兒童青少年高血壓的研究進(jìn)展概況

孫祁

（天津醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，天津 300070）

兒童青少年高血壓的研究進(jìn)展概況

孫祁

（天津醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，天津 300070）

全球高血壓患者人數(shù)呈不斷上升的趨勢(shì)，我國(guó)目前高血壓患者已突破3.3億，每3名成人中就有1人患高血壓.目前兒童青少年血壓呈上升趨勢(shì)，且患病率和漏診率高，主要表現(xiàn)在青少年血壓測(cè)量較成年人相對(duì)困難，且青少年高血壓的定義與診斷國(guó)內(nèi)尚無一個(gè)公認(rèn)的、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診治方面依據(jù)不足，以及大眾對(duì)其了解程度尚低等方面，使兒童青少年高血壓的診斷與防治形勢(shì)嚴(yán)峻.而在青少年時(shí)期識(shí)別高血壓人群有助于早期干預(yù)和治療，可有效的降低成人高血壓的發(fā)生率.本文從青少年高血壓的流行現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、靶器官損害、防治等方面的研究進(jìn)展作一綜述概況.

高血壓；兒童青少年；防治

1 兒童青少年高血壓的流行現(xiàn)狀與地域差異

一項(xiàng)美國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查調(diào)查報(bào)告顯示，一項(xiàng)國(guó)外資料表明，兒童青少年高血壓總體患病率約為3%-5%.我國(guó)的研究數(shù)據(jù)為學(xué)齡前兒童高血壓患病率為2%-4%，學(xué)齡兒童為4%-9%[1].在2010年國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[2]，青少年高血壓患病率已從10年前的2.8%上升至8.1%.由于我國(guó)地域遼闊，民族眾多，各民族生活習(xí)慣及東西部環(huán)境的差異較大，所以國(guó)內(nèi)報(bào)道各地區(qū)、各民族兒童青少年高血壓患病率差異較大，大約2%-20%不等.東北地區(qū)沈陽市6-18歲的兒童及青少年的高血壓檢出率為20.2%；華北地區(qū)北京市7-18歲7200名在校中小學(xué)生高血壓的檢出率從10%逐漸增長(zhǎng)為29%；華東地區(qū)山東省7-17歲6895名兒童血壓偏高檢出率為23%；華中地區(qū)的長(zhǎng)沙市的調(diào)查結(jié)果，其檢出率為6.7%,西北地區(qū)西安市7-18歲中小學(xué)生高血壓檢出率為6.2%；華南地區(qū)的廣西南寧市6-18歲7893名兒童及青少年高血壓檢出率為6.58%；西南地區(qū)貴陽市8-17歲7963名中小學(xué)生高血壓的檢出率為5.2%[3-11].

2 兒童青少年高血壓定義

2.1 兒童青少年高血壓的定義

目前國(guó)內(nèi)尚無一個(gè)公認(rèn)的、統(tǒng)一的診斷兒童青少年高血壓的標(biāo)準(zhǔn).目前大部分臨床研究使用美國(guó)兒童青少年血壓控制工作組第4次報(bào)告制定的診斷標(biāo)準(zhǔn).即正常血壓：收縮壓（SBP）和（或）舒張壓（DBP）＜同年齡、性別及身高兒童青少年血壓（BP）的第90百分位；高血壓前期：SBP和（或）DBP處于90～95百分位之間，或BP＞120/80mmHg；高血壓：3次或3次以上測(cè)量SBP和（或）DBP≥同年齡、性別及身高兒童青少年血壓（BP）的第95百分位.其中高血壓又進(jìn)一步分為高血壓1期（95至99百分位+5mmHg）和高血壓2期（大于99百分位+5mmHg）.一般情況下．年齡＜6歲的兒童血壓≥110/70mmHg.6-9歲的兒童血壓≥120/80mmHg，10—13歲的兒童血壓≥125/85mmHg，14-17歲的青少年血壓≥130/90mmHg，均可判定為高血壓.

