胸痛中心運(yùn)行模式下護(hù)理人員在STEMI救治中的作用

侯霽芯++++++羅靜++++++黃秀萍++++++周鵬++++++王沛堅(jiān)

[摘要] 以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死、主動脈夾層及肺動脈栓塞等疾病具有救治時間窗短、病情變化快和死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康和生命。胸痛中心可為上述以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療通道，尤其縮短ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者的再灌注治療時間。因此，胸痛中心的運(yùn)行對于提高我國急性胸痛尤其是STEMI患者的救治水平具有重要的意義。胸痛中心的建設(shè)與運(yùn)行中需不同學(xué)科的人員包括護(hù)理團(tuán)隊(duì)的積極配合才能使高危胸痛尤其是STEMI患者得到及時的救治，但目前國內(nèi)仍缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的胸痛救治護(hù)理流程。此外，國內(nèi)外關(guān)于護(hù)理人員在胸痛中心建設(shè)與運(yùn)行中的作用總結(jié)分析亦較少。本文就關(guān)于護(hù)理團(tuán)隊(duì)在胸痛中心運(yùn)行模式下在STEMI患者救治中的作用作一綜述，為同行提供參考。

[關(guān)鍵詞] 胸痛中心；護(hù)理；急性心肌梗死；研究進(jìn)展

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0042-04

[Abstract] With chest pain as the main clinical manifestation， acute myocardial infarction， aortic dissection and pulmonary embolism have the characteristics of short time window for treatment， quick change and high mortality， they are serious harm to human health and life. The chest pain center can provide a rapid diagnosis and treatment for the patients with severe chest pain as the main clinical manifestations， especially in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction （STEMI）. Therefore， the operation of chest pain center has great significance to improve the treatment of acute chest pain， especially in patients with STEMI. In order to make high risk chest pain patients， especially STEMI patients get timely treatment， the construction and operation of chest pain centers need to cooperate actively with different subjects， including the cooperation of nursing team. However， there is still a lack of standardized and unified treatment nursing process of chest pain at present. In addition， informations about the roles of nursing staff in the construction and operation of chest pain center is also less. In this paper， it reviewes the roles of the nursing team in the treatment of STEMI patients in chest pain center， in order to provide a reference for the peer.

[Key words] Chest pain center； Nursing； Acute myocardial infarction； Research progress

以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，如急性心肌梗死（AMI）、主動脈夾層、肺動脈栓塞等疾病，由于救治時間窗短、變化快、死亡率高，嚴(yán)重威脅人類健康和生命[1]。心腦血管疾病依然是我國居民的首位死因，而其中AMI又是心臟性死亡的主要原因，約占20%[2]。如何提高AMI尤其是ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的救治水平是當(dāng)務(wù)之急。為此，我國于2013年建立了中國胸痛中心的認(rèn)證體系[1]。胸痛中心的建立為急性胸痛尤其是AMI患者提供了快速診療的通道，最大限度地降低了AMI患者的再灌注治療時間[3]。

1 護(hù)理團(tuán)隊(duì)是胸痛中心的重要組分

如何縮短總?cè)毖獣r間是STEMI患者救治的關(guān)鍵。我國目前的現(xiàn)狀是，發(fā)病到就診時間顯著延遲，二級醫(yī)院平均5 h，三級醫(yī)院8 h。2007年北京“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究”顯示，僅22%患者“D to B”（Door to Balloon）時間<90 min[3-4]。胸痛中心并不是新的實(shí)體機(jī)構(gòu)，而是通過整合醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有資源、優(yōu)化診治流程，規(guī)范診治行為，與院前急救系統(tǒng)實(shí)施無縫銜接從而達(dá)到快速診斷、及時治療，降低死亡率，避免資源浪費(fèi)的目的[1]。護(hù)理人員往往處于臨床第一線，幾乎參與急性胸痛患者救治過程中的每個環(huán)節(jié)，包括院前急救，急診科救治，介入治療中的護(hù)理及術(shù)后冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）、普通病房觀察，出院后隨訪等。因此，護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合是否得當(dāng)對于急性胸痛患者的及時診治及預(yù)后至關(guān)重要。

2 護(hù)理人員在院前急救中的作用

急性高危胸痛患者的死亡約50%是發(fā)生在發(fā)病后的60 min內(nèi)[5]。雖然中國胸痛中心的認(rèn)證目前仍以“D to B”的時間90 min內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)，但早在2010年的《歐洲心肌血運(yùn)重建聯(lián)合指南》就強(qiáng)調(diào)首次醫(yī)療接觸（FMC）至球囊開通血管時間（FMC to B）應(yīng)控制在2 h內(nèi)[6]。

