精細(xì)化管理在極低出生體重兒中的應(yīng)用

呂翠媚 曾巧平 鄧麗蓮 朱麗興 程柳旺 黃書煒 彭 鋒 冼碧珍

精細(xì)化管理在極低出生體重兒中的應(yīng)用

呂翠媚 曾巧平 鄧麗蓮 朱麗興 程柳旺 黃書煒 彭 鋒 冼碧珍

目的：探討精細(xì)化管理在極低出生體重兒中的應(yīng)用效果。方法:選擇我院NICU 2015年1月～2016年12月在我院新生兒科住院極低出生體重兒25例為試驗(yàn)組，選擇2013年1月～2014年12月極低出生體重兒25例為對(duì)照組，對(duì)照組給予兒科重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予精細(xì)化管理護(hù)理。比較兩組患兒在入院時(shí)、入院后第7，14，21，28天的體質(zhì)量和睡眠時(shí)間。結(jié)果:試驗(yàn)組患兒體質(zhì)量在入院第14天后明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，睡眠時(shí)間在入院第7天后明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:精細(xì)化管理能顯著促進(jìn)早產(chǎn)極低體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

精細(xì)化管理；極低出生體重兒；睡眠；體質(zhì)量

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，極低出生體重兒的存活率不斷提高[1]。極低出生體重兒的各組織器官發(fā)育不完善，存活率低，病死率高，易遺留后遺癥。針對(duì)這一課題，近幾年提出了精細(xì)化管理護(hù)理的模式，通過改善NICU環(huán)境和新生兒護(hù)理方法，提高早產(chǎn)極低體重兒生存率，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，提高患兒生活質(zhì)量[2]，本研究對(duì)此也進(jìn)行了探討，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院NICU 2015年1月～2016年12月在我院新生兒科住院極低出生體重兒25例為試驗(yàn)組，選擇2013年1月～2014年12月極低出生體重兒25例為對(duì)照組，兩組極低出生體重兒出生體重均為1000～1499 g，均符合早產(chǎn)極低體重兒診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：阿氏評(píng)分均在8分以上，無窒息史，無缺血缺氧性腦病，無先天性疾病和遺傳性疾病。試驗(yàn)組中男11例，女14例；胎齡26～36周，平均(30.12±1.90)周；出生體重1.2～1.5 kg，平均(1.34±0.20)kg。對(duì)照組中男11例，女14例；胎齡27～36周，平均(30.21±2.10)周；出生體重1.1～1.5 kg，平均(1.33±0.19)kg。兩組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量、阿氏評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒入院后均給予早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理,內(nèi)容包括:(1)暖箱保溫。 調(diào)節(jié)暖箱溫度使其保持在24～26 ℃，相對(duì)濕度保持在55%～65%，肛溫保持在36.5～37.5 ℃。(2)抗感染 。每日對(duì)病室內(nèi)物品和空氣消毒2次，每日予患兒口腔和臍部護(hù)理2次，保持皮膚干燥。(3)營(yíng)養(yǎng)支持。患兒出生后的第1天應(yīng)予禁食，予5%葡萄糖溶液50～70 ml靜脈滴注；24 h后予配方奶喂養(yǎng)，經(jīng)口鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防患兒低血糖。(4)環(huán)境護(hù)理。 保持病室安靜，調(diào)節(jié)發(fā)聲設(shè)備的音量在60 dB以下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意低聲說話，動(dòng)作輕柔；調(diào)節(jié)病室內(nèi)的光線，減少?gòu)?qiáng)光照射，患兒睡覺時(shí)可在暖箱上覆蓋黑布以創(chuàng)造適宜睡眠的環(huán)境。試驗(yàn)組在以上護(hù)理措施的基礎(chǔ)上增加精細(xì)化管理內(nèi)容，具體方法如下:

