四川省分級診療制度現(xiàn)狀及建議

何孟芹

[提要] 新醫(yī)改下，各省市都在努力構(gòu)建符合本省實際情況的分級診療制度。本文闡述實施分級診療制度的必要性，并以四川省為例分析目前分級診療現(xiàn)狀，就目前存在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足、雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)動力不足、宣傳不到位以及信息化建設(shè)不完善等問題，提出加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)、加強宣傳和信息化建設(shè)等建議，以實現(xiàn)分級診療制度的可持續(xù)推進。

關(guān)鍵詞：分級診療；雙向轉(zhuǎn)診；基層首診；聯(lián)動

中圖分類號：C913.7 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2017年5月26日

2016年8月，習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康大會上提出要大力落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建分級診療的新模式。本文將對四川省分級診療運行的現(xiàn)狀和不足進行探討，并提出進一步完善改進分級診療模式的建議。

一、分級診療內(nèi)涵與體系構(gòu)架

分級診療體系就是通過衛(wèi)生機構(gòu)、財政部門以及藥品監(jiān)督管理機構(gòu)等多部門相互合作，使上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)明確“分工”，從而促進上下聯(lián)動，使整個醫(yī)療體系形成一個從預(yù)防到康復(fù)的整體，充分滿足不同患者的就醫(yī)需求，其目的是加強我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科學(xué)性以及連續(xù)性。在這個模式下，各級醫(yī)院分工明確，三級醫(yī)院承擔(dān)著救治疑難危重癥患者和進行教學(xué)工作和科研工作的任務(wù)；二級醫(yī)院負(fù)責(zé)一般疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的診療；而一般性門診、康復(fù)和護理等診療服務(wù)工作則由基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

二、分級診療的意義

（一）有利于合理配置衛(wèi)生資源。構(gòu)建分級診療制度，常見病患者不用到大醫(yī)院排隊，只需要在基層醫(yī)療機構(gòu)就能就醫(yī)，而大醫(yī)院則主要集中資源去診治疑難雜癥病患并且進行學(xué)科前沿性的研究，這就使得衛(wèi)生資源得到了合理的分配，既提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項資源的利用率，又減少了二三級醫(yī)院不必要的資源浪費，為上下級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作發(fā)展提供有利條件。

（二）有利于解決“看病難、看病貴”的問題。建立分級診療制度，可引導(dǎo)一些常見病、多發(fā)病患者在基層就診，基層的醫(yī)療費用遠(yuǎn)比大醫(yī)院便宜，在一定程度上為患者節(jié)約了費用。同時形成的這種對病人的分流，使得疑難雜癥和危重患者能夠有充分的機會和時間在大醫(yī)院得到及時有效的治療，極大地緩解了大醫(yī)院看病難的現(xiàn)狀，進一步使居民能更穩(wěn)固更連續(xù)的享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（三）有利于緩解醫(yī)患矛盾。完善的分級診療體系，引導(dǎo)患者合理有序就診，改善了就診環(huán)境，隨著這種患者人數(shù)上的分流帶來的是更多的醫(yī)患溝通機會，患者能更充分地與醫(yī)生交流，雙方對病情的了解更清晰更透明，減少了矛盾和誤解，同時分級診療模式下，基層醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員和患者能建立更長遠(yuǎn)的醫(yī)患關(guān)系，得到更高的認(rèn)同度，也緩解了矛盾。

三、四川省分級診療制度現(xiàn)狀

四川省在全國率先出臺康復(fù)科等11個專科108個病種的雙向轉(zhuǎn)診指南（試行），制定了雙向轉(zhuǎn)診流程圖等，規(guī)范和統(tǒng)一了雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。要求每所基層醫(yī)療機構(gòu)與至少兩所以上二級醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，每所二級以上醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)5所以上基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。在基層醫(yī)療機構(gòu)首診后的患者，只有“病情危重本級難以實施有效救治的”等9種情況，才能轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。在實施分級診療過程中還明確規(guī)定：基層醫(yī)療機構(gòu)首診病癥包括急性胃炎、急性支氣管炎等40種疾病，縣區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)首診病種包括神經(jīng)性皮炎、囊腫等80種疾病。同時，上下級醫(yī)院聯(lián)動構(gòu)建了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，病人從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診不需要掛號排隊直接走綠色通道，既節(jié)省了時間又節(jié)約成本。

