累及野調(diào)強(qiáng)放療在老年食管癌患者治療中的價(jià)值

汪朝歌 李多杰 李紅偉 何 斌 蔡漢飛 段詩苗 江 浩

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠 233000)

累及野調(diào)強(qiáng)放療在老年食管癌患者治療中的價(jià)值

汪朝歌 李多杰 李紅偉 何 斌 蔡漢飛 段詩苗 江 浩

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠 233000)

目的 探討累及野調(diào)強(qiáng)放療在老年食管癌患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析70歲以上、單純放療的43例老年食管癌患者的完整臨床病理資料。全組行累及野調(diào)強(qiáng)放療，98%食管癌大體腫瘤靶區(qū)(GTV)劑量為60～66 Gy/30～33 F，95%臨床靶區(qū)(CTV)劑量50～54 Gy/30～33 F。結(jié)果 43例老年食管癌患者中，臨床表現(xiàn)以進(jìn)食梗阻為首發(fā)癥狀者占79.1%，原發(fā)部位胸下段占48.8%，病變長度>5 cm占45.4%；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率19.4%，按非手術(shù)治療食管癌的臨床分期：Ⅱ期占32.6%，Ⅲ期占67.4%；合并慢性疾病者占69.8%。全組近期有效率為88.4%；1、2年生存率為分別55.8%和30.2%；影響生存率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為放療前病灶的GTVnx體積大小和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。結(jié)論 老年食管癌患者局部晚期較多，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少；累及野調(diào)強(qiáng)放射治療近期療效可靠，不良反應(yīng)小，是70歲以上老年食管癌首選的有效治療手段之一。

食管腫瘤；調(diào)強(qiáng)放療；累及野照射

我國的食管癌患者約占全球的50%〔1〕。由于老年患者的伴隨疾病較多，身體狀態(tài)較差，多數(shù)患者很難耐受手術(shù)治療，因此對于不能或不愿手術(shù)的患者，放療目前已成為公認(rèn)的重要的非手術(shù)治療手段之一。調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)的出現(xiàn)，改善了靶區(qū)劑量均勻性，實(shí)施累及野靶區(qū)勾畫能進(jìn)一步減少危及器官劑量體積。關(guān)于不行淋巴結(jié)預(yù)防照射的累及野放療在局部晚期食管癌中的臨床研究在國內(nèi)已開展多年，認(rèn)為對局部中晚期食管癌行累及野照射是安全可行的，并且不良反應(yīng)明顯減輕〔2，3〕。本研究回顧性分析70歲以上老年食管癌的臨床特點(diǎn)和采用累及野調(diào)強(qiáng)放療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的單純放療老年食道癌患者43例，男31例，女12例；年齡70～93(中位78.6)歲。治療前36例經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為食管鱗癌，7例因高齡或其他原因拒絕活檢無組織病理學(xué)診斷；所有患者無穿孔前征象，KPS評分在70分以上；無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有病例因身體狀況差或年齡較大不能手術(shù)或因患者及家屬原因拒絕手術(shù)，血常規(guī)及肝、腎功能基本正常、心肺功能可以耐受累及野調(diào)強(qiáng)放療，無明確放療禁忌證；均于治療前簽署放療知情同意書。臨床資料見表1。所有病例放療前檢查主要包括食管鋇餐造影、纖維胃鏡、胸部CT、腹部CT或彩超，部分患者進(jìn)行了ECT骨掃描、頭部CT或MRI或全身PET- CT檢查。參照中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期修改方案〔4〕進(jìn)行分期。合并高血壓14例，慢性支氣管炎、肺氣腫11例，冠心病9例，腦血栓、腦梗死3例，糖尿病6例，同時(shí)存在2種以上并發(fā)癥者9例。

