結直腸癌患者行腹腔鏡微創(chuàng)術中轉開腹術的預后

陳鋼明

(武漢市第九醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430081)

結直腸癌患者行腹腔鏡微創(chuàng)術中轉開腹術的預后

陳鋼明

(武漢市第九醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430081)

目的 分析結直腸癌患者行腹腔鏡微創(chuàng)術中轉開腹術的預后。方法 選取結直腸癌患者330例，其中有中轉開腹者29例(研究組)，對照組為腹腔鏡組，比較兩組患者圍術期數據和短期臨床療效。結果 研究組中轉開腹的原因有瘤體過大(31.03%)、過度粘連(41.38%)、腫瘤侵及鄰近組織、出血過多和位置難以處理。兩組手術時間無明顯差異(P>0.05)，研究組術中出血量和輸血量明顯高于對照組(P<0.05)；研究組的恢復飲食所需時間、肛門開始排氣時間、下床活動時間和住院時間均明顯長于對照組(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。結論 行腹腔鏡微創(chuàng)術中轉開腹術的結直腸癌患者預后更差，主要原因為瘤體過大和過度粘連，中轉開腹的患者術中失血量和近期療效更差，因此術前做好準確的評估，再來實施更具體的治療方式對于患者的預后更好。

結直腸癌；腹腔鏡微創(chuàng)術；術中轉開腹術；預后

大腸癌發(fā)生率較高、為常見的惡性腫瘤，對人類的健康有著致命的威脅。手術治療為根治手段，但是由于組織粘連過度、瘤體過大和術中出血較多等因素需要進行中轉開腹，目前如何避免中轉開腹仍為臨床面臨的主要問題〔1〕。本研究分析結直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)中轉開腹術的患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市第九醫(yī)院2012年1月至2016年6月結直腸癌患者330例，其中中轉開腹29例(研究組)男16例，女13例，年齡61～72〔平均(69.3±5.6)〕歲；均為腺癌，按照等級劃分：高度分化3例、中度分化20例、低度分化6例；位置：結腸8例，直腸21例；臨床分期：Ⅱ～Ⅲ期12例，Ⅳ期17例。腹腔鏡為對照組男166例，女135例，年齡60～75〔平均(68.2±6.0)〕歲；均為腺癌，按照等級劃分：高度分化31例、中度分化210例、低度分化60例；位置：結腸86例，直腸215例；臨床分期：Ⅱ～Ⅲ期135例，Ⅳ期166例。兩組基本資料無統計學差異(P>0.05)，均衡性良好，具有可比性。

1.2 納入排除標準 納入標準：①需要進行腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的結直腸癌患者；②均已告知患者及其家屬本研究目的、方法及意義，是自愿參加并已簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料缺失者；②中途退出計劃者；③心肺功能較差者；④有凝血障礙和不能耐受CO2氣腹者〔2～4〕。

1.3 方法

1.3.1 對照組 本組患者進行腹腔鏡微創(chuàng)手術。使用氣管插管靜脈復合麻醉，氣腹壓12～15 mmHg，取側臥位，留置20F尿管，背部墊高。使用五孔法放置器械，臍孔選為觀察孔。①Miles和Dixon手術遵循Heald 提出的全直腸系膜切除，使用超聲刀將乙狀結腸側腹膜進行分離，并沿著腸系膜下血管的走行進行淋巴結的清掃，使用切割吻合器或者鈦夾進行乙狀結腸、直腸及其周圍間隙血管的離斷。②左半結腸和乙狀結腸的切除需要離斷的血管和游離范圍和開腹切除術相同，其余操作同上。③右半結腸切除需要先牽引盲腸和升結腸至左側，打開側腹膜和周圍間隙，游離回腸末端。需要結扎、切斷回結腸血管及結腸右側支。④結腸腺瘤切除需要在氣腹建立后，游離腺瘤所在處，在相應腹壁處提出切除腸段，一期吻合。

1.3.2 研究組 本組患者使用腹腔鏡微創(chuàng)術中轉開腹術，中轉開腹手術按照常規(guī)開腹結直腸癌根治術。

1.4 觀察指標 觀察記錄中轉開腹發(fā)生的原因。記錄兩組患者圍術期一般指標，包括手術時間、術中出血量、術中輸血量。評價兩組的短期臨床療效：恢復飲食所需時間、術后首次下床、肛門排氣所需時間、住院天數和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸梗阻、消化道瘺、肺部感染等〔5～8〕。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗，多組間計量資料采取方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗法，多組間比較采取方差分割檢驗。

2 結 果

2.1 中轉開腹原因 研究組29例中轉開腹的原因有瘤體過大(31.03%)、過度粘連(41.38%)、腫瘤侵及鄰近組織(3.45%)、出血過多(10.34%)和位置難以處理(3.79%)。

2.2 圍術期一般指標比較 研究組平均手術時間、術中出血量、術中輸血量與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，研究組術中出血量和輸血量明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期一般指標比較

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.3 術后兩組短期療效比較 研究組的恢復飲食所需時間、肛門開始排氣時間、下床活動時間和住院時間均長于對照組(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異(P>0.05)。見表2。

表2 術后兩組短期療效比較

3 討 論

結直腸癌是由于結腸或直腸內的細胞生長異常而形成的癌癥。由于腺瘤惡變，擴散轉移能力極強，因此具有極高的復發(fā)性，藥物維持治療效果不大，需要手術進行根治性的治療，其預后與早期診斷準確性和手術治療的及時性密切相關。手術后患者會有以下術后綜合征，腸道功能紊亂造成的大便次數過多或者便秘，對于有實施肛管和結腸吻合術的患者有失禁的可能〔9～11〕。Franko等〔12〕人認為中轉開腹可以大大提高手術危險性，增加術后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，甚至還會縮短預期存活時間，避免中轉開腹的發(fā)生是今后用來研究提高患者預后的方向。

中轉開腹手術作為腹腔鏡手術難以進行下去，臨時改為傳統的操作手術。因為腹腔鏡微創(chuàng)術具有創(chuàng)傷小，患者能迅速恢復正常工作生活的優(yōu)勢，該手術模式在各個領域均得到了迅速發(fā)展，越發(fā)普及，可以用于婦科疾病、泌尿科疾病等多項手術中，在手術領域占有90%以上的使用率，患者也開始受益。本研究顯示腹腔鏡中轉開腹手術的發(fā)生率為8.8%。中轉開腹有著不可忽視的危害。本研究中術中轉開腹手術的患者失血量更多，術后各項指標恢復所需時間更長，對于術后死亡率的研究仍具有爭議，需要更長時間的隨訪研究。理論上中轉開腹手術者會有更多的術后并發(fā)癥，但是在本研究中兩組術后并發(fā)癥的無差異，仍需要更進一步的研究，術前對患者實施手術進行風險評估是非常重要的，找出具體原因并避免中轉開腹也是今后在臨床工作需要努力的方向〔13〕。

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12 Franko J,O′connell BG,Mehall JR,etal.The influence of prior abdominal operations on conversion and complication rates in Laparoscopic colorectal surgery〔J〕.J Soc Laparoendosc Surgen,2006;10(2):169- 75.

13 段 軍，馬陳升.肥胖患者腹腔鏡與開腹闌尾切除術的臨床對比研究〔J〕.河北醫(yī)學，2014；4(10)：1622- 5.

〔2017- 03- 15修回〕

(編輯 曹夢園)

陳鋼明(1963- )，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸手術研究。

R735.3+5

A

1005- 9202(2017)15- 3817- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.078