汽化切割和電切治療前列腺增生的效果

孫淑娟++++++申紅梅++++++王瑩++++++于春虎++++++信馨++++++李勤娥++++++王沛沛++++++李玉婷

[摘要] 目的 比較汽化切割和雙極等離子電切治療良性前列腺增生的臨床效果。 方法 回顧性分析2013年1月～2016年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院行前列腺手術(shù)的120例患者的臨床資料，其中60例行經(jīng)尿道雙極等離子電切者為電切組，60例行2 μm激光汽化切割治療者為激光組。對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、術(shù)中沖洗液量和術(shù)后膀胱沖洗時間、氣囊導尿管留置時間、下床活動時間及平均住院時間、癥狀改善情況等進行統(tǒng)計學處理與分析。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RU）組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后IPSS評分、QOL評分、Qmax及RU均優(yōu)于本組術(shù)前（P < 0.01）；激光組手術(shù)時間明顯短于電切組（P < 0.05），術(shù)中沖洗液量及術(shù)中出血量明顯少于電切組（P < 0.01），術(shù)后膀胱沖洗時間、氣囊導尿管留置時間及平均住院時間均短于電切組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01或P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)尿道2 μm激光汽化切割術(shù)和等離子電切均是治療良性前列腺增生的有效手段，但經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切割術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，沖洗液量少，術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間短，臨床應(yīng)用優(yōu)勢明顯。

[關(guān)鍵詞] 2 μm激光；雙極等離子電切；良性前列腺增生

[中圖分類號] R697.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0078-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of telectrovaporization and bipolar plasma kinetic resection in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Methods The clinical data of 120 patients who underwent prostate surgery in Beijing Rehabilitation Hospital， Capital Medical University from January 2013 to January 2016 were analyzed retrospectively. 60 patients treated with transurethral bipolar plasma kinetic resection were selected as the electric resection group， 60 patients treated with 2 μm laser vaporization cutting were selected as the laser group. The operation time， intraoperative bleeding， amount of irrigation fluid， postoperative bladder irrigation time， foley catheter indwelling time， time to ambulation， and average hospital stay， symptoms improvement situation of two groups were analyzed statistically. Results The international prostate symptom score （IPSS）， life quality score （QOL）， maximum urinary flow rate （Qmax）， residual urine （RU） volume before and after operation between the two groups had no significant differences （P > 0.05）. The IPSS score， QOL score， Qmax and RU after operation in the two groups were all better than those before operation （P < 0.01）. The operation time of laser group was shorter than that of electric resection group （P < 0.05）， intraoperative amount of irrigation fluid and blood loss was less than that of electric resection group （P < 0.01）， the postoperative bladder irrigation time， foley catheter indwelling time and average hospital stay of laser group was shorter than those of electric resection group （P < 0.01 or P < 0.05）. Conclusion Transurethral 2 μm laser and bipolar plasma kinetic resection are both effective methods for the treatment of benign prostatic hyperplasia， but transurethral 2 μm laser has shorter operative time， less intraoperative blood loss， less irrigation saline and shorter postoperative bladder irrigation time， indwelling catheter time， and hospital stay， which has obvious clinical advantages.

[Key words] 2 μm laser； Bipolar plasma kinetic resection； Benign prostatic hyperplasia

