手術(shù)清理配合鉸鏈外固定架治療合并異位骨化的肘關(guān)節(jié)僵硬

吳曉陽

(河南省洛陽正骨醫(yī)院,鄭州市 450000)

手術(shù)清理配合鉸鏈外固定架治療合并異位骨化的肘關(guān)節(jié)僵硬

吳曉陽

(河南省洛陽正骨醫(yī)院,鄭州市 450000)

目的 探討手術(shù)清理配合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委熀喜愇还腔闹怅P(guān)節(jié)僵硬的臨床療效。方法 徹底清除關(guān)節(jié)周圍的異化骨及增生組織，切除部分?jǐn)伩s的關(guān)節(jié)囊及韌帶，術(shù)后口服吲哚美辛4周，并在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭鼙Ｗo(hù)下于術(shù)后第2天開始進(jìn)行功能鍛煉。采用關(guān)節(jié)活動度(ROM)及肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)對療效進(jìn)行評定。結(jié)果 21例患者術(shù)后獲6～22個月(平均14.6個月)隨訪。術(shù)前、術(shù)后伸直受限、屈曲、旋前、旋后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前MEPS為(43.2±5.9)分，術(shù)后為(85.1±6.7)分,手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MEPS評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)11例，良6例，可4例。除1例術(shù)后針道有少許滲液外，無發(fā)生螺釘松動、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 手術(shù)松解配合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委熀喜愇还腔膭?chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬，可早期進(jìn)行功能鍛煉，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

肘關(guān)節(jié)；異位骨化；手術(shù)清理；外固定架

異位骨化是指骨外軟組織中有成熟板層骨的形成[1]。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵直患者中約20%合并異位骨化，如同時合并有腦外傷和脊髓損傷，異位骨化發(fā)生率更高，可達(dá)35%[2]。合并異位骨化的肘關(guān)節(jié)僵硬臨床治療較為困難，異化骨切除及關(guān)節(jié)松解是治療成熟異位骨化導(dǎo)致嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)功能障礙的唯一手段，但松解范圍較大，易引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)；術(shù)后制動時間過長，易引起僵硬反彈，因此臨床報道療效不一。筆者采用肘關(guān)節(jié)清理配合鉸鏈外固定架治療23例創(chuàng)傷后伴異位骨化的肘關(guān)節(jié)僵硬患者，其中21例獲得完整隨訪，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月在我科采用肘關(guān)節(jié)清理配合鉸鏈外固定架治療的23例創(chuàng)傷后伴異位骨化的肘關(guān)節(jié)僵硬患者。其中21例獲得完整隨訪，男13例，女8例，年齡16～53歲，平均40.3歲，左側(cè)12例，右側(cè)9例；受傷至手術(shù)時間6～20個月，平均為11.8個月。原始損傷：肱骨髁間骨折4例，肘部“三聯(lián)征”7例，肱骨干骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位3例，尺骨鷹嘴骨折2例，肘關(guān)節(jié)脫位合并前臂骨折5例。均于骨折后5～14 d行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后隨訪出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動受限，攝X線片見肘關(guān)節(jié)周圍異化骨形成。根據(jù)Hastings分型[3]：ⅡA型3例，Ⅱc型5例；ⅢA型5例，ⅢC型8例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①距初次手術(shù)時間至少6個月；②術(shù)前需系統(tǒng)康復(fù)治療至少3個月，具體治療內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、患肢肌力訓(xùn)練等；③在經(jīng)保守治療后，仍存在患肘主動屈曲<100°，主動伸直受限>60°，且影響日常生活及工作；④術(shù)前常規(guī)行血堿性磷酸酶(ALP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢測，定期復(fù)查X線片，確認(rèn)最近3個月異位骨化范圍無增加，且ALP、CRP及ESR化驗(yàn)值降至正常。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 充分采集病史和進(jìn)行全面的體格檢查。術(shù)前獲得最新的肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片和三維CT片，以評估異位骨化的程度、位置，分析關(guān)節(jié)面的平整度及關(guān)節(jié)間隙是否狹窄。結(jié)合功能受限情況仔細(xì)分析阻礙肘關(guān)節(jié)活動的主要因素。術(shù)前12 h內(nèi)進(jìn)行局部單次放療，劑量為700 cGy。本組8例采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，3例采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，10例采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。①外側(cè)Kocher入路：將肘肌連同肱三頭肌一起剝向后側(cè)，于肱骨干遠(yuǎn)端將肱橈肌遠(yuǎn)端纖維松解，橈側(cè)腕長伸肌起點(diǎn)從肱骨外上髁嵴上剝離，將肱肌連同橈神經(jīng)牽向前內(nèi)側(cè)，顯露前方關(guān)節(jié)囊，保護(hù)外側(cè)副韌帶尺束，盡可能向內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊并切除前側(cè)及外側(cè)部分；清除鷹嘴窩內(nèi)、橈骨小頭及冠狀突窩的瘢痕組織，切除鷹嘴尖端、尺骨冠狀突上的骨贅，必要時可去除尺骨鷹嘴近端約1.0～1.5 cm部分骨質(zhì)，以利于增加伸肘活動度；施加外力使肘關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)至最大伸屈度，修補(bǔ)伸肌起點(diǎn)。②如肘關(guān)節(jié)前側(cè)和后內(nèi)側(cè)骨贅形成，或有尺神經(jīng)癥狀時選用內(nèi)側(cè)入路：切斷部分前臂屈肌及旋前圓肌的起點(diǎn)，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶的后斜束，保護(hù)其前束，將內(nèi)側(cè)副韌帶其余部分連同關(guān)節(jié)囊一并切除；必要時骨膜下剝離屈肌及旋前圓肌，切除冠狀突骨贅及攣縮的前方關(guān)節(jié)囊，肘關(guān)節(jié)的屈曲度得到增加；于肱骨下端后側(cè)剝離肱三頭肌附著，切除肘關(guān)節(jié)后面及尺骨鷹嘴窩的異化骨、瘢痕組織及后側(cè)關(guān)節(jié)囊；術(shù)前存在尺神經(jīng)麻痹或者松解后因關(guān)節(jié)活動幅度增加造成尺神經(jīng)牽拉，或局部環(huán)境不利于放置神經(jīng)時，則需要行尺神經(jīng)前置處理。

