嶺南地區(qū)老年性黃斑變性中醫(yī)證型與眼底熒光血管造影的分析

張春英 邱波

·臨床研究·

嶺南地區(qū)老年性黃斑變性中醫(yī)證型與眼底熒光血管造影的分析

張春英1邱波2

目的 探討嶺南地區(qū)老年性黃斑變性中醫(yī)證型與眼底熒光血管造影的相關(guān)性分析。方法 選取75例AMD患者,分為三型,其中脾虛氣弱型25例、痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型27例、肝腎虧虛型23例,全部行眼底熒光血管造影檢查,觀察不同的中醫(yī)證型與AMD的分型、視力、臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間、熒光素滲漏面積、出血遮蔽熒光面積的相關(guān)性。結(jié)果 脾虛氣弱型,濕性占24%,干性占76%,平均視力為0.61,臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間為13.20s,滲漏面積為0.20PD,出血面積為0.10PD。痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型,92.6%均為濕性AMD,平均視力為0.20,臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間為19.19s,熒光素滲漏面積為3.64PD,出血遮蔽熒光面積為3.99PD。肝腎虧虛型濕性AMD占56.2%,平均視力為0.10,臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間為15.78s,熒光素滲漏面積為2.24PD,出血面積為1.98PD。結(jié)論 以臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長、熒光素滲漏、出血為主的中醫(yī)證型為痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型;眼底以玻璃膜疣為主的中醫(yī)證型為脾氣虛弱型;眼底以瘢痕為主的中醫(yī)證型為肝腎虧虛型。

老年性黃斑變性; 眼底熒光血管造影; 中醫(yī)證型

老年性黃斑變性,又稱為年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)。該病多發(fā)于50歲以上的中老年人,發(fā)病率隨年齡增大而增高,是老年人致盲的主要原因之一。臨床表現(xiàn)為視力下降、視物變形、黃斑區(qū)變性為主,臨床分為干性與濕性。眼底熒光血管造影(FFA)檢查能為AMD提供確診依據(jù)。本文對75例老年性黃斑變性進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型,與FFA影像學(xué)的相關(guān)性,進(jìn)行了研究,現(xiàn)將研究結(jié)果作如下匯報。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2015年7月至2016年7月于廣東省中醫(yī)院就診包括嶺南地區(qū)廣東、廣西及海南全境的患者,AMD患者75人(75只眼),行FFA檢查。其中男38例,女37例,年齡在55～75歲,包括干性與濕性,44只眼為干性,31只眼為濕性。依據(jù)我國2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定專家共識的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn),將AMD患者分為脾虛氣弱型、痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型、肝腎虧虛型,其中脾虛氣弱型有25例,平均年齡為(65.28±6.22)歲,痰濕蘊(yùn)結(jié)型,絡(luò)傷出血有27例,平均年齡為(67.22±5.63)歲,肝腎虧虛型有23例,平均年齡為(63.74±6.19)歲,3組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定專家共識老年性黃斑變性的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn),將AMD患者分為脾虛氣弱型、痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型與肝腎虧虛型三種證型。

脾虛氣弱型:干性或濕性前期,眼底可見玻璃膜疣,視物模糊,或眼前固定暗影,眼目干澀;少氣懶言,面色萎黃或晄白,納少,腹脹,大便溏薄,肢體倦怠,舌淡苔白,脈緩弱。

痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型:濕性滲出期,突發(fā)視物不見,或視力下降,視物變形,眼底可見黃斑區(qū)出血,并伴有滲出和水腫;眼沉頭重,腹部痞悶,納呆嘔惡,肢體困重,身熱起伏,汗出熱不解,舌紅苔黃膩,脈濡數(shù)。

肝腎虧虛型:眼癥同前,眼底可見瘢痕形成,頭暈?zāi)垦?耳鳴健忘,失眠多夢,咽干口燥,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中國醫(yī)學(xué)會眼科分會眼底病學(xué)組中國老年性黃斑變性臨床指南與臨床路徑制訂委員會制定的中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑[1]。

早期AMD:眼底中心凹兩個視盤直徑內(nèi)可見到65～125μm大小的玻璃膜疣,但無RPE層異常。中期AMD:眼底中心凹兩個視盤直徑內(nèi)可以看到至少有一個大的玻璃膜疣(直徑≥125μm),以及任何RPE異常。進(jìn)展期AMD:可出現(xiàn)RPE脫離、新生血管性AMD或地圖樣萎縮。晚期瘢痕期:眼底表現(xiàn)為盤狀瘢痕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡在55～75歲,無藥物過敏者,屈光介質(zhì)透明,可配合行FFA檢查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn),年齡<55歲或>75歲;符合FFA檢查禁忌癥,患有全身重大疾病者,屈光介質(zhì)混濁,無法行FFA檢查者。

