空心釘鎖定鋼板與空心釘治療老年股骨頸骨折的療效比較

羅建紅 蘇福錦 黃國福 李偉光

(廣西北流市人民醫(yī)院骨一區(qū),北流市 537400)

空心釘鎖定鋼板與空心釘治療老年股骨頸骨折的療效比較

羅建紅 蘇福錦 黃國福 李偉光

(廣西北流市人民醫(yī)院骨一區(qū),北流市 537400)

目的 比較空心釘鎖定鋼板與空心釘治療老年股骨頸骨折的臨床療效。方法 48例老年股骨頸骨折患者隨機(jī)分為A組26例，B組22例，分別采用空心釘鎖定鋼板與空心釘治療，記錄患者的術(shù)口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、末次隨訪Harris評分。結(jié)果 患者均獲得隨訪，A組術(shù)口長度(5.15±0.91)cm，術(shù)中出血量(51.53±9.77)mL，手術(shù)時間(53.34±9.37)min，末次隨訪Harris評分為(82.38±6.39)分；B組術(shù)口長度(1.59±0.56)cm，術(shù)中出血量(17.32±6.79)mL，手術(shù)時間(52.36±10.76)min，末次隨訪Harris評分為 (76.06±5.86)分。兩組術(shù)口長度、術(shù)中出血量、末次隨訪Harris評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與空心釘固定相比，空心釘鎖定鋼板治療老年股骨頸骨折更為牢固，患肢功能恢復(fù)較好。

空心釘鎖定鋼板；空心釘；股骨頸骨折；老年

股骨頸骨折是骨科臨床常見且多發(fā)的骨折之一，主要發(fā)生在老年人。隨著社會老齡化和高速能量損傷患者的增多，股骨頸骨折發(fā)病率大大增加。股骨頸骨折容易造成股骨頭血供受損，影響骨折愈合，易發(fā)生股骨頭缺血、壞死及塌陷。股骨頸骨折后如保守治療需長期臥床，容易引起褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，對老年患者的致殘率、致死率較高。近年來，手術(shù)內(nèi)固定治療股骨頸骨折是首選方案。盡管手術(shù)方法、內(nèi)固定器材有了一定的進(jìn)步，療效也得到了極大的改善，但仍有骨折不愈合、內(nèi)固定裝置松動、內(nèi)翻畸形、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生，其治療結(jié)果仍不理想。因此，股骨頸骨折是全球公眾健康問題的一大隱患。理想的治療方法一直是骨科研究的焦點(diǎn)。筆者對48例老年股骨頸骨折采取空心釘鎖定鋼板或空心釘治療，比較兩種方式對老年股骨頸骨折術(shù)后的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016 年1月我院符合標(biāo)準(zhǔn)的48例老年股骨頸骨折患者，隨機(jī)分為A組和B組。A組26例，其中男16例，女10例，年齡(67.46±4.33)歲；按照 Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。B組22例，其中男14例，女8例，年齡(66.82±3.84)歲，按照Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。兩組患者年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、癥狀體征、放射性檢查確診為外傷性股骨頸基底部骨折；②年齡大于60歲；③股骨頸基體部第一次骨折，受傷24 h內(nèi)入住我院；④均進(jìn)行手術(shù)治療；⑤均得到隨訪；⑥均知情并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于60歲；②股骨頸頭下型、經(jīng)頸型骨折，病理性骨折；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)、骨軟化癥；④長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；⑤合并其他疾病無法進(jìn)行手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行?；颊哐雠P于牽引床上，行患肢縱向牽引，外展、內(nèi)旋等閉合復(fù)位，C臂透視骨折對位對線滿意后常規(guī)消毒鋪巾，股骨大轉(zhuǎn)子下作一4～5 cm小切口，切開闊筋膜張肌、股外側(cè)肌，暴露大粗隆與股骨移行處。若復(fù)位不滿意則擴(kuò)大切口，行撬撥復(fù)位。將股骨近端空心釘鎖定鋼板置于大轉(zhuǎn)子骨面下，股骨干鎖定釘孔位于小轉(zhuǎn)子下一橫指區(qū)域，鋼板前緣與股骨干前緣平齊。先安裝鋼板近端的遠(yuǎn)側(cè)空心釘導(dǎo)向器并打入導(dǎo)針，C臂下觀察是否貼著股骨頸下緣通過；再安裝鋼板近端的上前、下后空心釘導(dǎo)向器并打入導(dǎo)針，C臂下觀察是否位于頸內(nèi)，確定后測量長短，空心釘安裝方法同普通空心釘，其尾端螺紋于鎖定鋼板自行鎖定；最后置入股骨干鎖定釘。C臂觀察股骨頸正側(cè)位，確定骨折復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)定及空心釘分布合理。生理鹽水反復(fù)沖洗，逐層縫合，加壓包扎[2-3]。

