺調(diào)針的次數(shù)；②穿刺路徑的選擇；③病灶與周?chē)M織間的鄰近關(guān)系；④穿刺醫(yī)生的水平[18-19]。目前并發(fā)癥發(fā)病率較高的為氣胸，通常為少量氣胸，一般不需要臨床特殊處理，只需嚴(yán)加觀察即可。對(duì)有癥狀的大量氣胸病例，需要插管引流處理。少量咯血也是常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床密切觀察即可，大咯血的患者需臨床醫(yī)生緊急處理[20]。

3D重建可以充分顯示結(jié)節(jié)與周邊組織的鄰近關(guān)系，盡可能地避開(kāi)大血管、神經(jīng)，減少患者的出血和神經(jīng)刺激以及氣胸的發(fā)生。技師在定位操作中應(yīng)熟練使用機(jī)器重建軟件，把掃描得到的橫斷位圖像迅速的導(dǎo)入重建軟件，雙擊MIP Thin 鍵可以調(diào)出MIP圖像厚度選項(xiàng)，一般圖像厚度選擇5～10 mm，然后單擊Hide Reference Lines調(diào)出圖像的十字定位線(xiàn)，可以把這個(gè)定位線(xiàn)旋轉(zhuǎn)到和穿刺針平行并重合?？梢悦鞔_地顯示穿刺針再往里面進(jìn)針的路徑、方向，且可以準(zhǔn)確測(cè)量需要進(jìn)針的深度（圖A、B）。做穿刺時(shí)還有一個(gè)要點(diǎn)就是配合，Siemens 16層CT無(wú)CT透視功能，穿刺醫(yī)生要在操作間觀察圖像再到掃描間進(jìn)行穿刺?？赡軙?huì)遺忘/混淆看到的圖像，技師在操作機(jī)器的同時(shí)可以密切注意醫(yī)生容易疏漏的細(xì)節(jié)，適當(dāng)提醒醫(yī)生穿刺針需要修正的方向、角度、距離等相關(guān)信息，提出建議供醫(yī)生參考，隨時(shí)向醫(yī)生提供穿刺的影像信息（如進(jìn)針距離、出血和氣胸等情況）。操作機(jī)器和使用后處理軟件，一定要迅速、準(zhǔn)確。CT引導(dǎo)穿刺是一項(xiàng)技能較強(qiáng)的工作，強(qiáng)調(diào)相互間的配合和協(xié)調(diào)，最好有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生、技師、護(hù)士配合才能提高穿刺的成功率，進(jìn)一步減少穿刺時(shí)間，避免浪費(fèi)時(shí)間[21-22]。

3D重建技術(shù)在穿刺中能夠幫助醫(yī)生在3D空間上三維立體顯示穿刺針和病灶的關(guān)系（圖B、C），彌補(bǔ)二維空間顯示的局限性，給醫(yī)生提供一定的幫助。在以后的工作中我們應(yīng)該不斷探索新的穿刺技術(shù)，提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性，同時(shí)把握好穿刺的適應(yīng)證，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，給臨床提供幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐迅，劉希勝，俞同福，等.CT引導(dǎo)結(jié)合Seldinger技術(shù)穿刺引流治療胰腺周?chē)畈磕撃[[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜，2016，32（6）：978-980.

[2] 姚國(guó)榮，陸中杰，周進(jìn)淇.真空墊在CT引導(dǎo)下肺部穿刺活檢中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2012，9（8）：579-581.

[3] Fussner LA，Midthun DE. Characteristics and management strategies for the incidental pulmonary nodule[J]. Lung Cancer Management，2014，3（2）：191-205 .

[4] 侯英文，劉瑞寶，孫厚賓，等.CT引導(dǎo)下放射性125I粒子植入治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的近期療效觀察[J]. 介入放射學(xué)雜，2016，25（5）：435-439.

[5] 張艷蘭，武志芳，鄢敏，等 激光定位線(xiàn)與CT內(nèi)定位線(xiàn)引導(dǎo)肺部精確定位穿刺[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（9）：1992-1993.

[6] 葉志紅，楊萬(wàn)群，李新云，等.4150例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)—并發(fā)癥分析及防范要點(diǎn)[J]. 循證醫(yī)學(xué)，2013， 13（6）：346-351.

[7] 王猛，周志剛，潘元威，等. 新型同軸技術(shù)在前中縱隔腫塊穿刺活檢術(shù)中應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜，2016，25（4）：329-331.

[8] Alpert JB，Lowry CM，Ko JP. Imaging the solitary pulmonary nodule[J].Clin Chest Med，2015，36（2）：161-178.

[9] 張昆鵬，賈軍紅，任懷珍，等. CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與開(kāi)腹引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺周?chē)撃[的臨床療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，6（36）：2968-3969.

[10] 蔣保華，張進(jìn)，黃云海，等. CT 引導(dǎo)18 G-Bard Magnum 活檢針在肺穿刺活檢中并發(fā)癥的發(fā)生因素[J]. 介入放射學(xué)雜志，2015，24（9）：792-796.

[11] 趙穎，華小蘭.肺小結(jié)節(jié)在CT穿刺定位下的臨床價(jià)值[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（8）：1-3.

[12] 馬永強(qiáng)，韓嵩博，楊寧.CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺門(mén)腫塊的診斷價(jià)值[J]. 介入放射學(xué)雜志，2016，25（3）：231-233.

[13] 吳炅，汪明全，曾文兵，等. 低劑量多層螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的應(yīng)用研究[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2014，29（11）：1334-1337.

[14] 李亞丹，周志剛，高劍波，等.全自動(dòng)活檢槍在CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺活檢中的應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志，2015，24（12）：1082-1085.

[15] 張文娟. 螺旋 CT 引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)在肺部腫塊定性診斷中的研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（26）：53-54.

[16] 鄭靜，張培，周建英.CT引導(dǎo)下老年人經(jīng)皮肺穿刺的安全性和影響因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜，2015，34（3）：274-277.

[17] 王昌國(guó)，曾大雄，雷偉，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺與超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)肺周?chē)筒∽兊脑\斷價(jià)值[J]. 中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（12）：897-900.

[18] Digumarthy，Subba R，Kovacina Bojan，et al. Percutaneous CT guided lung biop sy in patients with pulmonary hypertension[J]. Assessment of complications，2016，85（2）：466-471.

[19] 嚴(yán)高武，周瑜，李雙，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺部毛玻璃樣病變?cè)\斷價(jià)值的Meta分析[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（5）：768-772.

[20] Min JC，Lee KS，Kim HS，et al. Improvement in imaging diagnosis technique and modalities for solitary pulmonary nodules： from ground-glass opacity nodules to part-solid and solid nodules[J]. Expert Review of Respiratory Medicine，2016，10（3）：261-278.

[21] Nassar Al-Zubaidi，Ayman O，Soubani，et al.Advances in diagnostic interventional pulmonology[J]. Avicenna Journal of Medicine，2015，5（3）：57-66.

[22] 馮威健，吳向榮，楊林風(fēng)，等.導(dǎo)向器輔助 CT引導(dǎo)經(jīng)皮同軸套管切割活檢術(shù)在腹膜后淋巴瘤中的應(yīng)用[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2016，21（5）：442-446.

（收稿日期：2017-03-20）