加速外科康復(fù)理論對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者預(yù)后的影響

曹琳琳

·臨床研究·

加速外科康復(fù)理論對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者預(yù)后的影響

曹琳琳

目的：探討加速康復(fù)外科(ERAS)理論對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)患者預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量的影響。方法：2015年1月～2017年4月選取84例ESD患者并隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)性護(hù)理；觀察組圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS實(shí)施護(hù)理，比較兩組患者預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后生活質(zhì)量情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，而首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組干預(yù)后生理機(jī)能、生理職能、機(jī)體疼痛、總體健康、活力狀態(tài)、社會(huì)職能、情感狀態(tài)、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：ERAS理論能有效減輕ESD患者術(shù)后疼痛感，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者患者術(shù)后康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

加速康復(fù)外科；內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)；術(shù)后康復(fù)；生活質(zhì)量

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是目前治療胃腸黏膜病變的微創(chuàng)方法，主要用于治療早期食管癌、胃癌患者清晰且平坦的病變黏膜，由于其具有術(shù)中出血量少、患者術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，因此，近年被廣泛應(yīng)用在胃腸道疾病早期診治過(guò)程中[1-2]。但ESD作為侵入性操作仍會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，加之術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用、保溫措施、患者應(yīng)激反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素均會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化、全面化、科學(xué)化的護(hù)理將有助于提高患者圍手術(shù)期安全性，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[4]。加速康復(fù)外科(ERAS)理論是基于循證護(hù)理學(xué)，將外科手術(shù)、麻醉學(xué)、營(yíng)養(yǎng)支持及疼痛控制等方面的最新技術(shù)進(jìn)行有機(jī)整合，并通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，減輕患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。本研究對(duì)ESD患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念實(shí)施管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年4月選取84例ESD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲內(nèi)鏡確診為黏膜下隆起病變。(2)患者無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神障礙或意識(shí)障礙。(3)患者及其家屬均自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在ESD禁忌證者。(2)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(3)有吸毒史、酗酒史或精神疾病史者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將84例患者等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男 22例，女 20例；年齡28～68歲，平均(38.50±3.80)歲；疾病類型：食管平滑肌瘤15例，胃神經(jīng)纖維瘤15例，胃間質(zhì)瘤8例，早期胃癌4例。對(duì)照組中男20例，女22例；年齡28～70歲，平均(38.80±3.40)歲；疾病類型：食管平滑肌瘤14例，胃神經(jīng)纖維瘤14例，胃間質(zhì)瘤10例，早期胃癌4例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)護(hù)理；觀察組圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS實(shí)施護(hù)理，兩組患者具體護(hù)理措施見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理措施

1.3 觀察指標(biāo) (1)由責(zé)任護(hù)士記錄兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、滿意度評(píng)分。術(shù)后疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～10分，分值越高患者疼痛感越明顯。滿意度評(píng)分采用本院自行設(shè)計(jì)的“患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷”，總分10分，分值越高患者滿意度越高。(2)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、活動(dòng)性出血、胃腸黏膜損傷、感染等。(3)生活質(zhì)量分別于干預(yù)前后由隨訪護(hù)士應(yīng)用國(guó)際健康狀況調(diào)查問(wèn)卷[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力狀態(tài)、社會(huì)職能、情感狀態(tài)、精神健康等方面評(píng)分，總分0～100分，分值越高提示患者健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，符合偏態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2，表3)

表2 兩組患者預(yù)后情況比較

注：1)為t值，2)為u值

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(表4)

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

ESD是目前治療上消化道腫瘤的有效方法，該方法具有明顯的微創(chuàng)性，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷，而且能明顯改善患者臨床癥狀，消除病灶，同時(shí)避免開(kāi)腹手術(shù)引起的多種并發(fā)癥[7]。但ESD作為侵入性操作，不可避免地會(huì)引起患者術(shù)后不適及相關(guān)并發(fā)癥。有研究指出[8]，在ESD手術(shù)治療期間給予患者科學(xué)化、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)能有效改善患者臨床癥狀，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者治療時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。ERAS理論是基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上開(kāi)展的一系列干預(yù)措施，目前已有多項(xiàng)研究表明[9-10]，基于ERAS理論的護(hù)理方案能有效減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低患者相關(guān)并發(fā)癥。