在我國，院前延遲是總時間延遲的最重要原因[7]。因此，院前急救醫(yī)師與護(hù)士必須配合快速、默契并切實(shí)做好時間節(jié)點(diǎn)管理。胸痛中心的認(rèn)證要求在FMC 10 min內(nèi)完成首份12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)（懷疑下壁或正后壁心肌梗死）心電圖[3]。護(hù)理人員在根據(jù)問診情況，協(xié)助完成首份心電圖檢查，并通過通訊設(shè)備完成心電圖傳輸。如確診為STEMI則需立即建立靜脈通道，吸氧，協(xié)助醫(yī)師與患者及家屬做好醫(yī)患溝通，在醫(yī)生的醫(yī)囑下給予足量的雙聯(lián)抗血小板藥物，同時根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，硝酸甘油等[8-10]。如離院較遠(yuǎn)，則可在與家屬溝通后進(jìn)行溶栓治療[11]，并協(xié)助醫(yī)師把相關(guān)的知情同意書簽署完整；做好院內(nèi)銜接，是否需繞行急診，繞行CCU，啟動導(dǎo)管室等。對于重癥患者，需密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備。下壁心肌梗死患者如無明顯左心衰表現(xiàn)則加大補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，如血壓仍不能維持則需要配合應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性藥物。如出現(xiàn)緩慢性心律失常，必要時配合應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素維持心率。當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室早、室速時則需要應(yīng)用利多卡因或胺碘酮注射液；如出現(xiàn)室顫則立即行電除顫[8-11]。此外，胸痛中心建設(shè)要求診斷明確的STEMI患者需繞行急診和CCU，從而降低FMC to B時間[1，3，12]。

3急診科護(hù)理

在急診科，首先接觸胸痛患者的通常是分診護(hù)士，及時、合理的分診是AMI患者獲得及時救治的第一步。護(hù)理人員對胸痛的辨別能力，基本心電圖的分析能力均是影響胸痛患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[13-14]。高素質(zhì)的急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)有助于提高分診正確率，減少誤診、漏診情況，同時也可減少患者等待時間，增加患者滿意度[13-14]。急診醫(yī)師可根據(jù)護(hù)士的分診，通過進(jìn)一步詢問病史，完善心電圖、肌鈣蛋白等快速評估、診斷及進(jìn)行危險分層，及時正確的急救處理。

3.1 高危胸痛患者的護(hù)理

急診護(hù)士及醫(yī)師必須通過患者癥狀（胸痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間）、呼吸（呼吸頻率，是否存在呼吸困難）、神志（神志較差、神志不清）、循環(huán)（心率小于40次/min或大于100次/min，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張）、心電圖（ST段抬高或壓低，嚴(yán)重心律失常）、血氧飽和度（小于90%），判斷是否屬高危胸痛患者，如是則馬上啟動相關(guān)的護(hù)理應(yīng)對措施[15-16]：①迅速建立靜脈通道，必要的循環(huán)、呼吸支持；②密切監(jiān)測生命體征變化；③鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；④對于STEMI患者給予足量的抗血小板藥物（阿司匹林+替格瑞諾或氯吡格雷）；⑤必要的解釋及合理的心理疏導(dǎo)；⑥與患者及家屬溝通后，如患者及家屬同意行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），立即通知啟動導(dǎo)管室；如患者及家屬不同意，則考慮是否行溶栓治療；如患者及家屬既不同意溶栓亦不同意PCI則送CCU。此外，對于非ST段抬高高危胸痛患者，需結(jié)合肌鈣蛋白結(jié)果，如肌鈣蛋白不高，需動態(tài)監(jiān)測，同時結(jié)合相關(guān)檢查排除主動脈夾層，肺動脈栓塞，氣胸等。

3.2 非高?；颊叩淖o(hù)理

在排除高危胸痛后，仍需進(jìn)一步明確病因，結(jié)合相關(guān)檢查，如動態(tài)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白，在仔細(xì)查體的基礎(chǔ)上，懷疑主動脈夾層的須完善主動脈CTA，完善胸片排除氣胸，與此同時，需對患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，繼續(xù)監(jiān)測患者的生命體征[16-17]。

