PVP、PKP、骨填充網(wǎng)袋治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

高志祥，李淳，李磊，黃衛(wèi)民

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830002)

PVP、PKP、骨填充網(wǎng)袋治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

高志祥，李淳，李磊，黃衛(wèi)民*

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的 對(duì)比分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)、骨填充網(wǎng)袋(bone filling mesh container，BFMCs)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的臨床效果，選擇最優(yōu)手術(shù)方式，更好地提升胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療效果。方法 結(jié)合臨床實(shí)踐，選取2013年5月至2017年4月因胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在我院接受PVP、PKP、BFMCs治療的患者114例，共114個(gè)椎體，其中T11椎體14個(gè)，T12椎體35個(gè)，L1椎體30個(gè)，L2椎體15個(gè)，L3椎體20個(gè)，分別記錄三組手術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)后傷椎后凸角、椎體前柱高度。結(jié)果 PVP、PKP、BFMCs組在術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低，其中PVP、PKP術(shù)后VAS評(píng)分均低于BFMCs，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月隨訪VAS評(píng)分三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PKP組和BFMCs組在術(shù)后傷椎后凸角、傷椎前柱高度恢復(fù)方面優(yōu)于PVP組，但PKP組和BFMCs組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在骨水泥滲漏方面：BFMCs組發(fā)生率低于PVP組、PKP組。結(jié)論 PVP、PKP、BFMCs三種手術(shù)方式治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均取得了滿意的臨床效果；而BFMCs在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中未發(fā)生骨水泥滲漏，為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折提供了一種安全的手術(shù)方式。

椎體成形術(shù)；椎體后凸成形術(shù)；骨填充網(wǎng)袋；椎體壓縮性骨折

骨質(zhì)疏松性椎體骨折已經(jīng)成為了影響老年人群身體健康以及生活質(zhì)量的主要骨科疾病，不但會(huì)降低患者的生存質(zhì)量，而且還給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在目前的臨床干預(yù)中，主要以緩解疼痛、促進(jìn)骨折處愈合、改善骨折處活動(dòng)功能為主要原則。傳統(tǒng)的保守治療通常選擇物理治療、抗骨質(zhì)疏松癥藥物，并結(jié)合功能鍛煉、臥平板床等方式，但是由于治療的時(shí)間長(zhǎng)，因此患者的依從性較低，從而無(wú)法保證治療的效果。相關(guān)的研究報(bào)道稱，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者接受保守治療，必需保證其脊柱的穩(wěn)定性良好，并且只是單個(gè)椎體或者多個(gè)椎體的單純壓縮性骨折，同時(shí)沒(méi)有并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，椎體的壓縮程度不超過(guò)1/3，才能采用臥平板床的治療方式[2-3]。由此可見(jiàn)，保守治療在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的適用范圍較窄，且在治療過(guò)程中應(yīng)聯(lián)合藥物治療，但是可能出現(xiàn)不同程度的毒副作用，比如對(duì)骨的過(guò)度抑制。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)、椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)逐漸應(yīng)用于臨床，由于其療程短、副作用少、療效佳，并能恢復(fù)椎體部分高度，因此在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[4-5]。但在應(yīng)用這一方法時(shí)，相應(yīng)的局限性和并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，如椎體骨皮質(zhì)不完整的患者使用上述兩種手術(shù)方案會(huì)增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[6]，因此尋找最優(yōu)、最安全的手術(shù)方式治療OVCF至關(guān)重要。近年來(lái)新技術(shù)骨填充網(wǎng)袋逐漸應(yīng)用于臨床，2013年5月至2017年4月我院分別采用PVP、PKP、骨填充網(wǎng)袋(bone filling mesh container，BFMCs)三種方式治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者共114例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共114例，均采用骨密度測(cè)定證實(shí)為骨質(zhì)疏松癥并符合2014年版中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。其中PVP組42例，年齡61～88歲，平均為(73.43±7.91)歲，傷椎：T115個(gè)，T1214個(gè)，L110個(gè)，L25個(gè)，L38個(gè)；PKP組36例，其中3例爆裂性椎體骨折，年齡60～89歲，平均為(71.22±8.06)歲，傷椎：T114個(gè)，T1211個(gè)，L111個(gè)，L25個(gè)，L35個(gè)；骨填充網(wǎng)袋組36例，年齡63～88歲，平均為(74.81±6.91)歲，傷椎：T115個(gè)，T1210個(gè)，L19個(gè)，L25個(gè)，L37個(gè)。所有納入患者均無(wú)神經(jīng)根損傷癥狀并經(jīng)CT、MRI檢查確認(rèn)患者傷椎不存在后壁骨折現(xiàn)象。各組間年齡、術(shù)前VAS評(píng)分、傷椎后凸角及椎體高度、傷椎分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PVP組操作方法 患者取俯臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，C臂機(jī)定位確定傷椎。脊柱正中左側(cè)旁開3.5 cm左右進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，以5%的利多卡因給予局部神經(jīng)阻滯至椎板及左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，將穿刺針置于C臂機(jī)下，在椎弓根左側(cè)10點(diǎn)位(右側(cè)2點(diǎn)位)即椎弓根投影外上方進(jìn)行定位，并沿著椎弓根的方向穿刺。緩緩刺入椎體前2/3處，然后沿著導(dǎo)針將工作套管置入，見(jiàn)位置滿意后調(diào)好骨水泥，經(jīng)工作通道注入骨水泥，劑量為1.5～7.5 mL。一旦發(fā)生骨水泥滲漏立即停止注射，再使用專用的推注管對(duì)骨水泥進(jìn)行夯壓，確保骨水泥的完全固化。

