右美托咪定聯(lián)合穴位電刺激在老年逆行胰膽管造影中的應(yīng)用

楊雅嵐，余劍波

右美托咪定聯(lián)合穴位電刺激在老年逆行胰膽管造影中的應(yīng)用

楊雅嵐，余劍波

目的:探討右美托咪定聯(lián)合穴位電刺激在老年病人行逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)的應(yīng)用效果。方法:擇期行無痛ERCP手術(shù)的老年患者120例，ASA分級I～I(xiàn)II級，年齡70～90歲，隨機分為兩組，采用雙盲法給藥。右美托咪定組（D組n= 60），右美托咪定結(jié)合穴位電刺激組（D+S組n=60），D組10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg（生理鹽水稀釋至50 mL）；D+S組10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，同時加穴位電刺激，兩組均靜脈注射依托咪酯0.1～0.3 mg/kg，計算依托咪酯用量，并記錄腦電雙頻指數(shù)值（BIS），及血壓、PETCO2、SpO2和患者對操作的記憶以及患者蘇醒時間。結(jié)果：術(shù)中依托咪酯用量D組（10.5±8.6）mg明顯大于D+S組（8.0±6.5）mg（P＜0.05）,兩組病人PETCO2、SpO2和蘇醒時間均無顯著差異（P＞0.05），所有病人對ERCP手術(shù)過程均無記憶。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合穴位電刺激用于ERCP手術(shù)，能減少依托咪酯用量，且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，副作用少，安全可靠。

右美托咪定；逆行胰膽管造影；依托咪酯；穴位電刺激

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)需左側(cè)俯臥體位，這種特殊的手術(shù)體位容易影響患者通氣功能，增加呼吸管理難度；此外，通過咽部置入內(nèi)窺鏡可使患者感到恐懼，不能很好地耐受和配合操作，給檢查及治療帶來困難。行ERCP的老年患者，常合并不同程度的心肺等疾病，因此老年患者行ERCP的鎮(zhèn)靜或麻醉風(fēng)險更大，尋求安全、可行的麻醉方法用于老年患者行ERCP術(shù)麻醉以確保ERCP成功率及病人術(shù)中的安全具有重要的臨床意義。我院于2016年1月—2017年1月應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合穴位電刺激，在依托咪酯麻醉下完成逆行胰膽管造影ERCP手術(shù)120例，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機、雙盲、對照研究。120例擬擇期行ERCP手術(shù)的住院患者，ASA I～I(xiàn)II級，男59例，女61例；年齡70～90歲，平均76.3±5.3歲，體質(zhì)量40～75 kg。心、肺、肝和腎等功能無明顯異常，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肥胖、鼾癥等。全部病例均為同一組醫(yī)生和同一型號的十二指腸鏡完成。

1.2 麻醉處理 全部患者均在行ERCP手術(shù)前5～10 min肌肉注射間苯三酚，入室前含服2%利多卡因膠漿行口咽部局麻，入室后病人取左側(cè)俯臥位，全身用升溫毯保溫，開放上肢靜脈，勻速輸入復(fù)方乳酸鈉注射液。經(jīng)鼻咽導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，術(shù)中以麻醉呼吸機行半緊閉式通氣，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測MAP、ECG、SpO2和腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。隨機分為兩組，單純右美托咪定組（D組）于10 min靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg（生理鹽水稀釋至50 mL），右美托咪定+穴位電刺激組（D+S組）在10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg同時加穴位電刺激，誘導(dǎo)時間為30 min，電極片貼于雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴，采用疏密波，頻率2/100 Hz，波寬0.2～0.6 ms，根據(jù)患者可耐受的程度，刺激電流強度維持8～12 mA，定時結(jié)束后不再予以電刺激。兩組均于10 min之間靜脈緩慢輸注舒芬太尼10 μg，氟哌利多2.5 mg，地佐辛5 mg，10min后兩組均靜脈注射依托咪酯(0.1～0.3)mg/kg，至患者呼之不應(yīng)，置鏡時無嗆咳反射為止，繼之以右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，必要時間斷推注依托咪酯。術(shù)中出現(xiàn)心率減慢時給予山莨菪堿升高心率。記錄兩組患者麻醉前和麻醉后1、3、5、10、30 min以及術(shù)后的MAP、HR、SpO2，以及置入十二指腸鏡時的BIS值和呼氣末二氧化碳（PETCO2）,觀察、隨訪患者術(shù)后清醒時間和對術(shù)中操作時的記憶和感受。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)操作時間比較兩組患者之間比較無明顯差異（P＞0.05)，依托咪酯用量D組明顯大于D+S組（P＜0.05），兩組患者BIS值，PETCO2均無明顯差異（P＞0.05)，清醒時間D組較D+S組明顯延長（P＜0.05），見表1。

表1 依托咪酯用量、BIS、PETCO2、手術(shù)時間、清醒時間（±s）

表1 依托咪酯用量、BIS、PETCO2、手術(shù)時間、清醒時間（±s）

注：與D組比較，aP＜0.05

組別D+S組D組依托咪酯用量（mg）8.0±6.5a10.5±8.6 BIS值55±8 57±8.5 PETCO2（mmHg）35.5±7.5 37±10手術(shù)時間(min) 110±70 120±80清醒時間(min) 2.1±3.0a5.0±3.7