2 研究方法

2.1 將2015年7月至2016年7月于我院就診的AMD患者75例,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的AMD患者,全部行FFA檢查,由2位以上副主任醫(yī)師對其進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,脾虛氣弱型有25例,痰濕蘊(yùn)結(jié)型,絡(luò)傷出血型有27例,肝腎虧虛型有23例,再行FFA檢查。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 視力

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表(小數(shù)記錄法)。

2.2.2 FFA檢查采用型號為TRC-50DX(IA)的TOPCON造影儀器,進(jìn)行造影時,先用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼,將瞳孔散大至7mm以上,利用生理鹽水將熒光素鈉溶液稀釋濃度約為0.001%進(jìn)行皮試,皮試為陰性者取肘前靜脈快速注入造影劑(注射時長約5s)。造影前根據(jù)病情選擇主照眼,將鏡頭聚焦于后級部視網(wǎng)膜,系統(tǒng)自動計時,計時到8s時開始以1～2s的頻率連續(xù)拍攝至視盤血管出現(xiàn)充盈,繼續(xù)拍攝主照眼后極部,一般分早、中、晚三階段,拍攝造影圖片至計時15min左右[2]。

2.2.3 臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間(TA-RC)

計算從肘靜脈注射造影劑開始至視盤血管顯示造影熒光的時間。

2.2.4 熒光素滲漏面積、出血遮蔽熒光面積

FFA檢查完成后,運(yùn)用計算機(jī)軟件測量后極部脈絡(luò)膜新生血管的熒光素滲漏面積、出血遮蔽熒光面積,折合成視盤面積(PD)進(jìn)行計算。

2.3 統(tǒng)計

研究數(shù)據(jù)均采用常用的SPSS17.0數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)予以處理,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組以上計量資料比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)證型與視力的分析,見表1。

脾虛氣弱型總共25例,最高視力為1.0,最低視力為0.3,平均視力為(0.61±0.20);痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型總共27例,最高視力為0.3,最低視力為0.12,平均視力為(0.20±0.07);肝腎虧虛型總共23例,最高視力為0.2,最低視力為0.02,平均視力為(0.10±0.06);這三種證型比較,視力逐漸下降,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 中醫(yī)證型與視力的分析結(jié)果如下

P<0.05,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義

3.2 不同中醫(yī)證型濕性AMD分析,見表2。

脾虛氣弱型濕性占比例為24%;痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型濕性占比例為92.6%;肝腎虧虛型濕性占比例為56.5%,這三組證型比較,痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型濕性所占比例較重,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 不同中醫(yī)證型濕性AMD分析結(jié)果如下

3.3 不同中醫(yī)證型TA-RC分析,見表3。

脾虛氣弱型平均TA-RC為(13.20±1.00)s;痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型平均TA-RC為(19.19±1.73)s;肝腎虧虛型平均TA-RC為(15.78±0.80)s;這三種證型比較,痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型TA-RC明顯較其余兩組延長,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同中醫(yī)證型TA-RC的統(tǒng)計分析結(jié)果如下

*與肝腎虧虛型比較P<0.05,△與痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型比較P<0.05

3.4 不同中醫(yī)證型熒光素滲漏面積比較,見表4。

脾虛氣弱型平均熒光素滲漏面積為(0.20±0.05)PD;痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型平均熒光素滲漏面積為(3.64±0.93)PD;肝腎虧虛型平均熒光素滲漏面積為(2.24±0.97)PD;這三種證型比較,脾虛氣弱組熒光素滲漏面積最小,痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型滲漏面積最大,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 不同中醫(yī)證型熒光素滲漏面積的統(tǒng)計分析結(jié)果如下

*與肝腎虧虛型比較P<0.05,△與痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型比較P<0.05

3.5 不同中醫(yī)證型出血遮蔽熒光面積比較,見表5。

脾虛氣弱型平均出血遮蔽熒光面積為(0.10±0.05)PD;痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型平均出血遮蔽熒光面積為(3.99±0.76)PD;肝腎虧虛型平均出血遮蔽熒光面積為(1.98±0.92)PD;這三種證型比較,痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型出血遮蔽熒光面積較其余兩組較大,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 不同中醫(yī)證型出血遮蔽熒光面積的統(tǒng)計分析結(jié)果如下