1.2.2 B組 手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。患者仰臥于牽引床上，行患肢縱向牽引，外展、內(nèi)旋等閉合復(fù)位，C臂透視骨折對位對線滿意后常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X射線機(jī)透視下，于股骨大轉(zhuǎn)子下約 3 cm處經(jīng)皮或1～2 cm小切口呈倒三角形擰入3枚空心加壓螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素，術(shù)后6 h開始使用低分子肝素鈣抗凝。麻醉作用消失后即在床上進(jìn)行患肢股四頭肌及踝部功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓形成。臥床2～3周后扶雙拐下床免負(fù)重活動，定期復(fù)查X線片，根據(jù)X線片愈合情況定負(fù)重時間。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的術(shù)口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。術(shù)后定期隨訪 ，隨訪時間6～15個月，了解骨折對位及愈合情況，了解股骨頭缺血壞死及內(nèi)固定失效情況；按Harris評分進(jìn)行評估[4]，Harris評分>90分為優(yōu)良，80～90分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 48例患者均由同組醫(yī)師手術(shù)，均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷，均獲得隨訪，手術(shù)操作見圖1、圖2。兩組術(shù)口長度、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 (x±s)

a.術(shù)前骨盆正位X線片 b.空心釘鎖定鋼板固定術(shù)后骨盆正位X線片

c.空心釘鎖定鋼板固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖1 左股骨頸頭頸型骨折

a.空心釘固定術(shù)后骨盆正位X線片 b.空心釘固定術(shù)后正位X線片 c.空心釘固定術(shù)后側(cè)位X線片

2.2 療效指標(biāo)比較 A組末次隨訪，Harris評分為(82.38±6.39)分，其中優(yōu)良4例，較好12例，尚可9例，差1例；B組末次隨訪，Harris評分為(76.06±5.86)分，其中優(yōu)良1例，較好5例，尚可14例，差2例。兩組Harris評分量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 隨訪情況 48例患者均得到隨訪，隨訪時間6～15個月(平均10.4個月)。A組26例均無傷口感染，25例骨折愈合良好且隨訪期間功能活動良好；骨折端吸收不愈合1例，后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。A組股骨頭缺血壞死2例，股骨頭缺血壞死率7.69%，內(nèi)固定失效0例。B組無一例術(shù)口感染，骨折愈合良好20例，隨訪期間功能活動良好15例；骨折不愈合2例，股骨頭缺血壞死5例，股骨頭缺血壞死率22.72%，內(nèi)固定失效5例，6例患者后行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 討 論

股骨頸骨折，目前臨床上多主張手術(shù)治療，主要包括股骨頸骨折閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但兩者的選擇一直存在爭議。近年來，隨著C臂的應(yīng)用，內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)，股骨頸骨折愈合率有所提高。對于股骨頸骨折患者，無論年齡大小，只要股骨頭頸有其完整性，均可接受內(nèi)固定治療，必要時輔助以帶血供的骨瓣或肌瓣治療，一般均可獲得良好療效；即使出現(xiàn)一定比例的股骨頭壞死，也為晚期再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得寶貴時間。

3.1 股骨頸解剖及骨折特點(diǎn) 股骨頸、頭血液供應(yīng)主要來自三個途徑：①關(guān)節(jié)囊的小動脈來自旋股內(nèi)動脈、旋股外動脈、臀下動脈和閉孔動脈的吻合部到關(guān)節(jié)囊的附著部，分為骺外動脈、上干骺端動脈和下干骺端動脈，進(jìn)入股骨頸，供給股骨頸和大部分股骨頭的血運(yùn)。②股骨干滋養(yǎng)動脈僅能達(dá)到股骨頸的基底部，少部分與關(guān)節(jié)囊的小動脈之間有吻合支。③圓韌帶的小動脈比較細(xì)，僅供給股骨頭內(nèi)下部分的血運(yùn)，與關(guān)節(jié)囊小動脈之間有吻合支[5]。這3條途徑的血管均比較細(xì)小，且股骨頭主要依靠關(guān)節(jié)囊和圓韌帶的血液供應(yīng)。故股骨頸骨折易致骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。其原因主要有：①股骨頸骨折時容易致血管破裂或骨折端出血，造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，以致供血來源阻斷，或使股骨頭血供減少[6]。②由于股骨頸功能解剖上的特點(diǎn)，股骨頸骨折部位承受較大的剪應(yīng)力，影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性及骨折愈合。③股骨頸骨折多為老年患者，骨質(zhì)疏松，易致內(nèi)固定松動，影響骨折愈合。