1.2 靶區(qū)勾畫及劑量 靶區(qū)勾畫須有2名(至少1名副主任醫(yī)師)以上醫(yī)師共同完成，食管癌大體腫瘤靶區(qū)(GTV)包括食管癌原發(fā)灶靶區(qū)(GTVnx)長度(主要以食管造影和內(nèi)鏡檢查為主，同時(shí)參考CT和PET- CT等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶靶區(qū)(GTVnd，CT或PET- CT考慮為轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié))。全組行累及野靶區(qū)勾畫，臨床靶區(qū)(CTV)包括原發(fā)灶上下外放2～3 cm、GTVnx及GTVnd周圍外擴(kuò)0.5～0.8 cm；并按照解剖屏障進(jìn)行適當(dāng)修改。計(jì)劃靶體積(PTV)為CTV外上下外擴(kuò)0.5 cm，周圍外擴(kuò)0.5 cm。患者計(jì)劃腫瘤靶區(qū)(PGTV)處方劑量為60～66 Gy，計(jì)劃臨床靶區(qū)(PCTV)處方劑量為50～54 Gy，制定放療計(jì)劃行同步簡化調(diào)強(qiáng)，分30～33次，共6～6.5 w完成。兩肺V20≤30%，V30≤20%，心臟V30≤40%。脊髓最大劑量≤45 Gy。

1.3 放療及支持治療 患者取仰臥位，采用熱塑胸腹體膜或頸胸膜進(jìn)行體位固定，螺旋CT以5 mm層厚連續(xù)模擬掃描，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)，物理師在pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)中設(shè)計(jì)同步簡化調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃，設(shè)計(jì)5野共面照射，應(yīng)用劑量體積直方圖和登記量曲線，并結(jié)合患者心肺功能等綜合評價(jià)治療計(jì)劃，最終治療計(jì)劃經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師確認(rèn)，圖像引導(dǎo)驗(yàn)證后實(shí)施治療，6 MV- X線直線加速器照射。治療過程中注意觀察腫瘤退縮情況及有無潰瘍、穿孔等情況，記錄患者呼吸及吞咽情況變化，每周復(fù)查血常規(guī)了解骨髓抑制情況，進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持治療，同時(shí)積極處理所合并的內(nèi)科基礎(chǔ)疾患。

1.4 療效及不良反應(yīng)評定 放療結(jié)束后4 w行食管鋇餐造影和胸部CT檢查進(jìn)行近期療效評定，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照萬均等〔5〕食管癌放療后近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將放療結(jié)束時(shí)食管鋇餐造影和胸部CT檢查結(jié)果分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無緩解(NR)，有效為CR+PR。按RTOG標(biāo)準(zhǔn)〔6〕評價(jià)危及器官放射性損傷，觀察主要指標(biāo)包括放射性食管炎、放射性肺炎和放射性心包損傷。所有病例在放射治療結(jié)束后1年內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次，1年以上每3個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括食管鋇餐檢查、胸部CT、腹部彩超等，必要時(shí)增加ECT骨掃描、PET- CT等檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用Kaplan- Meier法計(jì)算生存率，預(yù)后因素分析采用Log- rank檢驗(yàn)單因素分析，Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行多因素生存分析。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 隨訪截止日期為2015年1月31日，中位隨訪時(shí)間24.5個(gè)月，4例患者失訪，隨訪率為90.7%。

2.2 近期療效 放療后總有效率為88.4%，其中CR為41.9%，PR為46.5%。

2.3 生存情況 全組1、2年生存率分別為55.8%、30.2%。

2.4 影響生存因素分析 單因素分析：影響老年患者生存率的主要臨床相關(guān)因素為放療前病變長度(χ2=5.12，P=0.03)、GTVnx體積(χ2=12.10，P=0.00)、臨床分期(χ2=5.24，P=0.03)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(χ2=5.88，P=0.02)。見表1。多因素分析：影響老年食管患者累及野調(diào)強(qiáng)放療生存率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為放療前病灶的GTVnx體積大小(χ2=9.01，P=0.00)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(χ2=3.45，P=0.04)。見表2。

表1 單因素分析預(yù)后因素與1、2年生存率的關(guān)系(%)

表2 影響生存率的Cox多因素分析

2.5 不良反應(yīng) 全組未見3級以上放療不良反應(yīng)，放射性肺炎1級12例，2級10例，放射性心包炎1級5例，2級2例，放射性脊髓炎1級1例，骨髓抑制1級7例，2級5例。無放療引起的食管穿孔及食管縮窄，未見放療相關(guān)死亡發(fā)生。