1.2.2 PKP組操作方法 穿刺定位同PVP組，經(jīng)工作通道植入球囊擴(kuò)張器，注入碘海醇注射液進(jìn)行加壓擴(kuò)張球囊，恢復(fù)塌陷椎體，壓力不超過(guò)300 psi，見(jiàn)復(fù)位滿意后注入骨水泥，套入推注管，待骨水泥凝固后拔出操作通道。

1.2.3 骨網(wǎng)袋填充組操作方法 穿刺定位同PVP組，將骨擴(kuò)張器(見(jiàn)圖1)經(jīng)通道植入傷椎前中份，通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)手柄后面的旋轉(zhuǎn)鈕使尖端擴(kuò)張片擴(kuò)張，C臂機(jī)監(jiān)視下各個(gè)方向進(jìn)行擴(kuò)張，在傷椎內(nèi)形成足夠的空腔后撤出骨擴(kuò)張器，植入骨填充網(wǎng)袋，外接壓力骨水泥輸送裝置推入骨水泥，推注壓力為5～10 ATM[9]，連續(xù)C臂監(jiān)視照射見(jiàn)骨水泥充滿整個(gè)網(wǎng)袋并抬高傷椎部分高度，復(fù)位滿意、部分骨水泥通過(guò)網(wǎng)袋眼滲透至椎體內(nèi)后，撤出輸送裝置及套管(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 骨擴(kuò)張器導(dǎo)針進(jìn)入椎體內(nèi)

圖2 骨擴(kuò)張器在椎體內(nèi)塌陷部位定向進(jìn)行擴(kuò)張

圖3 擴(kuò)張植入骨水泥后見(jiàn)部分椎板復(fù)位

1.3 指標(biāo)分析 a)VAS評(píng)分：記錄三組患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分；b)傷椎后凸角：采用側(cè)位X線片分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后傷椎后凸角；c)椎體高度：攝側(cè)位X線片分別測(cè)量三組患者術(shù)前、術(shù)后傷椎前柱高度。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分 三組術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，表明術(shù)后患者疼痛緩解明顯；三組手術(shù)方式間術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用LSD進(jìn)行多重比較分析，PVP組、PKP組在術(shù)后的VAS評(píng)分與骨填充網(wǎng)袋組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PVP組、PKP組兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明PVP組、PKP組在術(shù)后早期緩解疼痛方面優(yōu)于骨填充網(wǎng)袋組；但在術(shù)后1個(gè)月的隨訪統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)三組手術(shù)方式治療的患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 三組術(shù)前及術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分比較