2.2 兒童青少年高血壓的測(cè)量

測(cè)量血壓首先的方法是標(biāo)準(zhǔn)的臨床血壓計(jì)（水印柱血壓計(jì)）以聽診的方法進(jìn)行測(cè)量，將鐘式聽診器胸件放在肘窩近端中間、肱動(dòng)脈搏動(dòng)上，袖帶底端邊緣以下（肘窩上2cm）.測(cè)量前應(yīng)避免刺激性藥物或食物，靜坐5min，盡量坐位測(cè)量右上肢血壓，保證右上肢得到支撐，肘部與心臟平齊.袖帶的大小對(duì)于血壓的準(zhǔn)確測(cè)量很重要.通常根據(jù)被測(cè)兒童的上臂大小選擇合適的袖帶：袖帶充氣囊寬度至少是鷹嘴和肩峰中間周長(zhǎng)的40%，長(zhǎng)度應(yīng)為上臂周長(zhǎng)的80%-100%，氣囊寬度與長(zhǎng)度的比值大約是1：2.測(cè)量血壓使應(yīng)采用袖帶的標(biāo)準(zhǔn)尺寸見表一.袖帶過小測(cè)量的血壓偏高，過大測(cè)得的血壓會(huì)偏低，如果袖帶太小，應(yīng)使用大一號(hào)袖帶，即使顯得過大.在確診某個(gè)兒童患高血壓，須要多次就診測(cè)量.血壓水平并不穩(wěn)定，通常在靜息狀態(tài)下也有波動(dòng)，對(duì)于血壓水平的準(zhǔn)確描述是幾周、幾個(gè)月、多次血壓測(cè)量的平均值.動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定（ABPM）能夠在特定的時(shí)間里（通常是24h）測(cè)定血壓，通過定時(shí)血壓測(cè)量和記錄，計(jì)算白天、夜間、24h和各種情況下的平均血壓，從而決定一段時(shí)間內(nèi)血壓超過正常高限的程度.且ABPM對(duì)于白大衣性高血壓、高血壓器官損害的危險(xiǎn)性和抗高血壓藥物治療效果的評(píng)估很重要.

表1 血壓測(cè)量袖帶推薦尺寸（cm）

測(cè)量血壓時(shí)聽診：Korotkoff音開始出現(xiàn)時(shí)為收縮壓.其音消失時(shí)定為舒張壓.

3 青少年原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素

高血壓的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，95%以上的兒童及青少年高血壓患者為原發(fā)性高血壓[12-13].主要與多種因素相關(guān)，如遺傳、鈉鹽攝入過多、肥胖、缺乏鍛煉、吸煙、精神緊張、睡眠、心理因素等.

3.1 遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性[14]，父母均為高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46%，約60%高血壓患者詢問到有高血壓家族史.高血壓的遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式.在遺傳表型上，不僅血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺傳性，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其他如肥胖也同樣有遺傳性.

3.2 飲食因素

不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著相關(guān)[15].攝鹽越多，血壓水平和患病率越高，但同一地區(qū)人群中個(gè)體間血壓水平與攝鹽量并不相關(guān)，攝鹽過多導(dǎo)致高血壓升高主要見于對(duì)鹽敏感的人群中.其中有研究[16]指出高鈉飲食習(xí)慣與兒童青少年血壓升高是相關(guān)的，低鈉飲食可很快起到降低兒童血壓的作用.鉀和鈣的攝人與高血壓之間存在負(fù)相關(guān).高蛋白攝入量過大同樣會(huì)起到升壓的作用，動(dòng)物及植物蛋白均能升壓.飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值升高也屬于升壓因素.飲酒量與血壓水平線性相關(guān)[17]，尤其與收縮壓，酒精可引起皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致人體血壓晝夜節(jié)律機(jī)制發(fā)生改變，同時(shí)影響細(xì)胞膜的通透性增加，造成細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高從而使血壓升高.每天飲酒量超過50g高血壓患病率明顯升高.同時(shí)隨著生活節(jié)奏加快，油炸等快餐食品的攝入增多，脂肪及熱能的攝入量也明顯增加，加之青少年缺乏運(yùn)動(dòng)，使大量的脂肪在體內(nèi)堆積，導(dǎo)致青少年患高血壓的危險(xiǎn)顯著增高.