3.2 空心拉力螺釘治療股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)及劣勢 空心加壓螺釘?shù)妊切闻帕泄潭ü晒穷i骨折是較常用的方法[7]。與螺釘正三角形排列相比，股骨頸下方用一枚螺釘、上方用兩枚呈倒三角形固定，可使股骨頸軸向抗壓性能更強(qiáng)，固定強(qiáng)度更高，能降低粗隆下骨折的風(fēng)險[8]?？招募訅郝葆敼潭ü晒穷i的優(yōu)點(diǎn)主要有[9-11]：①微創(chuàng)，創(chuàng)傷小,可經(jīng)皮操作；②操作簡單，難度??；③螺釘呈空心結(jié)構(gòu),可降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力；④具有動力加壓作用，提高骨折愈合率。但其也存在不足之處：①股骨頸骨折多為老年患者，尤其高齡女性患者多，多伴有骨質(zhì)疏松癥，僅僅三枚空心加壓螺釘固定，生物力學(xué)高度集中于股骨頸部,其牢靠性及穩(wěn)定性都值得懷疑，易出現(xiàn)退釘、松釘?shù)龋虎趯τ诠晒穷iGardenⅢ、Ⅳ骨折和囊內(nèi)型骨折,股骨頭頸部的血運(yùn)遭受到嚴(yán)重的破壞,骨折不愈合、延遲愈合、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高；③對于股骨頸基底型骨折，3枚空心加壓螺釘固定，螺釘在遠(yuǎn)骨折端內(nèi)缺乏有效支撐結(jié)構(gòu)，成為點(diǎn)狀固定,難以承受軸向負(fù)荷，易于失效。

3.3 空心螺釘鎖定鋼板 空心釘鎖定鋼板是近年在空心拉力螺釘基礎(chǔ)上改進(jìn)的內(nèi)固定，由解剖型鎖定板及鎖定空心螺釘組成，其結(jié)合了鎖定鋼板與空心螺釘?shù)奶攸c(diǎn)。其解剖型鎖定板體積小，空心螺釘在鋼板上三孔能立體固定骨折并鎖定。三枚不同平面的空心釘能有效防止股骨頸旋轉(zhuǎn)，且能對骨折端進(jìn)行有效加壓。解剖型鎖定板有一孔能平行鎖定股骨干，能有效防止空心釘退出和鋼板斷裂。其術(shù)中不需要預(yù)彎，體積小，適合微創(chuàng)手術(shù)，且無需顯露骨折端，無需切開關(guān)節(jié)囊，對股骨頭血運(yùn)干擾較小，能降低術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率。因此，空心釘鎖定鋼板主要優(yōu)點(diǎn)有[12]：①微創(chuàng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛程度輕，適合內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)耐受力差等手術(shù)時間短的患者；②空心釘中空結(jié)構(gòu)有利于降低髓內(nèi)壓力，緩解疼痛，降低股骨頭缺血壞死的可能性；③鎖定鋼板使得固定更加牢固，防止粉碎性骨折斷端松動，減少傳統(tǒng)空心螺釘尾對骨皮質(zhì)應(yīng)力，有效避免螺釘?shù)乃蓜印⑼顺銮懈畹仍斐蓛?nèi)固定的丟失；同時保留了空心拉力螺釘?shù)募訅鹤饔茫伙@露骨折端，不切開關(guān)節(jié)囊，提高骨折愈合率；④可早期功能鍛煉，利于患者康復(fù)[13]。

本研究采用的空心釘鎖定鋼板與空心釘治療老年股骨頸骨折，結(jié)果表明空心釘治療老年股骨頸骨折術(shù)口長度短，出血量較少，相對空心釘鎖定鋼板微創(chuàng)。空心釘鎖定鋼板治療老年股骨頸骨折術(shù)口長度均值為5.15 cm，出血量均值為51.53 mL，總體符合微創(chuàng)要求。兩者手術(shù)時間相差較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是在療效方面，采用空心釘鎖定鋼板明顯優(yōu)于空心釘。采用空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折Harris評分相對較高，內(nèi)固定失效、股骨頭缺血壞死概率更低，這可能得益于空心鎖定鋼板牢固的固定，防止粉碎性骨折斷端松動，減少傳統(tǒng)空心螺釘尾對骨皮質(zhì)應(yīng)力，有效避免螺釘?shù)乃蓜?、退出切割等造成?nèi)固定的丟失，同時保留了空心拉力螺釘?shù)募訅鹤饔?，不顯露骨折端，不切開關(guān)節(jié)囊，利于血供重建，提高骨折愈合率。但采用空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折一旦出現(xiàn)骨折端吸收，處理就會較空心釘更困難。對此，普通空心釘可通過滑移縮短股骨頸解決，而空心釘鎖定鋼板固定堅(jiān)強(qiáng)，很難解決這一問題，結(jié)果往往導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，通常需要二次手術(shù)進(jìn)行加壓、植骨等方式解決。