2.2 傷椎后凸角及椎體前柱高度變化 PVP組術(shù)后傷椎后凸角和椎體高度與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PKP組、骨網(wǎng)袋填充組術(shù)后傷椎后凸角和椎體高度恢復(fù)方面均取得較好的臨床效果；三組間采用LSD進(jìn)行多重比較分析，PKP組、骨填充網(wǎng)袋組在術(shù)后椎體后凸角和椎體高度方面與PVP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PKP組、骨填充網(wǎng)袋組兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明后兩組均能取得較好的效果且優(yōu)于PVP組(見(jiàn)表2～3)。

2.3 骨水泥滲漏 PVP組骨水泥滲漏8例，滲漏率為19.05%，其中椎間隙滲漏5例，椎旁軟組織滲漏3例，未壓迫脊髓及神經(jīng)，無(wú)臨床癥狀；PKP組骨水泥滲漏3例，滲漏率為8.3%，均為椎間隙滲漏；骨填充網(wǎng)袋組未發(fā)生骨水泥滲漏；三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.17，P<0.05)，骨填充網(wǎng)袋組骨水泥滲漏發(fā)生率低于PVP組和PKP組。

表2 三組手術(shù)前后傷椎后凸角比較

表3 三組手術(shù)前后傷椎前柱高度比較

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥被稱為“沉默的殺手”，在早期并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，其發(fā)病率已在逐漸上升，尤其在絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，成為全球關(guān)注的健康問(wèn)題[10]。而骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的并發(fā)癥是椎體壓縮性骨折，目前大量的臨床研究隨訪表明PVP和PKP是治療OVCF的首選治療方案[11-16]。但PVP在應(yīng)用于臨床時(shí)由于直接通過(guò)高壓狀態(tài)注入骨水泥，發(fā)生骨水泥滲漏的可能性較大。一旦發(fā)生骨水泥滲漏將會(huì)造成嚴(yán)重后果，有學(xué)者在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏的患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)高[17-18]；Yeom等[19]根據(jù)骨水泥滲漏途徑分為椎基靜脈型(B型)、骨皮質(zhì)缺損型(C型)、節(jié)段靜脈型(S型)3型，而椎靜脈剛好是椎體后緣一個(gè)骨質(zhì)缺損區(qū)，因此在臨床上大多數(shù)滲漏途徑是通過(guò)B型[19-20]。后期PKP應(yīng)用于臨床時(shí)先在椎體內(nèi)通過(guò)球囊形成空腔然后注入骨水泥，雖降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，但仍未完全解決滲漏問(wèn)題。因此為了有效地減少微創(chuàng)手術(shù)治療OVCFs過(guò)程中骨水泥滲漏的發(fā)生，有公司開發(fā)了骨填充網(wǎng)袋，在術(shù)中先通過(guò)旋轉(zhuǎn)鈕骨擴(kuò)張器片定向擴(kuò)張塌陷部位，將網(wǎng)袋留置于傷椎內(nèi)，外接壓力骨水泥注射系統(tǒng)，將骨水泥注入網(wǎng)袋內(nèi)，不僅能增加壓力、抬高塌陷椎體，而且大部分骨水泥被包裹于網(wǎng)袋內(nèi)，對(duì)于椎體后壁不完整的椎體壓縮性骨折能有效控制骨水泥滲漏，一旦骨水泥通過(guò)網(wǎng)袋眼滲透于椎體內(nèi)骨小梁間隙固定椎體微骨折，就會(huì)充分彌散與骨小梁間交叉嵌插，形成微觀絞鎖，增加抗剪切能力，加固傷椎，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)；而且在生物力學(xué)上傷椎的剛度和強(qiáng)度均強(qiáng)于正常椎體，有效地恢復(fù)了椎體的高度和強(qiáng)度[9，21-22]。