3.3 超重與肥胖

血壓與肥胖或超重密切相關(guān).體重指數(shù)增加幅度在75百分位以上者，其高血壓發(fā)生率是體重增加幅度在50百分位以下者的4.45倍.隨著生活水平的不斷提高，兒童青少年的肥胖問題已成為目前許多國(guó)家的公共衛(wèi)生問題之一，國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示[18]，超重與肥胖患病率在男性和女性中分別為13.7%、6.3%和6.7%、3.0%.超重或肥胖者,其血壓增高的危險(xiǎn)性是體質(zhì)量正常者的2-3倍.肥胖的類型與高血壓的關(guān)系較為密切，研究發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖的兒童青少年發(fā)生高血壓的可能性更大，通過對(duì)體重的控制，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及不良生活習(xí)慣的改善，可明顯減少未來發(fā)生高血壓等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[19].

3.4 吸煙

煙草中含有大量的有害物質(zhì),其中尼古丁及煙堿具有明顯的縮血管作用，損傷血管使血壓升高,導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、心臟的功能和結(jié)構(gòu)的改變.大量研究表明，吸煙是高血壓發(fā)病的重要且獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[20].加拿大的一項(xiàng)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙與高血壓的關(guān)系是長(zhǎng)期劑量累加的結(jié)果，呈明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，且10-19歲的青少年中吸煙者高血壓的發(fā)病率較非吸煙者明顯增高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸煙暴露的增加可明顯導(dǎo)致青少年收縮壓升高.

3.5 心理行為因素

兒童青少年高血壓的心理應(yīng)激能力是誘發(fā)和導(dǎo)致高血壓的發(fā)生的又一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，研究表明應(yīng)激情況下體內(nèi)血漿兒茶酚胺分泌增加，心率加快，血壓明顯上升，表明人體在應(yīng)激狀態(tài)下可使升高血壓[21].Rozanski[22]等研究結(jié)果證實(shí)，心算作為急性標(biāo)準(zhǔn)化心理社會(huì)應(yīng)激反應(yīng)的一種，具有簡(jiǎn)單、易操作的優(yōu)點(diǎn).楊穎[23]等對(duì)吉林省5所學(xué)校1087名學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著個(gè)體心理障礙疾病程度的加重，高血壓患病率明顯上升，還發(fā)現(xiàn)不安與失眠狀態(tài)、憂郁癥狀是高血壓患病的重要危險(xiǎn)因素，其生理機(jī)制可能為下丘腦—垂體一腎上腺素皮質(zhì)興奮性增加超過一定界限，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)醇系統(tǒng)受損，從而引起血壓的升高[24].

3.6 睡眠

Sogol Javaheri等人應(yīng)用睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)238名青少年進(jìn)行客觀評(píng)估發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差及睡眠時(shí)間短的青少年患高血壓前期的危險(xiǎn)分別增加3.5倍和2.5倍.且大多肥胖和超重的兒童青少年睡眠時(shí)會(huì)打鼾稱為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）,OSAS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停，OSAS常伴有重度打鼾，其病因主要是上呼吸道咽部肌肉收縮或狹窄、腺樣和扁桃體組織增生、舌根部脂肪侵潤(rùn)后下垂以及下顎部畸形.OSAS患者50%有高血壓，血壓高度與OSAS病程相關(guān).

4 兒童青少年繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓是指有某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓患者的5%.盡管繼發(fā)性高血壓所占比例并不高，但絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多.主要包括腎實(shí)質(zhì)高血壓（急、慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎等）、腎血管性高血壓、內(nèi)分泌疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥等）、心血管病變（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄等）、顱腦病變（腦腫瘤、腦外傷等）.臨床上遇到以下情況時(shí)，注意繼發(fā)性高血壓的可能：（1）中、重度血壓升高的兒童青少年；（2）測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或缺失，患者近期出現(xiàn)明顯怕熱、多汗、消瘦等；（3）近期發(fā)現(xiàn)兒童青少年血壓急進(jìn)性或惡性升高.有些繼發(fā)性高血壓可通過手術(shù)得到根治或改善，及早明確診斷能明顯提高繼發(fā)性高血壓的治愈率或阻止病情進(jìn)展.