2.2 MAP和心率 兩組病人術(shù)前MAP和心率無明顯差異（P＞0.05），麻醉后5 min、10 min D組病人的心率均明顯低于D+S組（P＜0.05）,20 min后恢復(fù)至術(shù)前水平，且兩組沒有顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)中SpO2均在96%以上：檢查治療過程中所有患者均無記憶，感受良好，見表2。

3 討論

EPCP是廣泛用于肝膽胰疾病的重要診療手段[1]。隨著麻醉學(xué)科無痛技術(shù)的發(fā)展，老齡病人的增多，采用MAC聯(lián)合穴位電刺激等綜合性措施防治老年病人ERCP圍術(shù)期心血管反應(yīng)是我院近年來研究的重點，且已收到滿意效果[2-4]。

麻醉誘導(dǎo)前選擇相應(yīng)的穴位電刺激，有助于緩解老年病人焦慮、恐懼等不良情緒，起到鎮(zhèn)靜與調(diào)控機體內(nèi)環(huán)境等作用，使患者由術(shù)前不同程度的緊張、焦慮轉(zhuǎn)為安靜與配合，并能有效地抑制心血管反應(yīng)[5]。

根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論中關(guān)于“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，在置入十二指腸鏡的強烈刺激易引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，對此多選取合谷穴。電刺激合谷穴可減輕置管時的嗆咳反射，維持臟腑氣血通暢。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的穴位，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、安神、止吐的作用，對呼吸循環(huán)影響輕，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6-7]。我們的研究結(jié)果也表明了穴位電刺激還可以引起中樞神經(jīng)介質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。

ERCP診療術(shù)應(yīng)用右美托咪定的最大優(yōu)點：因其是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，不僅可產(chǎn)生“自然睡眠樣”鎮(zhèn)靜作用[8]，還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對麻醉藥具有節(jié)約效果且無明顯呼吸抑制，患者易于喚醒，不影響蘇醒時間[9-10]。依托咪酯對心血管很少抑制作用，麻醉誘導(dǎo)過程中，心血管穩(wěn)定是依托咪酯的突出優(yōu)點，對冠狀血管有輕微的擴(kuò)張作用，使其阻力減少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收縮力無明顯變化有利于心肌缺氧或缺血的病人，更適用于老齡、心肺等重要臟器儲備功能降低的病人[11]。

表2 兩組患者麻醉前后MAP、HP和SpO2的變化（±s）

表2 兩組患者麻醉前后MAP、HP和SpO2的變化（±s）

注：與D組比較，aP＜0.05

組別麻醉后（min）5 D+S組麻醉前80.7±15.3 85.0±11.4 98.0±1.5 86.5±15.5 86.0±12.5 87.2±1.8 MAP(mmHg) HP(次/min) SpO2(%) MAP(mmHg) HP(次/min) SpO2(%) D組1 81.9±12.3 84.0±12.2 99.3±1.0 73.6±14.2 80.0±15.2 98.4±1.0 3 82.1±11.5 82.6±10.2 97.5±2.0 82.0±12.7 86.5±12.2 97.2±1.2 83.5±14.4 88.8±10.5a97.1±2.2 70.2±15.7 72.0±15.5 97.2±1.4 10 82.3±13.0 86.8±10.5a96.2±3.8 70.0±13.5 60.0±18.6 97.3±1.5 20 85.1±10.9 85.5±10.5 98.2±1.5 84.8±12.4 86.5±12.5 98.5±1.5

本研究采取把控輸注右美托咪定0.5 μg/kg，同時電刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴10 min后，使病人充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，然后緩慢靜注依托咪酯誘導(dǎo)使病人進(jìn)入深度睡眠，當(dāng)病人意識消失后，BIS值達(dá)50～55時即可順利置入十二指腸鏡，此時病人無嗆咳反射。我們研究的結(jié)果顯示：右美托咪定聯(lián)合穴位電刺激后，可使依托咪酯用量明顯減少，同時穴位電刺激還有利于預(yù)防右美托咪定帶來的心動過緩的副作用，使病人的心率更趨于穩(wěn)定。

ERCP診療術(shù)常在俯臥位下實施，體位及鏡檢對于老齡患者，通氣障礙的影響在所難免，故在術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置鼻咽通氣道，確保呼吸道通暢，并以麻醉呼吸機半緊閉式吸入氧氣，若SpO2下降至95%以下時，應(yīng)行加壓吸入通氣，若PETCO2＞50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，應(yīng)加大通氣量，一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即停止操作進(jìn)行控制呼吸，并加強監(jiān)測，以策安全[12]。

本研究表明，右美托咪定聯(lián)合穴位電刺激應(yīng)用于ERCP手術(shù)，能減少依托咪酯用量，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，副作用少，安全可靠。

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（收稿：2017-03-20 修回：2017-07-12）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.2

：A

：1007-6948(2017)04-0429-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.027

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）