四、四川省分級診療中存在的問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足。根據(jù)《2016年四川衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占全省衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的96.36%，提供全省59.20%的診療人次；而四川省一二三級醫(yī)院僅占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的2.60%，提供的診療人次達到37.13%；同時，市級及以上機構(gòu)病床使用率為104.51%?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平不高，難以得到居民的認(rèn)可，就醫(yī)依從性較差。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄不全，降低了用藥水平，大多數(shù)患者仍是信任大醫(yī)院，一定程度上阻礙了分級診療制度的落實。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平有待改善。目前，醫(yī)療供需呈現(xiàn)的是倒金字塔現(xiàn)象，基層醫(yī)療機構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差就醫(yī)環(huán)境不如大醫(yī)院，而且上級醫(yī)院往往集中了大量優(yōu)秀的衛(wèi)生資源，診斷水平高，能提供更全面的就診服務(wù)。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員待遇較差，晉升制度不完善，人才引進機制運行困難，日漸造成了“大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象。

（三）宣傳不足，患者就醫(yī)觀念有偏差。在構(gòu)建分級診療中，由于宣傳的不足，患者并不清楚首診制以及雙向轉(zhuǎn)診，固有的觀念覺得基層醫(yī)療機構(gòu)能力有限，不如大醫(yī)院有經(jīng)驗，并且對于藥價更便宜的原因也充滿了質(zhì)疑，使得他們一生病還是愿意去大醫(yī)院就診。同時，由于媒體的夸張性報道，患者對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了不好的印象，對基層醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院極其不信任。

（四）信息化建設(shè)不完善。一方面醫(yī)療機構(gòu)之間的信息交流存在滯后性，醫(yī)療信息無法共享，各種檢查結(jié)果在各個醫(yī)院之間不能相互承認(rèn)。隨著醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，以至各級醫(yī)療機構(gòu)之間不敢輕易轉(zhuǎn)診患者，影響了分級診療的進程；另一方面因為很多病患家屬不具有醫(yī)學(xué)背景，對患者病情的了解不夠，掌握的信息也不準(zhǔn)。

五、對策建議

（一）提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品目錄進行修訂，根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的病人大多數(shù)為慢性病的實際，予以相應(yīng)的補助。同時，加強基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進先進設(shè)備，并且鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展臨終關(guān)懷、社區(qū)康復(fù)、慢性病管理等業(yè)務(wù)，更好地保障居民的身體健康。

（二）資源下沉，建立一支高素質(zhì)的基層醫(yī)師隊伍。和大醫(yī)院簽訂定點培養(yǎng)、對口支援合同，大醫(yī)院定期指派相應(yīng)科室專家下到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診，對基層醫(yī)務(wù)人員展開培訓(xùn)，同時由基層單位選出優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到對口大醫(yī)院進修，提高基層醫(yī)務(wù)人員的診斷水平，為基層首診創(chuàng)造條件；另一方面，基層引進大醫(yī)院先進的檢查設(shè)備，落實設(shè)備資源共享，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)打下堅實的基礎(chǔ)。

（三）加大社會輿論宣傳與引導(dǎo)?；鶎佣嘣诠?jié)假日開展義診、送醫(yī)送藥等服務(wù)，通過媒體、廣播宣傳加強信任感。同時，政府可以借助報紙、期刊、電視以及互聯(lián)網(wǎng)等媒體宣傳基層首診制和雙向轉(zhuǎn)診等制度，并且到人群密集的公共場所粘貼宣傳海報，基層醫(yī)務(wù)人員對來就診的患者也可以加強解釋普及分級診療制度的相關(guān)知識，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念。

（四）建立醫(yī)療信息共享平臺。建立醫(yī)療信息共享平臺的前提是醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間聯(lián)系緊密，診療信息共享。實施對口支援促進了醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間緊密聯(lián)系、診療信息互通、醫(yī)療資源共享，為建立醫(yī)療信息共享平臺打下良好基礎(chǔ)。

構(gòu)建居民健康檔案，掌握居民平時的身體狀況。當(dāng)居民有就診需求時，應(yīng)建立相應(yīng)的電子病歷，圍繞病歷構(gòu)建信息數(shù)據(jù)庫，并且做到上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)共享，對患者的檢查結(jié)果實現(xiàn)共享和相互承認(rèn)，避免資源浪費。同時，醫(yī)療信息的共享平臺應(yīng)對相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員和家屬同時開放。對于醫(yī)院工作人員來說，需要設(shè)置一定的可查閱權(quán)限和保密措施，在信息共享的同時也要注意保護患者隱私；對于病患家屬來說，因為沒有醫(yī)學(xué)背景，因此需要把專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語轉(zhuǎn)化為通俗易懂的詞語，使家屬能夠準(zhǔn)確地掌握信息了解患者的情況并且能利用信息平臺實現(xiàn)預(yù)約診療等服務(wù)，既能提高醫(yī)院工作效率又能緩解醫(yī)患關(guān)系。

六、總結(jié)

四川省分級診療模式仍然需要完善。需要提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，資源下沉，建立一支高素質(zhì)的基層醫(yī)師隊伍，激活雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)動力，加大社會輿論宣傳與引導(dǎo)，建立醫(yī)療信息共享平臺，最終建立以社區(qū)首診制為基礎(chǔ)的、合理的分級診療格局。

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