5 兒童青少年高血壓特點(diǎn)及靶器官損害

5.1 兒童青少年高血壓特點(diǎn)

常在發(fā)育期間出現(xiàn)，是由于發(fā)育時(shí)某些內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)，交感神經(jīng)興奮性增高引起.多見于發(fā)育很快、身高增長(zhǎng)迅速、癥狀很不典型，不容易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，可在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間無任何自覺癥狀，只是在健康查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)，偶表現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、惡心嘔吐.對(duì)于青少年高血壓患者，如果有體育運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)，現(xiàn)仍參加一般運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后無不適反應(yīng)，一般允許繼續(xù)參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，只是不宜參加足球、籃球運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫@2種運(yùn)動(dòng)能引起神經(jīng)系統(tǒng)高度興奮，舉重和器械體操等運(yùn)動(dòng)因包括有鼓勁、憋氣性質(zhì)的練習(xí)，會(huì)在一定程度上影響血液循環(huán).要定期復(fù)查，觀察血壓變化，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)監(jiān)督.兒童青少年高血壓的并發(fā)癥較少，一般不會(huì)發(fā)生即刻腦卒中、心肌梗死及腎功能不全，但它有今后發(fā)生終末器官損害的潛在危險(xiǎn).

5.2 兒童青少年高血壓靶器官損害

高血壓對(duì)患兒本身靶器官損害也不容忽視.其中左室肥厚最為常見，患病率約20-41%.Stabouli[25]等人的研究發(fā)現(xiàn)即使是高血壓前期患兒也有20%合并左室肥厚.美國(guó)兒童青少年血壓控制工作組第4次報(bào)告建議在高血壓患兒中常規(guī)篩查左室肥厚[26].目前多采用超聲心動(dòng)圖，將身高標(biāo)準(zhǔn)化后應(yīng)用德弗羅方程計(jì)算左室體積，得出左室體積指數(shù)，但診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一.腎臟損害在兒童青少年高血壓患者中也較為常見.一項(xiàng)對(duì)澳大利亞及新加坡兒童的大樣本研究表明，高血壓患兒易發(fā)生腎小動(dòng)脈狹窄，收縮壓每升高10mmHg，澳大利亞及新加坡兒童腎小動(dòng)脈直徑分別減少2.08微米和1.43微米.Sheikh等人的研究發(fā)現(xiàn)在黑種人中兒童時(shí)期血壓升高與成人時(shí)期發(fā)生蛋白尿關(guān)系密切.但目前國(guó)內(nèi)尚缺少相關(guān)大規(guī)模前瞻性研究.動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患兒中另一常見靶器官損害.Young Finns研究對(duì)2229名兒童青少年隨訪21年后發(fā)現(xiàn)基線收縮壓是成人時(shí)期頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素.頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度往往被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變，因此，建議臨床工作中提高對(duì)頸動(dòng)脈彩超等檢查的重視.此外，代謝紊亂、認(rèn)知功能障礙等也是兒童青少年高血壓的常見并發(fā)癥，臨床實(shí)踐中應(yīng)利用必要的檢查手段仔細(xì)評(píng)估（如血脂、血糖等檢查），為有效的降壓治療提供依據(jù).

