高血壓患兒病因及其靶器官損害相關(guān)因素分析

張明明，石 琳，李曉惠，王 琍，劉 楊，林 瑤，叢曉輝，齊鐵雄

高血壓患兒病因及其靶器官損害相關(guān)因素分析

張明明，石 琳，李曉惠，王 琍，劉 楊，林 瑤，叢曉輝，齊鐵雄

目的 分析兒科原發(fā)性與繼發(fā)性高血壓患兒的臨床資料，為鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓，并探討原發(fā)性高血壓患兒靶器官早期損害診斷與治療。方法 回顧性分析本醫(yī)院自1992-01至2016-05確診為高血壓的住院患兒，按照病因分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，分別對(duì)其一般情況、繼發(fā)性高血壓病因、原發(fā)性高血壓靶器官損害的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 (1)原發(fā)性高血壓患兒平均11.76歲，體重指數(shù)BMI均值26.90 kg/m2，高于繼發(fā)性高血壓患兒平均年齡(7.38歲)及BMI均值(19.94 kg/m2)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。(2)繼發(fā)性高血壓患兒在嬰幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期及青春期高血壓患兒的構(gòu)成比分別為94.7%、48.3%、17.0%、8.6%，發(fā)病年齡越早，繼發(fā)性高血壓的可能性越大，隨著年齡增長(zhǎng)，原發(fā)性高血壓檢出率逐漸增多。(3)分析繼發(fā)性高血壓病因：腎臟病變?nèi)詾槔^發(fā)性高血壓首要病因，占59.42%，繼發(fā)性高血壓平均血壓水平高于原發(fā)性高血壓。(4)82.0%入院診斷原發(fā)性高血壓的患兒已出現(xiàn)靶器官損害，血、尿β2微球蛋白升高可作為監(jiān)測(cè)原發(fā)性高血壓早期腎臟損害的敏感指標(biāo)；平均舒張壓水平升高和空腹胰島素升高患兒更易出現(xiàn)原發(fā)性高血壓靶器官損害。結(jié)論 繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡早，血壓水平高，其首要病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)及腎血管疾病。兒童原發(fā)性高血壓大部分在診斷時(shí)即已出現(xiàn)靶器官損害，血、尿β2微球蛋白檢測(cè)可作為腎臟早期受損的篩查指標(biāo)。平均舒張壓升高和空腹胰島素升高患兒更易出現(xiàn)原發(fā)性高血壓靶器官損害。

兒童；高血壓；靶器官損害

近年來(lái)，我國(guó)人群高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。目前我國(guó)約有2億高血壓患者，占全球高血壓總?cè)藬?shù)的20%。國(guó)內(nèi)外研究表明，隨著兒童、青少年超重、肥胖增多，原發(fā)性高血壓在兒童中呈上升趨勢(shì)，且已存在一定程度的靶器官損害[1]。兒童繼發(fā)性高血壓，主要是繼發(fā)于腎實(shí)質(zhì)、腎血管、內(nèi)分泌疾病等。繼發(fā)性高血壓起病急，病情重，部分患兒可發(fā)生高血壓危象，如處理不及時(shí)，甚至可危及患兒生命。原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的治療、預(yù)后差異較大，因此對(duì)小兒高血壓應(yīng)該積極尋找病因，并對(duì)高血壓相關(guān)的靶器官損害進(jìn)行評(píng)估，盡早干預(yù)。本研究對(duì)我院1992-01至2016-05原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓住院患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)繼發(fā)性高血壓病因及原發(fā)性高血壓患兒靶器官損害情況，為兒童高血壓的診治提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 確診為高血壓的住院患兒共370例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤17歲；(2)均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照1987年美國(guó)心、肺、血管研究中心兒童血壓研究小組制定的血壓標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目?jī)和嗌倌旯ぷ鹘M2004兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，安靜狀態(tài)下3次不同時(shí)間測(cè)得的收縮壓和/或舒張壓≥同年齡同性別第95百分位所對(duì)應(yīng)的血壓值[2，3]。兒童左心室肥厚診斷界值[4]：男性左室質(zhì)量指數(shù)>37.08 g/m2.7；女性左室質(zhì)量指數(shù)>34.02 g/m2.7；(3)排除近3個(gè)月，因服用藥物引起的一過(guò)性高血壓。

1.2 方法 回顧性分析患兒的一般情況，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)，除手動(dòng)測(cè)量血壓外，部分患兒進(jìn)行了24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、眼底檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、空腹血糖、胰島素、C肽、胱抑素C、生化、血β2微球蛋白、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白測(cè)定。繼發(fā)性高血壓根據(jù)血管超聲、血管造影、增強(qiáng)CT、MRI檢查，內(nèi)分泌檢查及確診的原發(fā)病而定。將監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共診斷高血壓患兒370例。原發(fā)性高血壓平均年齡及BMI均高于繼發(fā)性高血壓，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000,表1)。