3 討 論

加強(qiáng)對老年群體的食管癌健康宣教及合理規(guī)范治療勢在必行。與普通的食管癌患者有所不同的是，老年食管癌患者對腫瘤的恐懼程度有所降低，生長速度較中青年患者慢，腫瘤倍增時(shí)間較長，總體預(yù)后相對較好〔7〕，因此，應(yīng)該采取更積極的治療措施進(jìn)行干預(yù)。但是，由于老年人的神經(jīng)感覺有一定減退，早期輕微的梗阻癥狀不容易引起重視，出現(xiàn)明顯梗阻的臨床癥狀時(shí)往往病情已進(jìn)入局部晚期，這是治療的不利因素之一。

本組病例資料的另一顯著特點(diǎn)是盡管老年患者大多為局部晚期患者，病變較長，GTVnx體積較大，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有19.4%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道中非老年中晚期食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率中晚期達(dá)50%～70%〔8〕。原因可能與老年食管癌患者腫瘤本身生物學(xué)行為相對較為溫和，惡性程度較低有關(guān)。正是由于老年食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，理論上在調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫時(shí)沒有必要采取淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。另外，老年食管癌患者往往合并有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫及冠心病等基礎(chǔ)疾患，實(shí)際勾畫靶區(qū)時(shí)不允許行預(yù)防性的擴(kuò)大照射。本組病例合并其他慢性疾病者占69.8%，在靶區(qū)勾畫時(shí)采取累及野勾畫，設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃采取簡化調(diào)強(qiáng)技術(shù)，在圖像引導(dǎo)條件下PTV外放較常規(guī)外放減少，目的是盡可能減少心肺受量，以免損害已減退的心肺功能。本研究提示累及野調(diào)強(qiáng)放療對老年食管癌患者是有效而安全的。

老年人診斷為食管癌時(shí)，有些家屬擔(dān)心治療效果和患者的耐受性，甚至放棄積極的治療。但是，中國的食管癌90%以上是鱗癌，對放射治療具有較好的效果，放療在對改善老年食管癌患者的各種不良臨床癥狀及體征的治療過程中，發(fā)揮著十分積極的作用。于長華等〔9〕報(bào)道了126例70歲以上老年早期食管癌患者經(jīng)放射治療后，1、3年生存率分別達(dá)77.78%、27.78%。薛春泉〔10〕報(bào)道126例70歲以上老年食管癌的放射治療結(jié)果，1、3年生存率分別為71.4%、47.6%。由此可見，放射治療老年食管癌的生存率并不比年輕人差。本研究結(jié)果提示全組1、2年生存率分別為55.8%、30.2%，在生存率方面略低于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道〔9，10〕，主要原因可能為入組患者局部晚期比例較高，并發(fā)癥較多，少數(shù)患者也不能排除非腫瘤因素死亡。

食管癌放射治療已經(jīng)進(jìn)入適形調(diào)強(qiáng)放療時(shí)代，影響食管癌調(diào)強(qiáng)放療預(yù)后的因素眾多。本研究結(jié)果顯示GTVnx 體積、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對預(yù)后有顯著影響，這與姚波等〔11〕報(bào)道一致。

1 王肇炎.食管癌藥物治療的前景困難及對策〔J〕.中華腫瘤雜志，2011；33(2)：157- 9.

2 李多杰，李紅偉，段詩苗，等.食管癌適形調(diào)強(qiáng)放療累及野和擴(kuò)大野比較研究〔J〕.中國腫瘤臨床，2013；40(20)：1248- 51.

3 李曉麗，施學(xué)輝，趙快樂.食管癌三維適形全程加速超分割放療Ⅱ期研究〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011；20(6)：477- 8.

4 中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組.非手術(shù)治療食管癌的Ⅱ臨床分期標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010；19(3)：179- 80.

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9 于長華，王萬偉，魏榮榮.70歲以上老年早期食管癌放射治療分析〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008；22(2)：157- 9.

10 薛春泉.三維適形放射治療70歲以上老年人食管癌126例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010；18(10)：1979- 81.

11 姚 波，陳建平，張 艷，等.老年食管癌三維適形或調(diào)強(qiáng)放療療效及預(yù)后〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010；18(11)：2173- 6.

〔2016- 01- 25修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

安徽省衛(wèi)生廳“十二五”臨床重點(diǎn)專科建設(shè)基金資助(No.01Z33)

李多杰(1973- )，男，副教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事胸部腫瘤同步放化療基礎(chǔ)與臨床研究。

汪朝歌(1982- )，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤同步放化療基礎(chǔ)與臨床研究。

R735.1

A

1005- 9202(2017)15- 3773- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.058