4 導(dǎo)管室護(hù)理

急診科護(hù)士應(yīng)與導(dǎo)管室護(hù)士做好交接，包括交代用藥情況，有無給予溶栓，心電圖，肌鈣蛋白，有無除顫，心率（律）、血壓，靜脈通道輸注的液體等[18-19]。同時護(hù)士應(yīng)檢查靜脈通道，立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測，檢查除顫儀，檢查搶救藥品，向患者交代相關(guān)注意事項(xiàng)和術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，讓患者有心理準(zhǔn)備；必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛[20-21]。術(shù)中注意抗凝藥物的使用情況，ACT監(jiān)測，再灌注心律失常RA）等。RA常發(fā)生于AMI患者行PCI術(shù)血管開通時，尤其多見于指引導(dǎo)絲穿過閉塞處、球囊擴(kuò)張后。多數(shù)RA只需密切監(jiān)測，不需立即處理，但出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯或室速、室顫等則應(yīng)及時處理，否則可造成嚴(yán)重的臨床事件，導(dǎo)致手術(shù)失敗和患者的死亡[22-24]。及時應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，如冠脈破裂，需立即準(zhǔn)備帶膜支架，或球囊封堵或明膠海綿等，情況危急需準(zhǔn)備心包穿刺用品，聯(lián)系心胸外科和科室其他人員。無復(fù)流時需準(zhǔn)備微導(dǎo)管、硝普鈉、替羅非班、維拉帕米等。對于前降支近端，左主干病變等合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者還需準(zhǔn)備主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）[25]。

5 術(shù)后護(hù)理

PCI術(shù)后患者須送至CCU進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測：①胸痛的緩解情況，部分患者由于焦慮恐懼心理，可有非典型的胸痛癥狀，需在進(jìn)行心理疏導(dǎo)的同時密切監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白及生命體征的變化，及時處理，以免延誤病情。②穿刺部位的皮膚溫度、顏色、感覺，遠(yuǎn)端動脈的搏動情況，是否有出血、血腫，如同時植入臨時起搏器或IABP則需要同時觀察設(shè)備的工作情況。③藥物服用情況，尤其是抗栓、抗凝藥物的使用。④尿量、大便等情況，尤其是下壁心肌梗死患者，如患者術(shù)后出現(xiàn)尿量少、口干或者無尿，則需要及時告知主管醫(yī)師，明確原因。同時鼓勵患者適量飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。如大便難解則予幫助排便藥物，告知患者清淡飲食，進(jìn)食易消化食物，切忌用力排便[26-28]。患者在轉(zhuǎn)入普通病房候仍須密切監(jiān)測生命體征，復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白，仍須注意相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心臟破裂，支架內(nèi)血栓形成等[29]。

6 出院后隨訪及健康教育

中國胸痛中心目前未將出院后的二級預(yù)防隨訪體系納入評審過程，但已有胸痛中心將二級預(yù)防的隨訪管理納入質(zhì)控體系。丹麥有研究表明，行PCI的STEMI患者5年的全因死亡率為23.3%[30]。國內(nèi)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)5年的隨訪，估測該類患者5年生存率為88.6%，與法國FAST-MI研究結(jié)果相近[31-32]。研究表明，心理因素、不良的生活習(xí)慣、未規(guī)律服藥，血壓、血糖控制不佳，體重控制不理想等因素可能是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成和再梗的原因。因此，對于出院后的患者進(jìn)行積極的宣教，加強(qiáng)自我管理和康復(fù)知識的延續(xù)教育，顯得尤為重要[33-35]。出院后采用定期家訪、電話回訪、來院復(fù)診等方式進(jìn)行持續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效減輕急性心肌梗死PCI術(shù)后患者焦慮和抑郁情緒，提高患者服藥依從性、遵醫(yī)行為，提高療效，減少心血管事件再發(fā)情況[36-39]。

綜上所述，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在STEMI患者的識別、搶救、術(shù)后的護(hù)理、出院后的隨訪中均發(fā)揮重要的作用。我國目前STEMI的總體缺血時間仍較長，通過規(guī)范化“胸痛中心”建設(shè)中護(hù)理流程可能是縮短總?cè)毖獣r間，進(jìn)一步提高我國對STEMI救治水平的關(guān)鍵。但是我國目前的實(shí)際情況是臨床護(hù)理人員的相關(guān)專業(yè)知識及預(yù)見性風(fēng)險意識能力欠缺，常導(dǎo)致?lián)尵鹊难诱`，加大患者的死亡風(fēng)險。護(hù)理人員必須不斷提高發(fā)現(xiàn)和預(yù)估患者風(fēng)險的能力，增強(qiáng)對圍術(shù)期風(fēng)險的預(yù)見性，調(diào)動工作及學(xué)習(xí)的積極性，鍛煉獨(dú)立思考及分析病情的能力，由被動執(zhí)行醫(yī)囑到為醫(yī)生提供病情變化線索和調(diào)整治療方案的依據(jù)，使護(hù)理工作模式逐步由被動變?yōu)橹鲃?。目前的工作雖然取得了一定的成效，但我國AMI的發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢，STEMI的病死率在過去10年仍未見明顯改善[40]。必須進(jìn)一步優(yōu)化流程，縮短總?cè)毖獣r間，從而降低總體死亡率。護(hù)理流程及護(hù)理人員的素質(zhì)仍有較大的提升空間，培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)并進(jìn)一步優(yōu)化搶救流程將可最大程度縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r間。

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