良性前列腺增生是困擾中老年男性的常見病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，60歲以上男性約有60%的人患有前列腺增生，80歲以上者則幾乎達100%。具有中重度下尿路刺激癥狀（LUST）并明顯影響生活質(zhì)量的患者可選擇手術(shù)和微創(chuàng)治療[1-2]。近年來激光技術(shù)在良性前列腺增生的治療中應(yīng)用逐漸增多，2 μm激光汽化切割術(shù)與前列腺電切、等離子電切療效相同，但2 μm激光汽化切割更加安全、高效，出血量少或無肉眼可見的出血，術(shù)后留置尿管時間短，術(shù)后恢復快，便于術(shù)后觀察[3]。本研究應(yīng)用2 μm激光治療前列腺增生，并與既往等離子電切作比較，現(xiàn)將其療效特點報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院泌尿外科行前列腺手術(shù)的120例患者，其中60例行經(jīng)尿道雙極等離子電切者為電切組，60例行2 μm激光汽化切割治療者為激光組。電切組患者年齡54～91歲，平均（71.6±10.9）歲；前列腺體積30.0～120.8 mL，平均（45.5±26.4）mL；術(shù)前國際前列腺癥狀（IPSS）評分（23.9±4.7）分，最大尿流率（Qmax）為（7.2±2.8）mL/s；其中帶尿管者或曾經(jīng)行保留導尿者24例，伴有膀胱結(jié)石患者9例。激光組患者年齡55～92歲，平均（72.4±10.5）歲；前列腺體積31.1～122.8 mL，平均（45.8±27.2）mL；術(shù)前IPSS評分（22.6±4.8）分；Qmax為（6.9±2.6）mL/s；其中帶尿管者或曾經(jīng)行保留導尿者26例，伴有膀胱結(jié)石患者7例。兩組患者年齡、IPSS評分、尿動力學檢查、生活質(zhì)量評分（QOL）以及合并其他基礎(chǔ)病方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合前列腺手術(shù)指征；患者知情及簽署同意書。排除標準：精神異常；合并其他基礎(chǔ)疾??；合并尿路系統(tǒng)疾病；不符合手術(shù)指征。

1.3 方法

所有患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，0.9%的等滲鹽水為灌洗液。等離子電切采用德國STORZ公司生產(chǎn)的高頻電刀系統(tǒng)，輸出功率920 VA，產(chǎn)品標準號：YZB/GEM 3500-2012。2 μm激光采用意大利2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)，激光波長：1980～2010 nm，功率：≥150 W，手術(shù)模式：汽化、切割、剜除。麻醉成功后，患者取截石位，消毒，鋪巾，依次導入各操作件，在電視熒光屏監(jiān)視下進行前列腺切除操作。如果前列腺體積在100 mL以上，電切組先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，置入套管，以保持視野更清晰和低壓灌注。術(shù)畢ELIK沖洗器沖洗出前列腺碎片、碎塊，大氣囊哨型三腔導尿管保留導尿，接鹽水持續(xù)沖洗，若滴速40滴/min沖洗液清亮，可停止沖洗。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、沖洗液量和術(shù)后膀胱沖洗時間（流量依據(jù)血尿程度適當加快或減慢）、氣囊導尿管留置時間（停止沖洗后如果6 h尿色正常，訓練膀胱1次，灌水300 mL拔除尿管后立即自行排尿）、下床活動時間及平均住院時間、癥狀改善情況。同時觀察與比較兩組術(shù)前和術(shù)后3個月的IPSS評分、QOL評分、尿流動力學指標[Qmax、殘余尿量（RU）]。IPSS評分是有效評估前列腺癥狀的量表，本量表包括7個評估指標，分值越高表示癥狀越嚴重，0～7分、8～19分及20～35分分別表示輕度、中度與重度癥狀[3]。QOL評分包括12個評估問題，對患者的生存質(zhì)量進行評估，分值越高則生存質(zhì)量越好，其中3.0分及以下、>3.0～4.0分、>4.0～5.0分及>5.0分表示較差、一般、較好及良好[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)均獲得成功，合并結(jié)石患者先行氣壓彈道、超聲聯(lián)合碎石，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。電切組前列腺大于100 mL，常規(guī)行恥骨上膀胱穿刺造瘺。激光組1例，因術(shù)中出血難以止血，氣囊尿管壓迫約20 min，出血停止，手術(shù)繼續(xù)完成（本例患者未計算在內(nèi)）。激光組患者的手術(shù)時間短于電切組（P < 0.05），術(shù)中沖洗液量及出血量均小于電切組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

激光組術(shù)后膀胱沖洗時間、氣囊導尿管留置時間及住院時間均明顯短于電切組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01或P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月情況比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月IPSS評分、QOL評分、Qmax、RU組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者上述指標術(shù)前、術(shù)后3個月手術(shù)前后組內(nèi)比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