2.2 年齡構(gòu)成比 分析不同年齡段原發(fā)性與繼發(fā)性高血壓的構(gòu)成比顯示,發(fā)病年齡越早，繼發(fā)性高血壓的可能性越大，隨著年齡增長(zhǎng)，原發(fā)性高血壓檢出率逐漸增多(表2)。

項(xiàng)目原發(fā)性高血壓組繼發(fā)性高血壓組P男(例)23138-女(例)7031-BMI(kg/m2)26．90±6．2619．94±7．420．00平均年齡(歲)11．76±2．727．38±4．760．00

表2 不同年齡段原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓構(gòu)成比 (n;%)

2.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓 監(jiān)測(cè)不同時(shí)段原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓患兒的平均動(dòng)脈壓，繼發(fā)性高血壓高于原發(fā)性高血壓，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

監(jiān)測(cè)時(shí)間原發(fā)性高血壓組(mmHg)繼發(fā)性高血壓組(mmHg)P8am105．00±12．65106．00±34．250．78310am93．00±33．61100．00±43．040．57212noon102．00±22．06101．00±45．350．9312pm101．00±27．92115．00±19．380．0694pm96．00±35．38102．00±44．140．6426pm91．00±37．32103．00±45．330．3798pm100．00±26．06101．00±45．310．95310pm91．00±28．57103．00±33．660．2100am90．00±23．2392．00±41．560．8282am84．00±27．0686．00±48．360．8786am86．00±31．8493．00±42．260．564

2.4 分析繼發(fā)性高血壓病因 腎臟病變，包括腎實(shí)質(zhì)病變和腎血管病變?nèi)詾槔^發(fā)性高血壓首要病因(59.42%)，其后依次為內(nèi)分泌因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物等(表4)。

2.5 原發(fā)性高血壓靶器官損害情況 對(duì)原發(fā)性高血壓患兒進(jìn)行了眼底檢測(cè)、腎早損指標(biāo)檢查和左室質(zhì)量檢測(cè)，以眼底、腎損害、左心室肥厚只要有一項(xiàng)出現(xiàn)異常，即考慮存在靶器官損害，有效病例139例，其中存在靶器官損害者114例，占82.0%，提示住院診斷原發(fā)性高血壓患兒， 已出現(xiàn)不同程度的靶器官損害(表5)。分析合并靶器官損害患兒組與無(wú)靶器官損害患兒組的差別，提示靶器官損害組平均舒張壓水平和空腹胰島素水平均高于無(wú)靶器官損害組，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表4 繼發(fā)性高血壓病因構(gòu)成

表5 原發(fā)性高血壓靶器官損害對(duì)比 (n=139)

表6 有無(wú)靶器官損害相關(guān)指標(biāo)比較

項(xiàng)目無(wú)損害有損害P年齡(歲)12．59±2．5012．04±2．650．324BMI(kg/m2)27．75±5．9827．15±5．560．648平均收縮壓(mmHg)132．00±9．33134．00±12．640．380平均舒張壓(mmHg)72．00±6．6577．00±11．170．008最高收縮壓(mmHg)159．00±12．92162．00±16．290．229最高舒張壓(mmHg)100．00±14．3104．00±15．580．255TG(mmol/L)1．42±0．781．33±0．710．618CHOL(mmol/L)4．19±0．644．68±4．380．256LDL(mmol/L)2．45±0．592．59±0．790．292血糖(mmol/L)4．85±1．075．25±1．560．128胰島素(mU/L)14．72±7．5122．45±14．540．013C肽(ng/dl)2．81±1．123．10±1．220．286

3 討 論

近年來(lái)，高血壓患兒檢出率呈明顯上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)資料顯示，高血壓患病率，學(xué)齡前兒童為2%～4%，學(xué)齡兒童為4%～9%[1]。兒童繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓診治手段與預(yù)后差別很大。對(duì)于繼發(fā)性高血壓，主要在于治療原發(fā)病；原發(fā)性高血壓與肥胖、飲食、生活方式、遺傳等多種因素有關(guān)，早期積極干預(yù)，能夠有效逆轉(zhuǎn)高血壓。因此，鑒別原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小，血壓水平高；原發(fā)性高血壓患兒年齡偏大，≥11歲患兒原發(fā)性高血壓可達(dá)77.14%，血壓水平以輕中度升高為主。本研究發(fā)現(xiàn)，兒童繼發(fā)性高血壓發(fā)病沒(méi)有顯著的性別差異，6歲以下的兒童高血壓以繼發(fā)性高血壓為主，占68.10%。繼發(fā)性高血壓的病因仍主要為腎實(shí)質(zhì)及腎血管病變，占繼發(fā)性高血壓總?cè)藬?shù)的59.42%，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道基本一致。繼發(fā)性高血壓血壓水平普遍高于原發(fā)性高血壓，因此對(duì)于發(fā)病年齡早、血壓水平高的患兒，應(yīng)首先考慮繼發(fā)性高血壓的可能性，需及時(shí)明確病因并針對(duì)病因積極治療。