將肘關(guān)節(jié)置于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，在C型臂X線機(jī)透視下觀察肘關(guān)節(jié)側(cè)位像，此時肱骨小頭與滑車的輪廓應(yīng)呈同心圓，即為肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。將l枚直徑3.0 mm克氏針由外側(cè)垂直穿入該圓心。正位透視克氏針應(yīng)位于肱骨外髁側(cè)方中點(diǎn)至肱骨內(nèi)上髁下緣連線(圖1)。然后將外固定架旋轉(zhuǎn)軸與此針安裝在一起，分別在肱骨及尺骨上打入與旋轉(zhuǎn)軸處于同一個平面的2枚平行Schanz針(圖2)，保持外固定支架的旋轉(zhuǎn)軸與肘關(guān)節(jié)固有伸屈旋轉(zhuǎn)軸相一致(圖3)。根據(jù)術(shù)前關(guān)節(jié)間隙情況，必要時通過撐開器撐開關(guān)節(jié)間隙，使關(guān)節(jié)間隙達(dá)1～2 mm。拔除克氏針，并以C臂透視下屈伸肘關(guān)節(jié)證實(shí)肘關(guān)節(jié)在屈伸活動中獲得了同心圓性復(fù)位。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流3～4 d，術(shù)后第1天開始主動屈伸鍛煉，4～5組/d，30次/組；術(shù)后2周內(nèi)功能鍛煉后關(guān)節(jié)局部立即冰敷，晚上間隔4 h交替固定肘關(guān)節(jié)于最大屈曲、伸直位。炎癥水腫期后逐漸增加鍛煉頻率，務(wù)必使肘關(guān)節(jié)達(dá)到術(shù)中最大的活動度；同時積極行上肢肌力訓(xùn)練；術(shù)后4周內(nèi)口服吲哚美辛25 mg/次，3次/d；術(shù)后6～8 周拆除外固定架。佩戴外固定架期間每天需酒精消毒Schanz針1次，預(yù)防針道感染。

1.5 評估標(biāo)準(zhǔn) 采用MEPS評分評定療效，記錄肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、日常生活能力4個方面的評分，總分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

21例患者術(shù)后獲6～22個月(平均14.6個月)隨訪。術(shù)前、術(shù)后伸直受限、屈曲、旋前、旋后功能及MEPS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前MEPS為(43.2±5.9)分，術(shù)后為 (85.1±6.7)分,手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。MEPS評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)11例，良6例，可4例。除I例術(shù)后針道有少許滲液外，無發(fā)生螺釘松動、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例的影像和功能情況詳見圖4～圖6。

表1 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能及MEPS評分比較 (x±s，n=21)

圖1 術(shù)前三維CT，肘關(guān)節(jié)異位骨化(Ⅲ型)

圖2 術(shù)前三維CT，肘關(guān)節(jié)異位骨化(Ⅲ型)

圖3 術(shù)前三維CT，肘關(guān)節(jié)異位骨化(Ⅲ型)

圖4 術(shù)中透視確定旋轉(zhuǎn)中心 圖5 術(shù)后復(fù)查異位骨化大部分切除

圖6 術(shù)后1周功能情況

3 討 論

3.1 異位骨化與肘關(guān)節(jié)僵硬 肘關(guān)節(jié)很少自發(fā)性形成異位骨化，創(chuàng)傷引起肘關(guān)節(jié)周圍的骨、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等任何結(jié)構(gòu)的損傷都可能誘發(fā)異位骨化；某些遺傳性疾病及神經(jīng)源性損傷也是異位骨化的高危因素，其中創(chuàng)傷是肘關(guān)節(jié)異位骨化的最常見因素[4-5]。異位骨化是引起關(guān)節(jié)活動障礙的重要病理基礎(chǔ)之一。

