求同存異 取長(zhǎng)補(bǔ)短
——波士頓學(xué)習(xí)體會(huì)

李利軍

(山西省人民醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨科見聞

求同存異 取長(zhǎng)補(bǔ)短
——波士頓學(xué)習(xí)體會(huì)

李利軍

(山西省人民醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

筆者于2017年4月至7月前往美國(guó)哈佛大學(xué)附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了為期3個(gè)月的臨床觀摩學(xué)習(xí)，現(xiàn)就在波士頓學(xué)習(xí)的見聞及體會(huì)和大家分享。

1 美國(guó)的醫(yī)療體系特點(diǎn)

在美國(guó)成為一名醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)幾個(gè)階段，先上4年其他專業(yè)的本科，接下來(lái)申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)一般需要4年，畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)。骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)一般需要5年，培訓(xùn)畢業(yè)后相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的博士研究生學(xué)歷，想在大醫(yī)院做?？漆t(yī)生需要再經(jīng)過(guò)?？婆嘤?xùn)階段，骨科一般需要1年。?？婆嘤?xùn)結(jié)束后就成為了主治醫(yī)師，即可獨(dú)立行醫(yī)，成為?？漆t(yī)生。

在美國(guó)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一般有以下人員組成：主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)、主治醫(yī)師、?？婆嘤?xùn)階段醫(yī)師、住院醫(yī)師、醫(yī)生助理、有處方權(quán)的護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、外勤。

如果想繼續(xù)成為教授，應(yīng)該說(shuō)這是另外一個(gè)評(píng)審體系，具體有三個(gè)途徑：a)臨床工作中有突出貢獻(xiàn)，如設(shè)計(jì)了一種非常有革新意義的新式手術(shù)(比較含糊，無(wú)明確評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))；b)搞研究，做課題，發(fā)表論文，科研獎(jiǎng)項(xiàng)等等(有具體的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))；c)教學(xué)中有特殊貢獻(xiàn)，如編著教學(xué)書籍，教學(xué)中有大的創(chuàng)新等(也無(wú)明確評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))。

美國(guó)國(guó)籍和持有綠卡的人大都有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，所以患者就診時(shí)只需要提供個(gè)人的保險(xiǎn)號(hào)即可就醫(yī)，醫(yī)院后期和保險(xiǎn)公司結(jié)算，個(gè)人支付部分賬單會(huì)寄回你的住處，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)種類決定個(gè)人支付比例。一般家庭年收入3.5萬(wàn)美元以下的家庭可以申請(qǐng)低收入證明，享受公立醫(yī)院免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

筆者個(gè)人總結(jié)了一下美國(guó)的醫(yī)療體系特點(diǎn)：a)美國(guó)醫(yī)生實(shí)施的是精英教育，門檻高，但培訓(xùn)體系規(guī)范、有效，畢業(yè)生質(zhì)量非常高，同時(shí)美國(guó)醫(yī)生是高薪群體。 但這套體系也有缺點(diǎn)，就是想成為一名醫(yī)生前期花費(fèi)高、時(shí)間長(zhǎng)。 b)美國(guó)有一套較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，他的優(yōu)點(diǎn)是國(guó)家投入高、相對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)輕。但這種體制必然導(dǎo)致一些缺點(diǎn)，比如醫(yī)療費(fèi)用很高、存在很多浪費(fèi)現(xiàn)象、國(guó)家負(fù)擔(dān)較重。

2 美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)

美國(guó)在醫(yī)療設(shè)備上的投入非常大，應(yīng)該講是應(yīng)有盡有，我們認(rèn)為比較奢望的設(shè)備，美國(guó)基本每個(gè)醫(yī)院都有配備，這是讓我最為羨慕的地方，這也充分體現(xiàn)了美國(guó)強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。在這里的每個(gè)脊柱手術(shù)室都會(huì)配備神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)配，每臺(tái)手術(shù)都會(huì)配備高速磨鉆，甚至超聲骨刀，大多數(shù)脊柱手術(shù)都是在顯微鏡下完成，這應(yīng)該是美國(guó)脊柱手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)配置。美國(guó)的脊柱外科醫(yī)生基本都熟練掌握了顯微鏡下操作，導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)開展的常規(guī)程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我們，這是我們目前在專業(yè)技術(shù)上迫切需要追趕和加強(qiáng)的地方。

由于美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度非常完善，再加上美國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)比較自由，所以無(wú)論是哪個(gè)級(jí)別的醫(yī)院，醫(yī)生的整體診療水平差距不是很大，也就是較均衡化，因?yàn)楹芏噍^小醫(yī)院的醫(yī)生也在大醫(yī)院進(jìn)行過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)或是工作過(guò)，所以整個(gè)診療體系比較規(guī)范、一致。

個(gè)人總結(jié)，美國(guó)的專業(yè)技術(shù)水平具有以下優(yōu)點(diǎn)：先進(jìn)的設(shè)備、術(shù)前的精確診斷及定位、規(guī)范的手術(shù)流程、嚴(yán)格的術(shù)前規(guī)劃、各級(jí)醫(yī)院水平均衡化。但由于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)比較完善，加之美國(guó)人本身對(duì)生活質(zhì)量要求較高，產(chǎn)生不可避免的缺點(diǎn)：治療過(guò)于積極、手術(shù)適應(yīng)證有所擴(kuò)大，有些我們認(rèn)為完全可以繼續(xù)保守治療的病例，美國(guó)人都積極的選擇了手術(shù)，這與我們國(guó)內(nèi)的主流思想是有所沖突的。