兒童原發(fā)性高血壓起病隱匿，大多無(wú)明顯的臨床癥狀。然而，不同研究顯示，即便血壓輕度升高，其伴隨的心臟、血管、腎臟等重要靶器官損害已不罕見(jiàn)[6]，高血壓持續(xù)至成人是成年人心血管事件的主要危險(xiǎn)因素，但兒童高血壓若能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制，可明顯降低成人心血管疾病的危險(xiǎn)[7]。本研究顯示，入院診斷原發(fā)性高血壓的患兒，大部分已出現(xiàn)靶器官損害情況，因此兒童高血壓的早期篩查尤為重要。以往文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓靶器官損害早期標(biāo)志為左心室肥厚、尿微量白蛋白升高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，血、尿β2微球蛋白(β2-MG)升高的發(fā)生比例明顯高于左心室肥厚和尿微量白蛋白升高，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致，證明檢測(cè)血、尿β2-MG可作為腎功能早損的敏感指標(biāo)。

比較靶器官損害組與無(wú)靶器官損害組的各項(xiàng)指標(biāo)，靶器官損害組平均舒張壓和胰島素水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示平均舒張壓水平升高和空腹胰島素水平升高更易合并靶器官損害。兒童原發(fā)性高血壓與肥胖、脂代謝紊亂密切相關(guān)[9]，這些兒童多數(shù)同時(shí)合并有胰島素抵抗。大量研究認(rèn)為，胰島素抵抗是肥胖、高血壓、糖尿病的共同發(fā)病基礎(chǔ)，已經(jīng)證實(shí)，老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病能顯著增加心血管疾病的發(fā)生率，增加靶器官損害，而高血壓合并糖尿病患兒往往存在血壓調(diào)節(jié)異常，容易引起血壓晝夜節(jié)律紊亂，大大增加了血壓的變異性[9-13]。據(jù)研究，血壓的變異性與高血壓靶器官的損害也具有相關(guān)性，血壓變異性越大，靶器官損害越嚴(yán)重，尤其是夜間舒張壓水平升高是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14，15]。因此，對(duì)于高血壓患兒應(yīng)積極減低胰島素抵抗，關(guān)注血壓降低水平，尤其是舒張壓控制情況，盡早恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，減少高血壓靶器官損害。

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(2016-12-10收稿 2017-04-21修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Retrospective analysis of etiology and target organ damage in children with hypertension

ZHANG Mingming, SHI Lin, LI Xiaohui, WANG Li，LIU Yang， LIN Yao，CONG Xiaohui，and QI Tiexiong.
Department of Pediatric Cardiology, Children’s Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Objective To analyze the clinical data of children with primary hypertension and secondary hypertension in order to provide reference for accurate diagnosis and for early detection of target organ damage in case of primary hypertension.Methods All the children who were diagnosed with hypertension and hospitalized between January 1992 and May 2016 were enrolled in this study. Hypertension was classified as primary and secondary based on the etiology of hypertension. Data was analyzed with SPSS 17.0 software.Results (1)The average age of primary hypertension patients was 11.76 years old, and the mean BMI was 26.90 kg/m2, which were higher than those of secondary hypertension patients with statistically significant difference (P=0.000). (2)The composition ratio of secondary hypertension during infancy, preschool period, school age and adolescence was 94.7%、48.3%、17.0% and 8.6% respectively. Adolescents were more vulnerable to primary hypertension than children of other ages. (3) 59.42% of secondary hypertension patients had kidney disease. Blood pressure was higher in secondary hypertension patients.(4) Target organ damage was present during diagnosis in most of the patients with primary hypertension. Elevated levels of serum or urine β2-microglobulin could be an earlier indicator of kidney damage. In the target organ damage group, the mean diastolic blood pressure and insulin level were higher.Conclusions Patients with secondary hypertension were younger than patients with primary hypertension, and blood pressure was higher. The causes of secondary hypertension are mainly kidney and vascular lesions. Target organ damage can be detected during diagnosis in most of the patients with primary hypertension. The higher diastolic blood pressure and insulin levels, the more likely target organ damage can be.

children；hypertension；target organ damage

張明明，碩士研究生，主治醫(yī)師。

100020，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

石 琳，E-mail：shilin9789@126.com

R725.4