6 兒童青少年高血壓的防治

6.1 生活方式的改變

調(diào)整生活方式是兒童青少年高血壓的基礎(chǔ)治療方法.減輕體重對(duì)于超重及肥胖的高血壓患兒尤為重要，Martin等人的研究表明14-16歲肥胖女性患者體重降低約8.5公斤后，收縮壓/舒張壓可降低約8.8/4.7mmHg.美國(guó)兒童青少年血壓控制工作組第4次報(bào)告建議高血壓患兒限制看電視、玩游戲等坐式活動(dòng)時(shí)間（＜2h/d），每周應(yīng)參加體育運(yùn)動(dòng)4-5次，每次30-60分鐘[26].研究表明[27-28]體育鍛煉適量體育活動(dòng)能有助于降低血壓，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)，包括跑步、步行、騎自行車等.每天晨起行走30-45min，血壓可下降10mmHg.限制食鹽攝入對(duì)于高血壓的控制同樣重要.此外，合理飲食結(jié)構(gòu)（如增加水果、蔬菜攝入）及高質(zhì)量睡眠也是生活方式調(diào)整的重要環(huán)節(jié).健康的生活方式對(duì)于兒童青少年意義重大.然而，國(guó)內(nèi)兒童青少年的生活方式并不樂觀.東北地區(qū)兒童青少年生活方式進(jìn)行大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有不到1/5的兒童青少年具備正常BMI、適量運(yùn)動(dòng)、充足睡眠、吃早飯、不吸煙及不飲酒這6種健康方式[29].原發(fā)性高血壓，首先應(yīng)從飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、控制體質(zhì)量和加強(qiáng)體育鍛煉著手.治療中定期測(cè)量體質(zhì)量、血壓及運(yùn)動(dòng)治療落實(shí).目前調(diào)整生活方式在治療兒童青少年高血壓往往效果不理想，主要原因在于兒童青少年的依從性較差，且高血壓患兒家長(zhǎng)對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，往往等到高血壓進(jìn)展到較嚴(yán)重階段才引起重視.這時(shí)單純的生活方式調(diào)整已不足以控制血壓，需要聯(lián)合藥物治療[28-29].

6.2 兒童青少年高血壓的治療

兒童青少年高血壓藥物治療的適應(yīng)癥包括：癥狀性高血壓，繼發(fā)高血壓.對(duì)于無合并癥的原發(fā)性高血壓，應(yīng)將血壓降至同年齡、性別及身高兒童血壓的第95百分位以下.對(duì)于有合并癥的原發(fā)性高血壓（如糖尿病或出現(xiàn)靶器官損害）及繼發(fā)性高血壓，應(yīng)降至同年齡、性別及身高兒童血壓的第90百分位以下,同時(shí)繼發(fā)性高血壓，明確病因，及時(shí)手術(shù)治療，大多預(yù)后良好.對(duì)腎胚胎瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤需采用手術(shù)摘除腫瘤[28-29].用于治療兒童青少年高血壓的藥物最值得關(guān)注的問題是其安全性及有效性.但以往有關(guān)研究較少，導(dǎo)致在這部分人群中抗高血壓藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)資料缺乏.近年來，隨著美國(guó)食品藥品管理局現(xiàn)代化法案及歐洲一些兒童用藥新政策的實(shí)施，許多藥物的安全性、耐受性及有效性得以在這部分人群中開展研究.發(fā)表在《新英格蘭雜志》上的ESCAPE試驗(yàn)應(yīng)用ACEI類藥物對(duì)385名兒童青少年進(jìn)行降壓治療，結(jié)果顯示嚴(yán)格降壓可明顯降低腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn).現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，一線降壓藥物包括：ACEI與ARB類，β-RB，CCB及利尿劑.降壓應(yīng)從單藥開始，中重度高血壓?jiǎn)嗡幹委熜Ч患?，可考慮聯(lián)合用藥.注重藥物降壓作用的同時(shí)，更應(yīng)著眼于靶器官損害的逆轉(zhuǎn)情況及最適干預(yù)時(shí)間等方面[29].

7 展望

現(xiàn)今，兒童及青少年高血壓患病率正在不斷升高，提高全民對(duì)高血壓的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)兒童青少年高血壓知識(shí)的普及，加強(qiáng)對(duì)兒童青少年健康生活方式的教育，并早期發(fā)現(xiàn)和早期防治高血壓，才能提高兒童青少年高血壓病知曉率、服藥治療率和血壓控制率，降低由高血壓引起的致殘率和病死率，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān).但國(guó)內(nèi)這方面的研究較少,多數(shù)診治方法都是參照國(guó)外的指南，缺少國(guó)人自己的正常參考值范圍[29]，需要我們不斷的探索.

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