ERAS理論要求多學(xué)科相互協(xié)作，包括麻醉科、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、患者及其家屬等共同參與到患者康復(fù)工作中，通過(guò)多學(xué)科共同合作可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[11]。本研究為了減輕ESD患者術(shù)后創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，在圍手術(shù)期間應(yīng)用ERAS理念對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后NRS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，而滿意度評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示ERAS理論能有效促進(jìn)ESD患者術(shù)后康復(fù)，考慮可能由于：(1)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼情緒，從而能減輕不良情緒引起的生理應(yīng)激反應(yīng)，因此有利于患者術(shù)后康復(fù)。(2)術(shù)前指導(dǎo)患者服用碳水化合物能減輕患者饑餓感，降低患者低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。(3)術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備能有效避免胃腸道損傷，可減輕患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)，同時(shí)能避免術(shù)后活動(dòng)性出血，有利于患者術(shù)后康復(fù)。(4)低體溫可增加患者應(yīng)激反應(yīng)，降低患者免疫功能，增加患者心血管負(fù)擔(dān)，因此術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行體溫干預(yù)可避免低體溫引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。(5)術(shù)中大量輸注液體可導(dǎo)致患者血容量增加，血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致腸胃壁及組織間液體積聚，不利于患者胃腸功能恢復(fù)。因此ERAS理念認(rèn)為在維持正常生命體征的前提下只需對(duì)患者適當(dāng)補(bǔ)液。(6)術(shù)后盡早進(jìn)食及功能鍛煉，既往認(rèn)為[12]，消化道手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)后3～5 d后進(jìn)食，而ERAS認(rèn)為未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的小腸蠕動(dòng)及吸收功能在術(shù)后4～8 h即可恢復(fù)，在沒(méi)有明顯不適的前提下盡早進(jìn)行流質(zhì)飲食并不會(huì)增加患者胃腸道不適風(fēng)險(xiǎn)，并有利于患者術(shù)后康復(fù)。另外，為了盡快減輕患者術(shù)后腹脹及不適感，本研究于患者麻醉清醒后即對(duì)其進(jìn)行康復(fù)功能指導(dǎo)，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

生活質(zhì)量是衡量患者身心健康的重要指標(biāo)，本研究觀察組干預(yù)后生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力狀態(tài)、社會(huì)職能、情感狀態(tài)、精神健康等方面評(píng)分均高于對(duì)照組，進(jìn)一步表明ERAS理念能有效提高ESD患者術(shù)后生活質(zhì)量。這可能由于ERAS理念能有效減輕患者軀體癥狀，消除患者焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而有利于患者身心健康。

綜上所述，ERAS理論能有效減輕ESD患者術(shù)后疼痛感，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者患者術(shù)后康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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(本文編輯 陳景景)

Influence of theory of enhanced recovery after surgery on prognosis of patients receiving endoscopic submucosal dissection

CAO Lin-lin

(Xuzhou First People’s Hospital,Xuzhou 221002)

Objective:To discuss the influence of theory of enhanced recovery after surgery (ERAS) on the prognosis and post-operation life quality of patients receiving endoscopic submucosal dissection (ESD).Methods:Selected 84 ESD patients from January 2015 to April 2017, and they were equally divided into observation group and control group at random, where patients in the control group

conventional nursing in the perioperative period; and patients in the observation group received EARS nursing in the perioperative period, and patients in the two groups were compared in prognosis, occurring of complications and post-operation life quality.Results:The pain score of patients in the observation group after operation was lower than that of patients in the control group (P<0.05), while the first time for ambulation and average length of stay of patients in the observation group were shorter than those of patients in the control group(P<0.05), and the satisfaction score of patients in the observation group was higher than that of patients in the control group (P<0.05); the occurring rate of post-operation complications of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group (P<0.05); the physiological condition, physiological function, bodily pain, active state, social function, emotional state and mental health scores of patients in the observation group after intervention were higher than those of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:EARS theory could effectively reduce the post-operation sense of pain of ESD patients, reduce the patients’ post-operation complications, promote the patients’ post-operation recovery and improve the patients’ life quality after operation.

Enhanced recovery after surgery;Endoscopic submucosal dissection;Postoperative rehabilitation;Quality of life

221002 徐州市 江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

曹琳琳：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金(JLY20160145)

2017-04-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.003