總而言之，采用空心釘鎖定鋼板治療老年股骨頸骨折，相對空心釘治療的固定較為牢固，患肢功能較好。由于病例數(shù)較少，隨訪時間較短，中遠(yuǎn)期療效并不明確，尚需進(jìn)行大宗病例進(jìn)行深入研究。

[1] Song K, Yao Y, Rong Z, et al.The preoperative incidence of deep vein thrombosis (DVT) and its correlation with postoperative DVT in patients undergoing elective surgery for femoral neck fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2016,136(10):1459-1464.

[2] 葉康銘,劉文舟.股骨近端空心釘鎖定板治療股骨頸骨折13例臨床療效[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,36(1):141-143, 158.

[3] 謝建軍,曾劍文,付劍平,等.股骨近端空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折[J].中國矯形外科雜志,2014,22(10): 943-945.

[4] Banaszkiewicz PA .Traumatic Arthritis of the Hip After Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty：An End-Result Study Using a New Method of Result Evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[5] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1157-1166.

[6] Ly TV, Swiontkowski MF.Treatment of femoral neck fractures in young adults[J].J Bone Joint SurgAm,2008,90(10):2254-2266.

[7] Gregersen M, Krogshede A, Brink O, et al.Prediction of Reoperation of Femoral Neck Fractures Treated with Cannulated Screws in Elderly Patients[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil,2015,6(4):322-327.

[8] Oakey JW, Stover MD, Summers HD, et al.Does screw configuration affect subtrochanteric fracture after femoral neck fixation?[J].Clin Orthop Relat Res,2006,443:302-306.

[9] Bhandari M, Devereaux PJ, Tornetta P, et al.Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients. An international survey[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(9):2122-2130.

[10]Asnis SE, Wanek-Sgaglione L.Intracapsular fractures of the femoral neck. Results of cannulated screw fixation[J].J Bone Joint Surg Am,1994,76(12):1793-1803.

[11]莫樹成,羅健偉,楊 川.閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(8):793-795.

[12]彭方成,王賢月,王 鵬,等.股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定治療成人股骨頸骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(12):1305-1306.

[13]王 軍,王艷君,王有勝.股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定治療股骨頸骨折臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(10):948-949.

Comparison of efficacy between locking plate with cannulated screw and cannulated screw for elderly femoral neck fracture.

LUOJianhong,SUFujin,HUANGGuofu,LIWeiguang

(theFirstDepartmentofOsteology，thePeople'sHospitalofBeiliu，Beiliu,Guangxi537400，China)

Objective To compare the clinical efficacy between locking plate with cannulated screw and cannulated screw for the treatment of elderly femoral neck fracture. Methods Forty-eight elderly patients with femoral neck fracture were divided into group A (n=26) and group B (n=22) .Group A and group B were treated using locking plate with cannulated screw and cannulated screw respectively. The incision length, intraperative blood loss, operative duration and Harris score at the last follow-up were recorded. Results All patients were followed up. The incision length, intraoperative blood loss, operative duration and Harris score at the last follow-up were(5.15±0.91)cm, (51.53±9.77) mL, (53.34±9.37) minutes and(82.38±6.39)points in group A respectively.The incision length, intraoperative blood loss, operative duration and Harris score at the last follow-up were (1.59±0.56)cm, (17.32±6.79) mL, (52.36±10.76)minutes and(76.06±5.86)points in group B respectively. There were significant differences in the incision length, intraoperative blood loss and Harris score at the last follow-up between the two groups(P<0.05). But there was no significant difference in operative duration between the two groups(P>0.05). Conclusions Compared to fixation using cannulated screw, locking plate with cannulated screw for the treatment of elderly femoral neck fracture is firmer, and can achieve better functional recovery of affected limb .

Locking plate with cannulated screw; Cannulated screw; Femoral neck fracture; Elderly

R 683.4

B

1673-6575(2017)04-0504-05

10.11864/j.issn.1673.2017.04.17

2017-04-11

2017-06-08)