*與肝腎虧虛型比較P<0.05,△與痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型比較P<0.05

4 討論

AMD在臨床中較常見,好發(fā)于老年人,FFA的影像學(xué)表現(xiàn)是臨床診斷和治療的重要依據(jù)。該病在祖國醫(yī)學(xué)屬于“視瞻昏渺”、“視直如曲”、“暴盲”等范疇。該病名始見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》曰:“若人年五十以外而昏者,雖不復(fù)光明,蓋時猶月之過望,天真日衰,自然日漸光謝?！蹦壳氨姸鄬W(xué)者[3-5]認(rèn)為AMD主要與脾肝腎臟腑相關(guān),本文根據(jù)專家共識辯證為脾虛氣弱型、痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型、肝腎虧虛型。

(1)嶺南地區(qū)AMD中醫(yī)癥候特點(diǎn)分析

嶺南地區(qū)屬東亞季風(fēng)氣候區(qū)南部,具有熱帶、亞熱帶季風(fēng)海洋性氣候特點(diǎn),包括現(xiàn)在的廣東、廣西及海南全境。依海傍水,受海洋氣候的影響,濕氣較重,故濕邪易于為患。嶺南地區(qū)主要以痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型為主,濕邪黏滯,水液停聚,痰濕蘊(yùn)結(jié),脈絡(luò)不通,郁久化熱,進(jìn)而絡(luò)傷出血,致黃斑出血,出血遮蔽熒光。黃斑在五臟屬脾,脾為后天之本,脾的主要生理機(jī)能為主運(yùn)化,統(tǒng)攝血液?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。若脾氣虛弱,脾運(yùn)化水液功能失常,必然導(dǎo)致水液停聚,而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物,從而產(chǎn)生玻璃膜疣,重者黃斑水腫、滲出,FFA表現(xiàn)為熒光素滲漏。若脾統(tǒng)攝血液功能失常,則血液不循常道,逸于脈外,引起黃斑出血,出血遮蔽熒光。肝開竅于目,主疏泄和藏血,肝失疏泄,則氣機(jī)不暢,氣血失調(diào),肝不能藏血,目失所養(yǎng)。年老體衰,加之久病體虛,腎精衰,目失濡養(yǎng),則黃斑區(qū)瘢痕形成。

(2)中醫(yī)證型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積

①痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積的關(guān)系

痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型,92.6%均為濕性AMD,熒光素滲漏面積為(3.64±0.93)PD,出血遮蔽熒光面積為(3.99±0.76)PD,眼底表現(xiàn)為:軟性玻璃膜疣融合,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管侵入視網(wǎng)膜下形成新生血管,新生血管有大量滲出,新生血管極易破裂造成大量出血,黃斑區(qū)出現(xiàn)較高漿液性隆起,出血面積較大。

②脾虛氣弱型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積的關(guān)系

脾虛氣弱型,76%均為干性,滲漏面積為(0.20±0.05)PD,出血面積為(0.10±0.05)PD,脾虛氣弱型病程通常較短,為AMD早期,眼底表現(xiàn)為玻璃膜疣為主,FFA顯示基本無CNV出現(xiàn),滲漏與出血面積也極少,因此脾虛氣弱型眼底表現(xiàn)與早期AMD熒光血管造影表現(xiàn)一致。

③肝腎虧虛型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積的關(guān)系

肝腎虧虛型濕性AMD占56.2%,熒光素滲漏面積為(2.24±0.97)PD,出血面積為(1.98±0.92)PD,可見肝腎虧虛型濕性AMD所占比例較重。眼底表現(xiàn)為43.8%干性AMD病例黃斑區(qū)已出現(xiàn)萎縮,56.2%的濕性AMD黃斑中心凹反光不清,黃斑出血區(qū)逐漸形成瘢痕,仍有部分CNV殘留,但CNV較痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型減少,出血面積也較痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型減少,FFA顯示黃斑區(qū)有視網(wǎng)膜下新生血管,熒光素滲漏,出血病例有遮蔽熒光。曾慶華[6]對115例AMD患者中醫(yī)癥候分型的研究,亦發(fā)現(xiàn)瘢痕期或萎縮期均以肝腎虧虛癥狀為主。