3 美國(guó)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷特點(diǎn)

在波士頓，你會(huì)發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)設(shè)施并不怎么漂亮，甚至可以用破舊來(lái)形容，但總體來(lái)說(shuō)還是非常干凈的。可能這些比不上國(guó)內(nèi)的北上廣甚至二、三線城市，但是深入發(fā)掘，慢慢體會(huì)，我們必須承認(rèn)自己還是有著很多細(xì)節(jié)上的差距，就像是一個(gè)人，你的外表通過(guò)不斷努力、不斷武裝會(huì)很快變得光鮮亮麗起來(lái)，但涉及內(nèi)涵的東西還是需要慢慢沉淀。

波士頓的醫(yī)院并不會(huì)讓你覺得高端大氣上檔次，但會(huì)有很多溫馨的人文細(xì)節(jié)。每個(gè)入口都會(huì)有殘疾人按鈕，按一下按鈕，前面門自動(dòng)打開，而且每個(gè)地方每道門都會(huì)有，我想這應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)配置。入口如果有臺(tái)階，必然會(huì)看到有一條殘疾人通道，醫(yī)院的電梯口、洗手間出口都會(huì)有洗手消毒液，有些醫(yī)院會(huì)更人性化，入口處會(huì)備有口罩，甚至備有襪子、手套，上面會(huì)有友好提示“protect yourself，protect others”。一些醫(yī)院的大廳專門設(shè)有聽力障礙患者的溝通服務(wù)站，還有些醫(yī)院給患者免費(fèi)提供翻譯，一些腫瘤中心更加注重人文關(guān)懷，會(huì)刻意打造一個(gè)比醫(yī)院其他地方更加優(yōu)雅舒適的環(huán)境，而且在患者過(guò)往的地方往往會(huì)有一些鼓勵(lì)加油的提示小標(biāo)語(yǔ)，如墻上、臺(tái)階上、地上，讓人一進(jìn)去似乎有種旅行中入住酒店的感覺。

我想人文的內(nèi)涵是需要整個(gè)社會(huì)、社會(huì)的不同群體、群體中的每個(gè)人長(zhǎng)時(shí)間的沉淀才能夠真正體現(xiàn)出來(lái)的，不僅是把某某東西擺在那里就學(xué)會(huì)了所謂的人文關(guān)懷，也不僅僅是某些個(gè)別地方做到了就是人文了。

本人一點(diǎn)也不崇洋媚外，我只是想美國(guó)100多年前就有了地鐵(1897年前，波士頓的地鐵是美國(guó)的第一條地鐵，現(xiàn)在仍然在使用)，那時(shí)候我們是什么樣子？我們不妄自菲薄，但也不能盲目自大，我們需要理智地找到具體差距的細(xì)節(jié)，才有可能盡早迎頭趕上。當(dāng)然，我們確實(shí)沒(méi)必要妄自菲薄，美國(guó)人也在不斷的向我們學(xué)習(xí)很多東西，比如波士頓的公共自行車聽說(shuō)是向我們中國(guó)學(xué)來(lái)的，比如他們的Facebook還是沒(méi)有我們的微信功能強(qiáng)大，沒(méi)法實(shí)現(xiàn)買菜，甚至買個(gè)冰棍都可以微信支付。還有，美國(guó)人非常羨慕我們強(qiáng)大的、高效快捷的高鐵網(wǎng)絡(luò)……

個(gè)人體會(huì)美國(guó)整體醫(yī)療水平非常高，值得我們學(xué)習(xí)的地方非常多，除了以上各種特點(diǎn)，我個(gè)人認(rèn)為：美國(guó)水平發(fā)達(dá)的真正核心是他龐大的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)體系和巨大的實(shí)驗(yàn)資金及設(shè)備投入，這是美國(guó)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的源泉，真正的核心競(jìng)爭(zhēng)力。讓我非常震撼的是麻省總院一年申請(qǐng)的實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)接近8億美元！其一個(gè)影像實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備配置超過(guò)國(guó)內(nèi)幾家大醫(yī)院及院校的組合。

總之，我們和美國(guó)有著很多不同的地方：醫(yī)療體系不同，醫(yī)保體系不同，培養(yǎng)機(jī)制不同，起步水平不同，很多的診療理念不同。所以我們需要“求同存異，取長(zhǎng)補(bǔ)短”，那么我們可以真正帶回家的東西有哪些？我個(gè)人總結(jié)了一下：a)美國(guó)醫(yī)生的學(xué)習(xí)精神；b)術(shù)前的詳細(xì)規(guī)劃；c)術(shù)前的精確診斷、精確定位；d)圍手術(shù)期的疼痛管理；e)住培及專培的完善體系；f)國(guó)內(nèi)的主流理念和美國(guó)的理念相結(jié)合；g)美國(guó)醫(yī)院的人文關(guān)懷。

2017-08-04

李利軍(1976- )，男，副主任醫(yī)師，山西省人民醫(yī)院骨科，030001。

李利軍.求同存異 取長(zhǎng)補(bǔ)短——波士頓學(xué)習(xí)體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：766-767.