1.2.1 全方位感覺刺激訓(xùn)練 (1)聽覺訓(xùn)練。每日分別在早、中、晚3次播放輕柔、舒緩的音樂，音量控制在50 dB左右，播放音樂時(shí)要保持監(jiān)護(hù)室內(nèi)安靜，暫停其他的護(hù)理操作，使患兒的注意力能夠集中在音樂上面。(2)視覺訓(xùn)練。監(jiān)護(hù)室的墻面采用明亮、柔和的顏色，上面張貼顏色鮮艷的圖片，患兒使用有卡通圖案的床單和被子，護(hù)理人員著粉紅色護(hù)士服。(3)觸覺訓(xùn)練。護(hù)理人員對(duì)新生兒每日2次撫觸，每次15 min，依次撫觸其背部、臀部和四肢，撫觸前護(hù)理人員應(yīng)使雙手溫暖，邊進(jìn)行撫觸邊與患兒進(jìn)行語言交流。

1.2.2 吸吮訓(xùn)練 采用新生兒統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的安慰奶嘴，對(duì)于需禁食的患兒，讓患兒每日吸吮8～10次，每次5 min，對(duì)經(jīng)鼻飼管和經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒，在每次進(jìn)食前5 min給予吸吮練習(xí)15 min左右。吸吮訓(xùn)練可以刺激患兒用嘴覓食、刺激吸吮反射，有利于患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，并為以后的母乳喂養(yǎng)打好基礎(chǔ)。同時(shí)，安慰奶嘴有安撫患兒的作用，能減少患兒哭吵，有利于患兒增加睡眠時(shí)間。

1.2.3 防感染護(hù)理 (1)眼部護(hù)理。每天用生理鹽水輕輕擦拭眼部分泌物，必要時(shí)滴眼藥水或涂眼藥膏以預(yù)防結(jié)膜炎。(2)口腔護(hù)理。每天檢查患兒的口腔狀況，用生理鹽水清潔口腔2次，以預(yù)防口腔黏膜感染。(3)臍部護(hù)理。要及時(shí)更換包扎臍部的紗布，尤其是尿濕后，以預(yù)防新生兒臍部感染。

1.2.4 模仿宮內(nèi)環(huán)境 又稱為“鳥巢式護(hù)理”，用柔軟的兒童浴巾，折疊成滾筒狀，將患兒置于其中，模仿患兒宮內(nèi)體位擺放患兒的姿勢(shì)，使患兒四肢卷曲，雙手置于胸前，雙腿有支撐，頸部墊小頸枕以確保頸部呈伸展位。將“鳥巢”置于暖箱內(nèi)，調(diào)到適宜溫度，床頭抬高15°，每2 h給患兒變換1次體位。

1.2.5 父母參與撫育 注重父母角色的重要性，讓父母參與新生兒的撫育。如早期建立母乳經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)，除護(hù)理人員外，讓父母每日參與患兒撫觸訓(xùn)練，并與患兒進(jìn)行語言交流，這些措施可使新生兒熟悉父母的撫摸和聲音，增加親子感情，使患兒回到父母身邊能更好的適應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 每日測(cè)量患兒的體質(zhì)量和記錄患兒的睡眠時(shí)間，測(cè)量時(shí)應(yīng)取凈體重，去除衣物和尿布，使用seca電子?jì)雰撼?精確值0.1 kg)，于每日清晨排便后和喂奶前進(jìn)行測(cè)量。取入院時(shí)、入院后第7，14，21，28天的體質(zhì)量和睡眠時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒入科時(shí)、入院后第7,14,21,28天的體質(zhì)量比較(表1)

表1 兩組患兒入科時(shí)、入院后第7,14,21,28天的 體質(zhì)量比較

注:兩組患兒入科時(shí)、入院后第7,14,21,28天的體質(zhì)量比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患兒入科時(shí)、入院后第7,14,21,28天睡眠時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患兒入科時(shí)、入院后第7,14,21,28天 睡眠時(shí)間比較

注:兩組患兒入科時(shí)、入院后第7,14,21,28天睡眠時(shí)間比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