(3)中醫(yī)證型與TA-RC的相關(guān)性

脾虛氣弱型,TA-RC為(13.20±1.00)s,此時患者眼部及全身癥狀較輕,血液循環(huán)較好,TA-RC基本正常。痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型,TA-RC為(19.19±1.73)s,TA-RC明顯延長,從脾氣虛弱到痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型這過程,因虛致瘀,血液循環(huán)障礙最重。肝腎虧虛型,TA-RC為(15.78±0.80)s,TA-RC較痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型短。因此可看出脾虛氣弱型的TA-RC最短,其次到肝腎虧虛型,痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型的TA-RC最長。

(4)不同中醫(yī)證型的愈后分析

本研究總結(jié)了75例AMD患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn),隨著AMD病情由輕至重的發(fā)展,患者視力越差,則愈后越差。脾虛氣弱型平均視力為0.61,表現(xiàn)為早期AMD,玻璃膜疣為主,對視力損害較小;痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型平均視力為0.20,表現(xiàn)為眼底出血,可出現(xiàn)視力驟降;而肝腎虧虛型表現(xiàn)為萎縮期或瘢痕期,平均視力為0.10,病程越長,視力的損害也越重。因此可看出視力隨著證型從脾虛氣弱型、痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型至肝腎虧虛型過程呈逐漸變差趨勢。

綜上所述,以臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長、熒光素滲漏、出血為主的中醫(yī)證型為痰濕蘊(yùn)結(jié),絡(luò)傷出血型;眼底以玻璃膜疣為主的中醫(yī)證型為脾氣虛弱型;眼底以萎縮期或瘢痕期為主的中醫(yī)證型為肝腎虧虛型。

[1] 中國醫(yī)學(xué)會眼科分會眼底病學(xué)組中國老年性黃斑變性臨床指南與臨床路徑制訂委員會.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑[J].中華眼底病雜志,2013,29(4):343-355.

[2] 廣東省眼底病影像診療中心,廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會眼科專業(yè)委員會.廣東省熒光素眼底血管造影操作技術(shù)規(guī)范專家共識[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(12):1789-1791.

[3] 陸萍,鄒菊生,阮雯潔,陸秋玲.柔肝健脾、滋陰明目法治療萎縮性老年性黃斑變性的隨機(jī)對照臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(6):71-73.

[4] 姚杰,李上,郭承偉.針?biāo)幉⒂弥委?5例濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者的臨床體會[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,16(1):41-45.

[5] 金明.AMD 中醫(yī)病因機(jī)制認(rèn)識與現(xiàn)代研究相關(guān)性[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2016,26(3):141-143.

[6] 曾慶華,莫亞,陳麗，等.年齡相關(guān)性黃斑變性115例中醫(yī)證侯分型[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2009,19(5):274-277.

Analysis of TCM classification and fundus fluorescence angiography of Age-related Macular Degeneration in south of the Five Ridges area

ZHANGChun-ying,QIUBo

(1.GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong,510405;2.OphthalmologyDepartment,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong,510120)

Objective To investigate the correlation between age-related macular degeneration of Traditional Chinese Medicine classification and and fundus fluorescence angiography in south of the Five Ridges area.Methods Select 75 cases of patients with age-related macular degeneration,25 cases of spleenqi deficiency,23 cases of liver and kidney deficiency,and 27cases of Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding,imagingfundus fluorescencean giography examination,contrast the correlation betweenTraditional Chinese Medicine classification and arm retinal circulation time,fluorescein leakage area,cover thecorrelation of fluorescent area of bleeding.Results spleenqi deficiency,wAMD(24%),dAMD(76%),average visual is 0.61,arm retinal circulation time 13.20 s,leakage area is 0.20 PD,bleeding in the area of 0.10PD.Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding,92.6% were for wAMD,average visual is 0.20,arm retinal circulation time is 19.19s,fluorescein leakage area is 3.64PD,bleeding cover fluorescent area is 3.99PD.Liver and kidney deficiency wAMD accounted for 56.2%,average visual is 0.10,arm retinal circulation time is 15.78s,fluorescein leakage area is 2.24PD,bleeding area is 1.98PD.Conclusion To arm retinal circulation time extended,fluorescein leakage,bleeding of TCM classification of Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding;Fundus is given priority to with glass membrane warts of TCM classification for spleenqi deficiency;Fundus is given priority to with scar of TCM classification of liver and kidney deficiency.

Age-related macular degeneration; Fundus fluorescence angiography; Traditional Chinese Medicine classification

1.510405,廣東廣州,廣州中醫(yī)藥大學(xué);2.510120,廣東廣州,廣東省中醫(yī)院眼科

邱波,E-mail:drqiubo@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.008

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