良性前列腺增生是中老年男性常見病、多發(fā)病。治療方法有開放手術(shù)治療、經(jīng)尿道切列腺切除和藥物治療。開放手術(shù)治療，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢，切除前列腺體積和電切無統(tǒng)計學差異。經(jīng)尿道前列腺電切雖然目前是治療前列腺的“金標準”[5]，但由于用甘露醇或葡萄糖做沖洗液，易發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征，且再入院率高達5.8%[6]。隨著手術(shù)醫(yī)療器械的迅速發(fā)展，經(jīng)尿道雙極等離子電切和激光手術(shù)表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，尤其是2 μm激光手術(shù)，不僅手術(shù)時間短，出血少或基本不出血，還降低了圍術(shù)期風險[7-9]。

前列腺增生患者長期排尿不暢，尿頻，夜尿多，睡眠質(zhì)量較差，術(shù)前過度緊張影響睡眠者，給予口服地西泮，術(shù)前備皮，術(shù)前晚、術(shù)日晨起，給予甘油灌腸劑灌腸。術(shù)中密切觀察生命體征，并記錄，觀察灌注液進出流速及顏色，及時補充灌注液。注意沖洗液速度及顏色，及時調(diào)整沖洗液滴速，注意觀察是否有前列腺碎屑堵塞尿管。本研究提示，激光組手術(shù)時間短，沖洗液量少，出血量少或不出血，減少了出血給醫(yī)護人員及患者和家屬帶來的負面影響。

本研究就經(jīng)尿道2 μm激光和雙極等離子電切治療良性前列腺增生的臨床效果進行比較，結(jié)果顯示，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切割術(shù)的臨床優(yōu)勢更為明顯，手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液量、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、平均住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率等均相對更好，同時兩類治療方式的IPSS、Qmax及PRV雖無明顯差異，但是術(shù)后的評估效果均顯著優(yōu)于治療前，提示經(jīng)尿道2 μm激光的應(yīng)用價值較高。但是術(shù)中及術(shù)后仍存在較多注意點及不良反應(yīng)情況。針對此種情況的存在，則應(yīng)于術(shù)后密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。術(shù)后第1天密切觀察引流管內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)，若引流出鮮紅色液體，則要考慮繼發(fā)性出血發(fā)生的可能[10-12]。2 μm激光手術(shù)患者，術(shù)后基本不出血，大多數(shù)沖洗液僅30～50滴/min，出入液顏色肉眼觀一致時，停止沖洗。應(yīng)在麻醉期過、血壓平穩(wěn)后，幫助患者改半臥位，定期翻身，防止壓瘡的形成；拍背，指導患者進行有效的咳嗽和咳痰，預(yù)防肺部感染。同時囑患者注意營養(yǎng)，以利于術(shù)后的恢復[13-17]。

與患者術(shù)后生存質(zhì)量及泌尿系統(tǒng)狀態(tài)相關(guān)的因素中，并發(fā)癥是重要的一個方面，而膀胱痙攣作為前列腺術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達74.95%[18-19]，嚴重影響到患者的術(shù)后恢復，因此應(yīng)針對膀胱痙攣進行防控。下尿路梗阻引起膀胱逼尿肌發(fā)生病變，易發(fā)生痙攣；術(shù)后水囊對膀胱頸部造成刺激也可造成膀胱痙攣；沖洗液過涼、患者緊張等也是痙攣的因素[20-21]。因此應(yīng)針對上述情況進行防控措施的制訂與實施，以減少膀胱痙攣的發(fā)生率。兩組患者均有4例患者在拔除尿管后出現(xiàn)暫時性尿失禁，應(yīng)教會患者盆底肌肉訓練，吸氣時收縮肛門，呼氣時放松肛門，3～4次/d，15 min/次，以提高尿道括約肌功能，6例患者1個月后癥狀消失，2例患者經(jīng)盆底生物反饋治療后，癥狀消失。兩組手術(shù)均會造成膀胱頸完整性破壞，造成逆射精，因此術(shù)中盡可能保留膀胱頸內(nèi)括約肌，以減少逆射精發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，2 μm激光和雙極等離子電切都是治療良性前列腺增生的有效手段，但是2 μm激光前列腺汽化切割術(shù)術(shù)中出血少或肉眼看不到出血，沖洗液量少，沖洗時間短，留置尿管時間短，住院時間短，患者更容易接受，因此更值得臨床推廣應(yīng)用。

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