本次研究中，在術(shù)后疼痛方面，三組手術(shù)方式術(shù)后均能有效改善患者疼痛，提高生活質(zhì)量，但PVP、PKP組術(shù)后疼痛改善方面明顯優(yōu)于骨填充網(wǎng)袋組，考慮可能由于骨網(wǎng)袋組具有良好的包裹性，骨水泥通過(guò)網(wǎng)袋眼滲透到傷椎內(nèi)少，降低了骨水泥對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)產(chǎn)生的化學(xué)反應(yīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛改善相比前兩組不明顯；在椎體高度恢復(fù)方面PKP組、骨填充網(wǎng)袋取得了相同的效果，但這與付國(guó)勇等[23]研究結(jié)果相反；而傷椎后凸角骨網(wǎng)袋填充組與PKP組取得了相同的臨床療效；骨填充網(wǎng)袋在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的手術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生骨水泥滲漏，姚珍松等[24]、Li等[25]在研究骨填充網(wǎng)袋應(yīng)用于臨床中無(wú)論椎體皮質(zhì)是否完整，均有效降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率。

綜上所述，骨填充網(wǎng)袋組在術(shù)后疼痛改善方面、椎體后凸角及高度恢復(fù)方面均取得滿意的臨床效果，并且大大降低了術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率。因此綜合考慮患者手術(shù)的有效性和安全性，臨床在治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中目前優(yōu)先傾向于選擇骨填充網(wǎng)袋技術(shù)。但由于骨填充網(wǎng)袋技術(shù)應(yīng)用于臨床的時(shí)間短，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少，缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，因此有待大樣本量、多中心、長(zhǎng)期隨訪研究。

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Analysis of Curative Effect for PVP、PKP、Bone Filling Mesh Container in Treatment of Osteoporotic Thoracolumbar Vertebral Compression Fractures

Gao Zhixiang，Li Chun，Li Lei，et al

(Department of Spinal Surgery，Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830002，China)

Objective To compare percutaneous vertebroplasty (PVP) and balloon kyphoplasty (PKP)，bone filling mesh container(BFMCs)in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs)，and clinical effect；To select the best surgical approach to improve the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures.Methods 114 cases of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures were treated with PVP，PKP and BFMCs in our hospital from May 2013 to April 2017，with a total of 114 cases，among them：T1114，T1235，L130，L215，L320，the three groups were recorded after surgery and surgery after January VAS，postoperative vertebral kyphotic angle、anterior vertebral height.Results Three kinds of surgical methods in the postoperative visual analogue scale VAS score lower than the preoperative .The PVP and PKP postoperative VAS score was lower than that of BFMCs，a significant difference between the three groups (P<0.05)，after January the follow-up of VAS score no significant difference between the three groups (P>0.05)；PKP and BFMCs in the postoperative vertebral kyphotic angle，vertebral height restoration of anterior vertebral is better than PVP，but PKP and BFMCs had no significant difference between the three groups (P>0.05)；In the bone cement leakage：the incidence of BFMCs group was lower than that of group PVP and group PKP.Conclusion PVP，PKP，BFMCs in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures were satisfied with the clinical effect；BFMCs did not cause bone cement leakage in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures，So BFMCs is a safe surgical procedure in the treatment of cortical bone defects.

vertebroplasty；kyphoplasty；bone filling mesh container；vertebral compression fractures

1008-5572(2017)08-0680-05

R683.2

B

2017-04-08

高志祥(1991- )，男，研究生在讀，新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，830002。

*本文通訊作者：黃衛(wèi)民高志祥，李淳，李磊，等.PVP、PKP、骨填充網(wǎng)袋治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：680-683；697.