目前國內(nèi)外已有許多文獻(xiàn)報道，徹底的肘關(guān)節(jié)松解術(shù)可以獲得良好的效果。對于伴有廣泛異位骨化的肘關(guān)節(jié)松解常需將內(nèi)、外側(cè)副韌帶部分或徹底游離才能進(jìn)行徹底切除、松解，而修復(fù)的側(cè)副韌帶并不能滿足術(shù)后的早期活動。術(shù)后為防止肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)常需要進(jìn)行制動，術(shù)后制動時間過長也是引起肘僵硬的重要原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為制動時間超過2周，就會導(dǎo)致肘部僵硬，或者因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)的不穩(wěn)定而不敢進(jìn)行全范圍的功能訓(xùn)練，從而嚴(yán)重影響手術(shù)效果。也有一部分醫(yī)生為了避免術(shù)后不穩(wěn)定而不進(jìn)行徹底松解，無法獲得滿意的療效。徹底松解增加肘關(guān)節(jié)活動度與徹底松解術(shù)后引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形成矛盾。Morrey[6]認(rèn)為如果肘關(guān)節(jié)活動屈伸范圍小于100°，無論僵硬于何種體位，均可造成肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，影響日常工作和生活。肘關(guān)節(jié)至少需有100°(30°～130°)的屈伸和100° (旋前50°/旋后50°) 的旋轉(zhuǎn)才能滿足大多數(shù)的日?；顒覽7]。

3.2 手術(shù)時機(jī) 手術(shù)松解是治療肘關(guān)節(jié)僵硬的見效較快的修復(fù)方式[8-9],然而手術(shù)時機(jī)的選擇是影響術(shù)后效果的關(guān)鍵因素之一。早期手術(shù)松解雖然可能獲得短期效果，但如果松解時異位骨化處于代謝活躍期，則異位骨化的復(fù)發(fā)率高，長期療效較差。既往文獻(xiàn)建議傷后至少1年左右行異位骨化切除術(shù)[10]；也有學(xué)者認(rèn)為異位骨化在活動期也可以切除，且不增加復(fù)發(fā)率[11]。本組患者手術(shù)時機(jī)均為距初次手術(shù)時間至少6個月，且同時滿足異位骨化已成熟的要求，主要評價指標(biāo)包括：①最近3個月X線片的異位骨化范圍無增加；②ALP、CRP及ESR化驗(yàn)值降至正常，特別是ESR指標(biāo)高于正常，提示異位骨化在活動期。

3.3 鉸鏈外固定架的應(yīng)用 肘關(guān)節(jié)運(yùn)動軸在屈伸過程中只有2 mm的變化，類似于一個真正的鉸鏈關(guān)節(jié)，不僅能夠?qū)λ山庑g(shù)后的肘關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性，也能將關(guān)節(jié)間隙牽開一定程度，為關(guān)節(jié)活動提供基礎(chǔ)條件，允許在松解術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)攣縮，且不影響韌帶的愈合。安裝外固定架時必須嚴(yán)格按要求操作，否則會增加屈伸活動時肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力而引起尺骨骨折或固定針斷裂等。

適應(yīng)證主要有兩大類：①創(chuàng)傷以及骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；②關(guān)節(jié)重建手術(shù)：包括肘關(guān)節(jié)松解術(shù)和間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)等。禁忌證主要有：固定針局部存在感染；創(chuàng)傷后或手術(shù)后的解剖紊亂致局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)不清楚；肱骨或尺骨所使用的內(nèi)固定物導(dǎo)致不能再安放外固定支架的固定針等。并發(fā)癥包括：針道感染、神經(jīng)損傷、尺骨骨折及固定針?biāo)蓜拥?。但患者除Ⅰ例術(shù)后針道有少許滲液外，無發(fā)生螺釘松動、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)體會 我們認(rèn)為旋轉(zhuǎn)中心的定位是鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ懿僮髯钪匾囊徊剑挥芯_的定位，才能盡可能減小對肘關(guān)節(jié)活動的限制。如果旋轉(zhuǎn)中心定位不當(dāng)，將增加肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力，影響肘關(guān)節(jié)的活動。我們采用在C型臂X線機(jī)透視下擺出肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，此時肱骨小頭與滑車的輪廓應(yīng)呈同心圓，即為肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。將1枚直徑3.0 mm克氏針由外側(cè)垂直穿入該圓心，在側(cè)位上定位針要呈一個點(diǎn)并與該圓心完全重疊，注意不穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以避免損傷尺神經(jīng)。

本文為非前瞻性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，我們將進(jìn)行更深入的臨床研究和生物力學(xué)研究來減小外固定架在肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動中的應(yīng)力影響，并對操作中的難點(diǎn)及相關(guān)技術(shù)進(jìn)行研究，進(jìn)一步改進(jìn)我們的技術(shù)和認(rèn)識。

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