早產(chǎn)極低出生體重兒是指胎齡滿28周但不足37周，出生時(shí)體質(zhì)量低于1500 g的新生兒[3]。早產(chǎn)兒由于在宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間不足，各系統(tǒng)發(fā)育均不完善，尤其是極低出生體重兒屬極高危新生兒，極易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，生長(zhǎng)發(fā)育較宮內(nèi)發(fā)育緩慢[4]。精細(xì)化護(hù)理管理是源于發(fā)達(dá)國(guó)家的一種企業(yè)管理模式，旨在將管理模式引向深入的基本思想和管理模式[5]。近幾年將這一模式引入到醫(yī)學(xué)管理護(hù)理中，在老年糖尿病患者護(hù)理和血液中心患者護(hù)理等方面應(yīng)用效果明顯[6-7]。既往有研究將這一模式應(yīng)用于新生兒的護(hù)理中，旨在促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，改善預(yù)后，促進(jìn)患兒各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育成熟，可減少腦癱和其他并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過精細(xì)化管理護(hù)理后，試驗(yàn)組患兒第14，21，28天的體質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患兒的睡眠時(shí)間在第7，14，21，28天時(shí)均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與既往相關(guān)研究[9]結(jié)果基本一致，可精細(xì)化管理護(hù)理可有效促進(jìn)早產(chǎn)極低出生體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育。早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，通過系統(tǒng)化的神經(jīng)刺激和訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的修復(fù)發(fā)展，加速神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟。本研究從聽覺、視覺和觸覺3個(gè)方面對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，可全方位的刺激新生兒神經(jīng)反射的形成，促進(jìn)大腦皮層的覺醒和神經(jīng)突觸的形成，有利于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展，還可促進(jìn)患兒四肢肌力的發(fā)展。給新生兒播放優(yōu)美舒緩的音樂還可幫助神經(jīng)內(nèi)啡肽的分泌，達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的作用，延長(zhǎng)患兒的睡眠時(shí)間。通過對(duì)患兒眼部、口腔、臍部等的細(xì)節(jié)管理，最大限度的減少患兒感染的發(fā)生率，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。通過給患兒創(chuàng)造“鳥巢式”的環(huán)境，增強(qiáng)患兒的舒適和安全感，幫助患兒睡眠。睡眠中患兒可減少消耗，增加生長(zhǎng)激素的分泌，有利于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和體質(zhì)量的增加。

[1] 胡玉轉(zhuǎn),李麗儀,陳鳳娣,等.極低出生體重兒臨床護(hù)理路徑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志(綜合版),2014,29(21):51-52.

[2] 陳衛(wèi)華.新生兒科醫(yī)院感染控制中的精細(xì)化護(hù)理管理[J].當(dāng)代護(hù)士,2015(2):160-161.

[3] 朱梅英,顧敏貞.極低出生體重兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率和高危因素分析[J].中國(guó)新生兒科雜志,2014,29(2):78-81.

[4] 韋露明,劉蕓芝,高宗燕,等.極低出生體重兒體重增長(zhǎng)的相關(guān)因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2015,9(6):174-176.

[5] 楊麗萍，車靈惠.精細(xì)化護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014，4(15):153.

[6] 黃小屏,楊春彩,吳翠慧.精細(xì)化護(hù)理在老年重癥糖尿病足傷口護(hù)理中應(yīng)用的意義研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20(5):627-628.

[7] 吳 潔.精細(xì)化護(hù)理在血液凈化中心的實(shí)施及體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(20):325-326.

[8] 徐菊英,楊玉英,徐淑英，等.精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童預(yù)防接種效果的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(5):424-425 .

[9] 劉曉玲.精細(xì)化護(hù)理在新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,22(1):34-35.

(本文編輯 崔蘭英)

526040 肇慶市 廣東省肇慶市端州區(qū)婦幼保健院

呂翠媚：女，本科，副主任護(hù)師

2017-03-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.029